中国农村卫生问题研究.doc

中国农村卫生问题研究：经济学的观点 （一）北京大学卫生政策与管理研究中心海闻 刘刚 王健1998年国家卫生服务调查揭示，全国两周患病率农村为137.1，慢性病患病率为103.6，37的患病农民应就诊未就诊，65的患病农民应住院未住院 （全国卫生服务总调查，1999）。因病致贫和因病返贫率在农村地区较高，农村居民的健康不能得到保障。农村卫生机构的资源利用效率低下，不少乡镇卫生院的生存状况堪虑。据世界卫生组织（WHO）2000年的世界卫生报告，中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中位居144位。有统计资料显示，乡镇卫生院提供了农村地区24.3的门诊服务，每医生每天的诊疗服务量是8人次，床位使用率只有34.5。村卫生室提供了59.2（包括个体开业）的门诊服务，每个村医生每天门诊服务量是8人次。对农村卫生市场同时存在未被满足的需求和过剩的供给能力的原因，通常的解释是需求方收入水平低下；农村合作医疗制度的解体；农户的消费模式；供给范围不断增大，总量增加快；农村卫生从业人员业务素质低下；无证行医和非法游医的冲击等。上述的原因分析尽管对我国农村卫生现状存在的问题作了一些解释，但是这些解释有显著的缺陷。这些分析都往往忽略了政府这个管制者的作用。政府行为可能对前面提到的农村卫生问题的形成有很大的解释力，因为我们认为是农村卫生市场三方的权利结构决定了参与各方的行为，进而产生出这个不合意的结果。在不合理的权利分配结构和扭曲的激励机制下，希望通过局部的调整和管理技术的改进来解决农村卫生存在的问题是没有出路的。我们先来看一看参与农村卫生服务三方的权力、利益现状。需求方：按规定，农户有享受一些基本医疗保健的权利（孕产妇保健，四苗接种等）。但除此以外的其他医疗服务就需要农户自己购买。农户可以自己选择向谁，购买多少什么样的医疗服务。和其他需求者相比较而言，（主要是指城市居民）他们的特征是收入，教育水平相对较低，享受的基本医疗服务的权利较少，在相同的地域范围内，他们更可能接受到低级别的医疗服务提供者。农村居民的义务就是对所享受的卫生服务支付一定的费用。供给方：农村卫生服务的供给方的主体是县医院、乡镇卫生院（或中心卫生院）以及村卫生室，这就是通常所说的（县、乡、村）三级保健网。农村居民的医疗需求主要在这三个层次的供给者处得到满足。除了这些体制内的“正规军”外，还有体制外的“游击队”：有证的个体开医者，无证行医者和非法游医。这些不同身份的供给者有不同的权利，需要分别考察。体制内的供给者的权利是：l 获得在一定地域开业的许可，并且可以享受防止竞争的保护。卫生主管部门一般对一定区域的卫生机构的数目有一定的规划，在规划实现以后，基本上不再允许新的机构出现。l 有从政府获得一定财政援助的权利。一般的说来，县财政都会拨出一定的财政预算，用于补贴这些卫生服务机构的人员工资、基础设施建设、设备购置等方面的支出。l 医疗服务的工作人员的个人利益得到承认。在医疗劳务价格受到限制的条件下，卫生服务机构被允许以药品和检验的收入来弥补机构收入的不足和提高人员工资待遇。l 有限的人事、事务与剩余分配权。l 在体制内的从业人员可以享受一定的医疗保险，养老保险等。体制内供给者的义务是：l 只能在一定的区域开业行医。除极少地区有组建医院联合集团的形式外，一般这些卫生服务机构很少有利用累积剩余进行跨地区扩张，一则可能是累积剩余还不够，二则可能是还没有管理多个分支机构的人才和经验。但在多数地区，跨地区开业是不允许的。l 提供一定质量标准的医疗防保服务，并且接受政府有关部门的业务监督。l 在设备购置，人员调配和剩余分配上收到一定的限制。l 医疗服务的劳务价格受到物价部门的严格控制。对于药品销售按进货价加成15定价，检查化验则按成本收费。l 退出体制的从业人员可能会丧失以前工作经历所累积的医疗，养老等福利。个体有证开医者在主管部门看来，其角色应该是卫生服务供给方的一个补充，同时也是一些体制内人员退出体制的出口。他们的权利是：l 在批准的地区开业行医。l 可以自由确定医疗服务的价格l 完全的人事、事务和剩余分配权l 退出卫生服务市场的权利。义务包括以下几个方面：l 只能在规定的地区开业行医，未经批准异地行医视为无证行医。l 提供和服一定标准的医疗服务，并接受有关部门的业务监督。l 在规模选择上受到限制。一般的个体开医者的规模局限于卫生室或小诊所的规模。这是看到的现象，其原因可能有a、在较大规模上开业可能不会被主管部门批准；b、个体开业者预见到了a，所以主动抑制自己的投资；c，缺乏足够的积累。对于异地行医和非法行医，比较难以确定其权利和义务。对不具备行医能力的非法行医者，显然应该坚决清除，但是，异地行医和一部分无证行医是区域卫生规划的结果。人为地控制个体开业者的数量和开业地点实际上降低了卫生资源的配置效率。个体开业者的服务市场主要是低端市场，低端市场的同质性强，竞争主要以价格竞争的形式出现，价格的下降显然会增加低收入者对卫生服务的可及性。对于异地行医者，其原因是主管部门核定的开业地点病源太少，无法通过正常的业务收入维持生存而私自改变行医地点。对于异地行医者实际的开业地点来说，他们的存在作用也是加剧竞争和促进价格的下降。对于核定的开业地点来说，可能会使得这些地区的医疗服务的价格上升或降低当地居民医疗服务的可及性。而这些地区往往又是贫困、交通不便、人口稀少的地区，从结果上加重了健康不公平的现象。但这种不公平不应该通过强制性限制个体行医者的开业地点来解决，让一个开业的个体医生来承担缓解这些贫困地区的卫生健康问题的责任是不公平的。政府应该对这些地区的基本医疗服务提供保障。政府（管制者）：在这里只列出政府主要的卫生权利和责任：政府的权利：l 从财政收入中拿出一部分来投入卫生事业 这很难划分清楚是政府的权力还是责任，似乎把它同时列为权力和责任会比较符合实际。1998年，政府财政支出中，5.4投向卫生领域，其中大约30投向农村卫生系统。政府的卫生投入主要以补贴供方的形式出现。从投入对象的所有制结构来看，仍然是以公有制医院为接受财政投入的主体。政府仍然对公有制医院（全民、集体）的人员，设备房屋建设等投入支付一定的资金。l 对公有制医院的人、事、财的控制权。政府对供方的投入使得政府对公有制医院具有双重身份，一是有所有者的身份，二是有管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务供给者的人、财、事都有一定的控制权。l 价格的制定和管理。卫生服务被认为是与民众福利密切相关的领域。价格的管制被当成理所当然的事情，按照医院的等级不同制定不同的服务劳务价格水平。这个水平普遍偏低，所以为照顾供方的利益而不得不允许医院可以药品，检查化验等收入来弥补医院收入的不足。l 规划布局。政府根据行政区划或者人口地理分布来确定应有的供方数量、规模与分布。规划布局的实现主要通过建国以来在农村的累积投入来实现，在改革以后，财政投入是所谓的“差额补贴”的形式，医院自身的积累也是完成这医规划布局的重要力量。为了控制超计划的供给资源出现，政府往往对卫生市场的准入进行严格的控制。在人力资源的准入上，卫生主管部门往往是允许专业学校的人员进入，但是一般不能控制专业学校毕业学生的数目，这需要教育部门的配合，所以这种控制并不十分有效。对物质资源的准入相对比较简单，除了财政卫生投入和医院的积累外，一般不允许其他资本进入卫生服务市场。尽管政府有文件在逐步提倡多渠道筹集资金 国发办200139号文件“鼓励多种经济成分卫生机构的发展允许社会，个人投资举办医院和医疗诊所”，但是供给方资源的所有权分布反应了卫生主管部门在资本准入方面的控制权力。义务：l 政府有义务投入一定的财政资源，以确保卫生事业的发展和基本医疗服务的可及性。l 监督市场运行，保证卫生服务的质量。l 促进卫生公平，防止因病致贫，因病返贫等情况的出现。l 信息发布与疾病，疫情控制3价格管制、政府补贴、准入限制在界定清楚卫生服务市场有关各方的权利义务关系以后，我们就可以来看看为什么在卫生领域会出现农民看不起病，因病致贫，因病返贫等现象和大量的乡镇卫生院出现医疗资源的闲置的情况。按照卫生经济学的一般原理，这是农户的医疗需要没有转化为现实的需求的缘故。需要不能转化为需求，其中一个最主要的直接原因是价格问题，只要当卫生服务的价格足够低，农户的医疗需要就会转化为需求，就可以大大减少因病致贫、因病返贫等现象，医疗机构的闲置资源也可以得到充分的运用。那么我们就需要知道现行的价格体系是怎么确定的，价格是合适的吗？它和我们观察到的问题之间有什么联系？既然价格下降可以促进需求方的福利状况，需求方显然希望价格的下降。那么需要讨论的就是供给方的供给价格有下降的空间吗？如果有下降的空间，是什么原因使得现有的服务价格偏高。从前面对供给方的权利义务的分析中可以看出，以乡镇卫生院为主的供给方并没有根据需求来调整价格的充分权力。乡镇卫生院的收费标准是：劳务费按物价部门核定的标准收取。药品销售价格按进货价格加成15收取，化验检查等按成本价格收取。而个体和无证行医者的的定价往往比较灵活，一般地都会比乡镇卫生院的价格略低一些。为什么在这样的定价制度下，卫生服务的价格会偏高，以至于有相当的需要不能得到满足呢？从前面的权利义务框架可以看出，有3个原因使得卫生服务价格偏高1，垄断的市场地位、2，软的预算约束、3，加成定价的权力。根据政府的卫生规划，按照行政区划或人口数量，在一定区域内配置一定的乡镇卫生院，村卫生室、有证个体医等。一旦确定好这个标准，供给方的数量和规模也就相对确定了。该区域内的卫生服务需求将主要由这几家供给方来提供。由于没有新进入者的危险 实际上无证行医者对合法供给者是有竞争压力的。合法供给者往往要求卫生监督部门打击无证行医的行为（浙江永嘉），来减轻竞争压力。同时无证行医者的预期不稳定，在卫生服务供给能力上的投入少，也就不能对合法供给者形成有效的竞争压力。，区域内的几家供给方就有了明显的垄断势力。接下来供给方要做的就是把这种垄断势力和定价制度结合起来，制定一个对自己最有利的价格水平，也就是现在多数人觉得偏高的价格水平。 在医生的个人利益得到承认的前提下，医生有动机寻求实现个人效用最大化的途径。这种动机并不因为医生的所有制身份的变化而变化。无论是要维持满意的生活水平还是对医生人力资本投入的回报，医生都要求一个较高的收入水平。现有的工资水平显然不能满足上述的要求。医生（医院）所要做的就是在定价制度的框架内，结合其所拥有的市场势力，来实现收入的最大化。在现行的加成定价制度下，医院（医生）可以通过选择边际成本来最大化其收入 一般说来，医院的目标有多重性。但是每一个医院要运转下去，都需要在财务上能够收支相抵，往往还要求有所节余，用于医院的发展或人员福利。利润最大化不会是医院的唯一目标，但是可以解释相当多的医院行为。下面我们可以用一个简单的模型来说明这种情况。ABCDPQ假定某种疾病可以有4种不同的治疗方法来治疗（A、B、C、D）。某患者对其各自的需求曲线如图所示（显然方法A代表的是最好的治疗方法）。在该地区内只有一家医院可以提供医疗服务，在信息完全的情况下，患者可以根据医院的报价（成本加成）和自己的支付意愿来选择对自己最合适的治疗方法，来使得自己的消费剩余最大。但是由于信息不对称，处于垄断地位的医院可以利用其在专业知识方面的优势和患者的脆弱地位，影响患者的就医决策，增进医院的利益 既诱导需求和“大药方”。在加成定价制度下，医院的利润最大化实际上就是医院的收入最大化，也就是患者的支付最大化。这样，患者的就不一定能达到消费者剩余最大的目标。如果考虑在该地区内出现了另一个医疗服务提供者，新进入者可以采取以下策略来盈利：和原来的垄断者一样诱导需求，但是控制成本，这样加成后的价格就比前者低，就可以吸纳大量的市场需求 这是一个极其简化的模型，实际情况要复杂的多。如要考虑政府对价格的管制，市场的容量，医患之间的个人关系，医院之间的合谋，消费者“一分钱，一分货”的消费心理的影响等。这样价格的下降显然就促进了消费者的福利。竞争的加剧会促进双方对成本的管理控制，在降低价格的同时提高医院的效率。垄断既影响了消费者福利也影响了医院的效率。 加成定价的另外一个坏处是因为我们的加成定价结构：人力劳务费按固定标准收取，药品化验等按一定比例加成，一般是15。由于劳务费用标准制定偏低，医院的100元利润可能的构成结构是25元的劳务费收入和75元的药品销售利润（即500元的药品销售收入）。而在劳务价格放开且维持药品加成比例的情况下，医院的100院利润结构就会变成40元的劳务收入和60元的药品销售利润 这里的数据本身不代表什么，只是说在劳务价格放开的情况下，在医院的利润结构种，来自劳务的部分将增大，而来自药品销售的部分将减少。（即400元的药品销售收入）。对于前一种来源结构，患者需要支付的525元，后一种情况患者需要支付440元。显然，仅仅因为限制劳务价格的水平就会实际上增加患者的医疗费用支出。这就是要素价格不能得到真实体现而扭曲了市场运行的结果而导致的社会福利损失：医院保持相同的利润水平，患者有比较大的福利损失，可能的获利方就是药品生产企业。如果再考虑连药品的加成比例都不再由政府部门规定的情况，那么医院的利润最大化就不再与收入最大化有必然的联系。在自由定价的情况下，医院的利润最大化和收入最大化没有必然的联系。也就是说，患者支付的总医疗费用存在下降的预期空间。我们看到，在上面的简单模型中医院利用其垄断势力来最大化利润的一个主要因素是医生于患者之间的信息不对称。医院利用信息不对称来最大化利润时，要求有垄断的市场地位和加成定价的权力来使得利用信息不对称有实现的途径，同时还要求这种实现是有利可图的，即利用信息不对称来获利的成本应该相对低廉。预算软约束的财政安排实际上降低了这些医院利用信息不对称谋利的成本，加剧了信息不对称的危害程度。从前面的权利义务安排中可以看出，卫生院的基础设施建设和设备的购置尽管可能收到卫生规划的制约，但所有已经实现的基础设施建设和大型的设备购置都可以从财政获得一定的补贴。这种补贴实际上降低了医院形式信息不对称权力的价格，使得医院更容易以低成本来诱导更多的需求。同样，在人力资源上也可能存在相同的问题，医院可以通过扩大自己的编制，增加更多的医生来诱导需求，编制的扩大也有意味着财政补贴的增加，医院增加编制的成本因为财政补贴而降低了。扭曲的投入要素价格使得医院在投入的数量上投的比应有的还要多，这也是预算软约束造成供给能力过剩和设备人员闲置的主要原因。同时因为预算软约束使得诱导需求变得更加容易，从而使卫生服务价格变得更高。政府投入的无偿性使得医院更愿意去游说政府来放松对卫生规划的控制（如CT，1986年有CT 170台，据中国卫生经济网络研究，1993年底全国CT已增加到1300台，北京的CT已达到120台，超过英国的CT总和）。这就有利于有游说能力的医院，他