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围手术期疼痛管理兰大一附院胡龙2014年7月04日 蓝宝石饭店 疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应 与生理 心理及社会文化等多因素相关 什么是疼痛 手术导致疼痛的机理 镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生 www americanpainsociety org uploads pdfs npc section 1 pdf 5 WarfieldCA Anesthesiology 1995 83 1090 1094 术后疼痛是患者最关心的问题 6 疼痛管理的原则 有效控制疼痛 降低药物并发症 1 麻醉医生 疼痛管理的重要合作者2 手术医生 1 微创操作 2 伤口周围浸润麻醉 3 止血带的应用 术中疼痛管理 1 作用机理 作用中枢 提高痛域2 药物选择 1 阿片类 2 曲马多 3 COX 2抑制剂 4 不推荐应用非选择NSAIDS 术前停用7 10天3 用药方法按时给药VS按需给药 术前 超前镇痛 术后疼痛管理 联合镇痛 围手术期镇痛方案 推荐使用 术前1 3天 口服奇曼丁50 100mg bid 术后 两种方案 1 奇曼丁100 200mg bid 根据术后疼痛程度不同 短效镇痛药 NSIADS NSIADS应用不超过三天 2 丁丙诺啡透皮贴剂1 2贴 7天 根据术后疼痛程度不同 短效镇痛药 NSAIDS NSIADS应用不超过三天 康复期 两种方案 避免急性疼痛转变成慢性疼痛 1 继续使用奇曼丁100 50mg bid10 14天 避免戒断症 2 丁丙诺啡透皮贴剂1贴 7天 丁丙诺啡透皮贴剂 药理学特点及临床应用 丁丙诺啡的化学结构 分子式 C29H41NO4分子量 467 6丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药 又名 布诺啡 叔丁啡 系蒂巴因衍生物 结构与吗啡类似1979年开始在临床应用丁丙诺啡透皮贴剂 2001年 JohnsonRE etal JPainSymptomManage2005 29 297 326 丁丙诺啡 吗啡 14 丁丙诺啡透皮贴剂的结构 机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失药物过量的风险很小活性成分的丢失风险很小 丁丙诺啡透皮贴剂的横断面 非按比例 丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂 丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度 确保临床持续镇痛1丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1 1 PurduePharmaL P BuprenorphineTransdermalSystem BTDS Investigator sBrochure Version9 2010Jul 2 KapilRP etal Once WeeklyTransdermalBuprenorphineApplicationResultsinSustainedandConsistentSteady StatePlasmaLevels JPainSymptomManage 2012 丁丙诺啡透皮贴剂 药物耐受 依赖 丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降 ZakiPA etal 2000 Ligand inducedchangesinsurfacemu opioidreceptornumber relationshiptoGproteinactivation JPharmacolExpTher 292 1127 34 2 RolleyE Johnson PaulJ Fudala RichardPayne Buprenorphine ConsiderationsforPainManagement JournalofPainandSymptomManagement2005Vol 29No 3March297 326 阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏 desensitization 下调 down regulation 和内吞 internalization 这是阿片类药 如吗啡 芬太尼 产生耐受和依赖的主要原因1 研究表明 芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35 和9 而同等量丁丙诺啡可使阿片受体数量升高10 P 0 05 1 正在使用高剂量 受体激动剂的人 药物滥用者 丁丙诺啡可加速戒断症状 而不会出现滥用者期望体验到的 欣快感 并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制 这也是丁丙诺啡常被作为治疗成瘾的药物的原因2 17 CYP3A4抑制剂可能会影响丁丙诺啡药效10 11甲酮康唑是CYP3A4的强抑制剂 对丁丙诺啡透皮贴剂无明显影响10 11某些蛋白酶抑制剂 联合应用丁丙诺啡舌下含服片后 增高丁丙诺啡和去甲丁丙诺啡的血浆浓度 增强中枢神经系统抑制效应11 如 阿扎那韦利托那韦降低肝脏血流的药物 会降低丁丙诺啡的肝排泄速率10 如 氟烷目前没有关于CYP3A4同工酶诱导剂与丁丙诺啡潜在相互作用的研究10 11 如 苯巴比妥卡马西平苯妥英利福平应监测此类患者 丁丙诺啡透皮贴剂 药物相互作用 18 丁丙诺啡透皮贴剂与吗啡的剂量换算 AkinsonTJ FudinJ Pandulaetal MedicationPainManagementintheElderly UniqueandUnderutilizedAnalgesicTreatmentOptions ClinTher 2013Nov 35 11 1669 89 19 丁丙诺啡 丁丙诺啡贴剂在国外的管制级别 在美国丁丙诺啡属于ScheduleIII 与吗啡 芬太尼 羟考酮等分类为ScheduleII的药物不同 在处方要求 物流 仓储 经营权许可等方面起管理更接近于普通药品 丁丙诺啡透皮贴剂至少在以下国家使用普通处方 管制严格程度 ScheduleIII 不同于阿片类药物 奥地利 阿根廷 丹麦 芬兰 墨西哥 西班牙 瑞典 英国 新西兰 丁丙诺啡透皮贴剂药理学总结 身体依赖较完全激动剂小1 2丁丙诺啡是部分激动剂可能出现戒断症状的风险较低血药浓度缓慢降低 取下敷贴12小时后浓度降低50 1 3如果出现戒断综合征 通常是较轻的 一般2天后出现 最多可能持续至2周1 2贴剂含丁丙诺啡剂量低 起效慢 通过使用贴剂获得 欣快感 的可能性很低戒毒时维持剂量约需丁丙诺啡舌下16mg 日 通过贴剂不可能获得替代效果血药浓度达稳态需48 72小时 无法快速获得 欣快感 与很多阿片类药物相比 滥用的可能有限可能类似于激动 拮抗类阿片类药物3敷贴不含贮液池 不易提取丁丙诺啡1 Norspan TransdermalPatchProductMonograph MundipharmaPteLtd December2009 KressHG EurJPain2009 13 219 230 JohnsonRE etal JPainSymptomManage2005 29 297 326 丁丙诺啡透皮贴剂 耐受性和安全性 SpykerDA etal JAmGeriatrSoc2002 50 Suppl4 S66 JohnsonRE etal JPainSymptomManage2005 29 297 326 SpykerDA etal Anaesthesiology2001 95 AbstractA 826 KarlssonM BerggrenAC ClinTher2009 31 503 513 多数长期应用的患者表现出良好的耐受1 2 未出现意外的安全问题平均用药时间 234天 范围 1 609天1在应用超过84天的慢性背痛患者中 与羟考酮 对乙酰氨基酚相比有很好的安全性3耐受性良好 且在骨关节炎引起的慢性中到重度疼痛中 与曲马多缓释片4疗效相当 BTDS5 10ug h 曲马多200 300mg 天 22 特殊人群 FilitzJ etal EurJPain2006 10 743 748 Norspan TransdermalPatchProductMonograph MundipharmaPteLtd December2009 EltahtawyA etal JClinPharmacol2001 41 1027 Abstract56 ReidenbergBE etal 19thAnnualScientificMeetingoftheAmericanPainSociety2000 Nov2 5 Atlanta Abstract776 肾功能不全患者不需调整剂量1轻到中度肝功能不全患者不需调整剂量2重度肝功能不全患者需用替代疗法2不同年龄 种族或性别不需调整剂量3 4不建议用于18岁以下患者2孕妇及哺乳期妇女禁用2用于发热的患者时需监测2 23 多国跨学科专家组对6种WHO三阶梯临床常用药物在老年患者中使用的共识申明 23 JosephPergolizzi etal PainPractice