脑瘫早期诊断和干预治疗.ppt

脑性瘫痪的早期诊断与干预治疗 概述 1 脑瘫 cp 作为一种运动性伤残 是个人 家庭和社会的沉重负担 2 应寻找减少cp发生率 减轻其严重性的解决办法 3 预防是首选的 cp的两个主要伴随情况是窒息和早产 预防窒息和早产并使之得到最优的处理以减少脑损伤 对减少脑瘫发生有重要意义 4 早期发现和早期干预可减少或减轻cp发生 一 脑瘫的早期诊断 脑瘫是出生后1个月内发育时期非进行性中枢性运动障碍 表现为 1 运动发育落后 2 肌张力和姿势异常 3 主动运动减少和 或出现异常运动 4 反射异常 可伴有智力低下 惊厥 行为异常或感知觉障碍等 除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育延迟 关于脑瘫 脑瘫的运动功能异常没有定量标准 无早期能确诊的征象 影像学或实验室试验 脑瘫诊断只是按某时期的行为和发育为依据 脑瘫有病变静止性和发展动态变化的双重特征 运动异常在婴儿期出现较晚 脑瘫早期干预更有效 儿科医生需熟悉儿童神经运动和智能发育规律 尽早认识发育异常 并有效的纠正神经系统的各种缺陷 发育诊断方法 1 发育历史2 发育育性体格检查3 发育性神经检查4 发育筛查5 实验室评价6 诊断 1 发育延迟2 脑瘫 1 发育历史 1 主诉2 家庭及遗传史 1 妊娠 2 临产 分娩 3 围产 新生儿 3 发育指标微笑 俯卧抬头 手抓握 坐 爬和站立等4 其他发育特征社会交往 生活自理和情绪5 既往史特别是惊厥和行为异常等 2 发育性体格检查 头围 异常体征 对环境反应 各感觉器官功能活动情况和行为特点 3 发育性神经检查 1 一般性观察2 一般运动 gms 质量gms有两种类型 1 扭动运动 writhingmovement 从孕9周至生后第8周 2 不安定运动 fidgetymovement 足月后6 9周开始到生后20周gms质量的改变是脑功能障碍的可靠指针 预测2岁预后有很高的敏感性 94 5 和特异性 82 100 3 发育性神经检查 3 肌张力4 运动行为型 1 原始运动型即原始反射 2 姿势运动型即姿势反射5 感觉 触摸 疼痛6 颅神经7 小脑功能6 张力障碍7 运动征象上神经元下神经元 4 发育筛查 nbnaamiel tison检查方法cdcc等等 5 实验室评价 有选择性地检查 血 尿常规 血清铅 torch筛查 甲状腺功能 pku 尿液有机酸分析 尿液氨基酸筛查 惊厥者查eeg 必要时查ct mri pet等 6 诊断 1 发育延迟 当发现有怀疑指标 但不能确诊为脑瘫者 最好告知父母孩子有发育延迟 使家长在思想上加以重视 这个初步诊断为进一步处理打下基础 1 告知家长要定期来门诊 以便监察变化 建议进一步的诊断和实验室检查 2 指导家长如何照看发育落后的孩子 3 开始干预 指导家长如何促进婴儿神经系统正常发育 纠正和克服发育落后的征象 诊断 2 脑瘫 必须强调脑瘫确诊应在1岁以后 早期可以做出可能是脑瘫的诊断的依据 1 有窒息和早产等高危因素 2 3 4个月内有gms肯定异常 3 肌张力不正常 4 原始反射延迟消失 姿势运动出现延迟或不完全 即使在明显脑瘫征象出现以前 当孩子成长才能做出脑瘫特殊类型 受累的程度和范围的诊断 二 脑瘫早期干预治疗 早期干预计划早期治疗的指导思想简单介绍常用的脑瘫治疗方法康复理论的新进展 1 早期干预计划 1 早期干预非常必要 1 脑瘫征象一般出现较晚 早期需要进行系统观察和评估 才能逐渐明确诊断 2 儿童的运动发育和认知 语言 行为和情绪发育是相辅相成和有着密切的联系 早期干预应是全面的良好育儿刺激以促进婴儿全面发育 3 婴儿期是大脑生长发育最快的时期 可塑性最强 干预治疗愈早效果愈好 使脑损伤得到康复或至少减轻伤残 早期干预计划 2 因此早期干预计划已经从个别的系统的治疗形式转移到早期干预的广泛计划 结合早期教育进行运动 认知 情绪 社会交往和生活自理能力等全面指导 早期干预计划在美国和整个西方世界内增长着 有些是以家庭为基础 另一些是治疗师和教育专家组成的中心为基础 1997年 美国已提供全部50个州3岁以前早期干预计划 早期干预计划提供最早形式的早期教育 并给家长主动参与的大量机会 将治疗计划结合进总的早期教育中 大大促进儿童的早期学习和社会成熟 2 早期的治疗的指导思想 1 儿童体格和心理发育是相关的 当发育在任何方面 运动 认知 社会和情绪 受到限制 延迟或扭曲 发育的其他方面也受不利的影响 0 3年迅速发育的运动技能是学习和社会化的载体 运动技能促进能力发展和独立性人格的形成 脑瘫患儿运动限制他们学习机会 阻碍参与或改变环境 挫伤其主动进取心 4岁时完全确立无能和缺乏自信心的感觉 脑瘫的康复应是在运动 认知 社会和情绪方面全面得到关注 应注重主动运动的训练 被动运动为辅 早期治疗的指导思想 2 尽早诊断和治疗脑瘫是当前发展的方向 当患儿尚没有足够的标准被诊断脑瘫以前 就能得到适当的治疗安排 优先放在发育缺陷的早期综合干预性治疗 要远离矫形外科处理 强调认知的需要 不单纯是运动的训练 强调提供家庭支持 由家长确定孩子的治疗目标 治疗师提供指导 要为儿童未来着想 治疗是帮助改善患儿运动和生活质量的一种手段 干预必须适应家庭日常生活 不是消耗家庭 使更多cp患儿 包括经济条件差的家庭 有机会得到康复 3 常用的脑瘫治疗方法 1 神经发育治疗 neurodevelopmenttreatment ndt 2 vojta方法3 摸式 patterning 4 刺激法5 感觉统合治疗6 加强肌力训练 strengthening 7 按摩体操8 电刺激9 伸展 stretching 10 引导式教育11 辅助技术 1 神经发育治疗 neurodevelopmenttreatment ndt 早在1940年 美国bobath夫妇开始应用ndt 根据神经学等级和成熟的理论 考虑运动质量非常重要 bobath应用处理技术抑制异常肌张力和原始反射并促进正常运动发展 bobath在治疗中不断使他们的理论和技术现代化 ndt强调功能目标 注重运动质量 以减少对关节的异常压力和预防继发的损伤和畸形 形式包括应用球 垫枕 椅 马背和游泳 治疗师结合ndt原则和其他方法如增强肌力和适应性装置的使治疗技术不断改进 bobath强调父母参与和照顾儿童情绪的重要性 2 vojta方法 德国drvojta根据神经成熟等级理论发展另一种早期干预治疗方法 vojta企图激活姿势和平衡反应以指导正常发育 治疗师发展一种治疗计划由父母执行 治疗师定期监测计划执行 vojta方法在欧洲和亚洲流行 vojta企图激活姿势和平衡反应以指导正常发育 治疗师设计一种治疗计划由父母执行 治疗师定期监测计划执行 治疗是不舒服的 儿童常要哭 日本一个研究发现儿童在3个月龄开始治疗 开始走更早 有更稳定的步态 vojta支持者提示非常早的干预可避免异常形式的爬行 从而促进正常的行走姿势 3 模式 patterning 这是一种最有争议的治疗方式 由神经生理学家templefay提出 他相信个人的发展跟随进化过程 一个孩子脑的发展像物种进化 从鱼 两栖动物 哺乳动物 最终到人 如果有脑损伤 发育停止在某个成熟水平上 没有干预刺激 脑进一步成熟是不可能的 doman根据此原则设立一种治疗方法称模式 制订模式促进受伤区域脑的正常发育 对于不能行走的儿童花整天时间俯卧位在地上 做被动爬的模式并鼓励孩子自己爬 对这种方式持异议的理由是治疗安排干扰孩子适当的社会交往能力和全面发展的机会 使孩子产生许多心理社会问题 近代神经科学的知识不支持使病人成为被动参与者 学习需要主动参与 4 刺激法 rood利用感觉和运动系统相关的观点 用她的治疗技术促进运动 她认为重要的是预防异常运动型的发展 她利用感觉输入激活和放松肌肉以促进正常运动 如热和冷 敲击或刷肌肉上皮肤以激活肌肉 发展运动和功能 刷的刺激继续被一些治疗师应用 作为一种放松和刺激的方法 5 感觉统合治疗 jeanayres根据促进信息的组织和处理过程发展感觉统合治疗 支持者相信信息从本体感受器 触觉和前庭系统进入身体时是无组织的也未获得很好处理 认为这种认知过程的缺乏是知觉有问题 这些处理过程的问题引起运动计划和运动控制的困难 治疗集中在运动和环境意识 利用游泳 滑行艇和其他运动装置帮助儿童处理感觉输入 应用感觉信息 以做出运动计划和获得姿势的控制 传统上 职业治疗师更多应用感觉统合治疗 6 加强肌力训练 strengthening colby crothers和phelps提倡肌力训练 这种训练显示能发展神经肌肉本体感受器的作用以激活肌肉和获得力量控制 有研究比较双瘫 偏瘫和年龄相同的儿童腿的力量 证明cp儿童肌力弱 远端的肌力最弱 有偏瘫的儿童 甚至非受累侧肌力比正常儿童的弱 研究证明cp儿童加强训练 规定运动量是可增加肌力 而且改善大运动技能和走的速度 使儿童减少残疾 非常小的儿童做重力训练可能不合适 但可将加强训练活动如游戏和重复功能运动结合进儿童的治疗计划 7 按摩体操 此法是婴儿脑损伤 脑瘫全面适宜信息刺激 循序渐进功能训练综合疗法的一部分 就运动而言 千方百计引出正确的主动运动是运动康复的核心 按摩体操以祖国医学推拿按摩为基础 以穴位 经络为重点 吸收以上疗法的精华 是通过实践证实有效 易学的方法 适宜量是保障疗效的重要基础 按摩体操一般每日4 6次 每次10 30分钟 按摩体操时的体位 重点部位 手法 要综合考虑运动发育的阶段 姿势及运动异常情况 体检发现的异常肌肉关节情况 经络穴位 有无视听等其他障碍等因素 8 电刺激 电刺激引起肌肉收缩 可作为加强肌肉力量的方法 研究证明有一定效果 9 伸展 stretching 长坐是伸展绳腘肌健一系列的模式是伸展的另一个方法 如踝足矫形器 每天用6小时 可防止根腱挛缩 维持步态平衡 10 引导式教育 1 匈牙利andraspeto发展了引导式教育 引导式教育不是一种特殊的治疗方法 而是综合知识 运动 自理能力和社会能力的训练 引导者是一个专业的儿童计划的负责人 包括教育 护理和康复 引导式教育的目标是独立功能的培养 10 引导式教育 2 儿童按歌声和节律 以小组形式接受训练 坐椅装置便于功能活动 引导者选择对儿童有意义的任务和目标提供儿童最少的帮助 儿童有严重认知缺陷 不能控制的惊厥 视觉 听觉损伤和有固定畸形者不能参与 这种训练主要适合2岁以上儿童 一个澳大利亚的研究所将儿童随机分为引导式和标准治疗 在两组间几乎没有区别 11 辅助技术 1 婴幼儿应用辅助技术的机会愈来愈增加 已经使用计算机 动力移动器 肌电假肢和扩大交流装置等 研究证明 3个月婴儿已能有目的和计算机相互作用 18个月幼儿已能安全驾驶移动装置 2岁已会和言语综合器交流 11 辅助技术 2 辅助技术早期引入是对生理和心理发展关系的儿童心理学不断发展引起的 任何领域的发育延迟 其他领域也遭受不利的影响 运动技巧允许儿童参与学习活动 社会交流和发展独立性的感觉 通过互动作用 婴幼儿学习关于环境和因果关系的概念 脑瘫小儿不能移动 不能与人和环境相互作用 他们倾向于被动 不能取得主动发起和参与的经验 因此 辅助技术的应用 可能减少继发的社会 情绪和认知能力的损伤 实际上 脑瘫治疗是应用某种方法为主 吸取其他方法的长处 融于自己的治疗方法中 因此 是综合的 4 康复理论的新进展 1 运动发育机制的第一个理论是等级和成熟的理论 治疗方法如bobathvojta和模式都被包括在这个理论框架之下 认为运动是刺激 反应机制的结果 感觉刺激导致运动反应 当神经系统成熟 运动控制水平从脊髓 脑干 皮层下发展到皮层 运动的复杂性和完整性决定于神经系统成熟过