急腹症诊断及急诊医疗风险的防范.ppt

急腹症诊断及急诊医疗风险的防范外三科 急腹症定义 急腹症是指以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称 急腹症的特点 发病率高病情危重诊断困难误诊误治 后果严重 发病率高 在城市或乡村 无论男女老少 随时都能看到急腹症 根据急诊科病人的统计分类 急腹症约占1 3左右 急腹症起病急骤 变化迅速 对机体的生理扰乱很大 多伴有休克 失水 电解质和酸碱平衡失调 有的还伴有高热 毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱 时刻威胁病人的生命 病情危重 每一种急腹症都有它一定的病理变化 症状 体征和化验等方面的表现 有些表现比较典型 这些都是临床诊断的依据 然而在急腹症的早期 某些症状或体征尚未完全显露 而且某些急腹症的症状有相似之处 因此诊断比较困难 例如溃疡病早期 难于与心肌梗塞鉴别 急性阑尾炎 有时难以与和急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别 幼儿急性肠套叠难以和腹泻 中毒性痢疾相鉴别等 诊断困难 诊断困难 即使急腹症的诊断已初步明确 如急性肠梗阻 胆道感染 胰腺炎等 但由于病情发展很快 病理变化迅速 可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻 从一般胆道感染发展为中毒性休克 从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎 造成病人更大的危害 此时即使采取急症手术 有时也难于挽救病人的生命 诊断困难 有许多急腹症 除出现腹痛这个症状 没有其它症状 当时体征也不明显 如急性小肠扭转早期 急性肠系膜动脉栓塞 但此时可能已出现肠坏死 如耽误手术治疗 则造成极为严重的后果 诊断困难 有些急腹症的症状 牵涉到临床各科 以及全身各个系统 各个器官 因此进行诊断时 还应该有比较广泛的医学知识和临床经验 才能及时而又准确得出诊断 例如卟啉病 铅中毒 带状疱疹 紫癜病等均能引起腹痛 要仔细进行鉴别 如以上提到的小儿肠套叠 误诊为痢疾 可导致肠坏死 中毒性休克而危及生命 已诊断为单纯性肠梗阻 肠粘连 但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻 没有及时采取手术措施 同样也危及病人生命 腹部闭合性损伤 误诊为腹壁软组织挫伤 也会造成严重后果 误诊误治 后果严重 急腹症与内科腹痛鉴别 内科腹痛的特点 发病缓慢 腹痛缓起 可以持续数天 数周甚至数月 腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈 内科疾病的腹痛 往往先有全身症状 如发热 乏力 贫血 食欲不振等 以后才伴有腹痛症状 而且腹痛症状并不是最突出的症状 即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显 内科腹痛的特点 内科腹痛 没有明显或典型的体征 病人虽有腹痛症状 但体检时 腹部虽有压痛 但压痛不十分明显 有时压痛部位不固定 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显 往往身体其它的体征比腹部体征更为突出 内科腹痛的特点 内科疾病出现的腹痛 其病理生理和病理解剖涉及面很广 牵涉到呼吸 循环 消化 血液 代谢 内分泌 神经等各系统和各器官 腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现 因此 诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难 内科腹痛的特点 急腹症的病理类型 炎症性急腹症穿孔性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症脏器扭转性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症 炎症性急腹症 起病慢 腹痛由轻转重 呈持续性 病变部位有固定压痛 腹膜刺激征局限于病变局部 可随病变加重而扩展范围 体温升高 脉搏加快 白细胞增加 核左移 穿孔性急腹症 腹痛常突然发生或突然加重 呈持续性剧痛 常伴有休克 腹膜刺激征明显 肠鸣音减弱或消失 并可有气腹和腹腔渗出液 梗阻性或绞窄性急腹症 起病急骤 腹痛剧烈 呈绞痛性 腹痛中间有间歇期隐痛 常呈渐进性阵发性加剧 机械性肠梗阻有气过水声 金属音 脏器扭转性急腹症 起病急 腹痛剧烈 常伴有轻度休克 腹痛呈持续性阵发性加剧 可扪及有明显疼痛的包块 早期无明显腹膜刺激征 随着脏器坏死的发生而出现 严重者可出现中毒症状和中毒性休克 出血性急腹症 如实质性脏器自发性或病理性破裂出血 腹痛较炎症性轻 常呈持续性隐痛 腹膜刺激性较轻 有面色苍白 冷汗 手足冰凉 脉搏细速等出血性休克征象 腹腔内有移动性浊音 腹腔穿刺抽出不凝固血液 进行性血红蛋白和红细胞计数减少 损伤性急腹症 包括空腔脏器和实质性脏器损伤 由于损伤脏器不同和损伤程度不同 其表现特点各异 当空腔脏器损伤 如胃 肠破裂 其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎 实质性脏器破裂 如肝脾破裂 可造成腹腔内出血 出现失血性休克 急腹症的诊断步骤 病史采集体格检查辅助检查 病史采集 年龄与性别婴幼儿以消化道畸形 肠套叠 绞窄疝为多见 儿童期以蛔虫病 嵌顿疝常见 轻壮年以急性阑尾炎 胃 十二指肠溃疡穿孔 胆道蛔虫病好发 老年人多见肿瘤梗阻 穿孔 乙状结肠扭转 妇女要考虑宫外孕 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 黄体滤泡破裂等 病史采集 过去有手术史 溃疡史 黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法 对本次急腹症的诊断有重要意义 腹痛症状要详细询问腹痛发生的诱因 腹痛发生的缓急 腹痛的部位 腹痛的性质 腹痛的程度 腹痛的放射等 病史采集 病史采集 消化道症状有无恶心 呕吐 排便情况等 其它伴随症状例如有无畏寒发热 黄疸 尿频尿急 血尿 妇女还要询问月经规律改变 阴道流血 老人还要了解有无动脉硬化 心绞痛等细节 病史采集 体格检查 全身检查腹部检查 全身检查 注意病人姿势 表情 腹膜炎病人采取保护性体位 常呈屈膝弯腰 或静卧不动 胆道蛔虫 胆石症 肠扭转病人在发作时 表现辗转不安 腹腔内出血病人面色苍白 胆道疾病可有皮肤 巩膜黄染 此外 还要检查体温 脉搏 呼吸血压等生命体征 注意有无休克 脱水 腹部检查 检查范围包括上至两乳 下至两侧腹股沟 检查过程分为望诊 触诊 叩诊 听诊四个步骤 有无切口疤痕 腹部轮廓是否对称 有无隆起 肠型及蠕动波 腹股沟区有无包块 舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔 急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失 全腹膨隆多表示有腹水 低位肠梗阻或肠麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起 可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄 局限性脓肿 或卵巢囊肿蒂扭转 有肠型 蠕动波为机械性肠梗阻 望诊 触诊 检查时病人取仰卧屈膝位 使腹壁松弛 从无痛区开始 后检查病变部位 触诊应着重检查压痛 肌紧张 和反跳痛 三者出现为腹膜刺激症 触诊 早期先有压痛 以病变部位为重 肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致 且不受意志的支配 是重要客观体征 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的 明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现 如较重的感染 坏疽性阑尾炎 肠穿孔 高度肌紧张时腹壁呈 板状硬 多在胃 十二指肠 胆囊穿孔时 腹膜受到胃酸 胰液 胆汁的强烈刺激所致 触诊 值得注意的是 老年 幼儿 经产妇 肥胖和休克等病人 腹膜刺激症常较实际为轻 当腹膜受炎症刺激时间较长时 由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失 用过镇痛药的病人 腹部体征也常被掩盖 叩诊 叩诊呈鼓音 可见于肠梗阻 尤其是麻痹性肠梗阻更为明显 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物 消化道穿孔 内出血 肝浊音界缩小或消失 常为消化道穿孔引起的气腹 听诊 肠鸣音亢进为急性肠炎 机械性肠梗阻的表现 如有气过水声 金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失 则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻 幽门梗阻 急性胃扩张 低位肠梗阻时可有震水声 直肠指诊 急腹症病人 应常规作直肠指诊 疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊 注意直肠温度 指套发现有血迹或黏液 可能是肠套叠 直肠癌或肠道炎症 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛 盆腔积脓或积血 在直肠膀胱凹陷有饱满感 波动感或触痛 直肠癌引起肠梗阻时 指诊有时可触及肿物 女性病人子宫颈有触痛者 说明有盆腔炎或宫外孕 实验室检查X线检查B型超声波检查腹腔穿刺 辅助检查 一般要做血 尿 大便常规检查 血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断 作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断 尿中发现大量红细胞时多为泌尿系结石或出血 尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸 大便检查潜血 脓血 黏液便时可帮助肠炎 肠套叠的诊断 实验室检查 X线检查 胸腹部透视观察有无胸部疾病 膈下游离气体表示有消化道穿孔 膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变 小肠有无积气和液平面 表示有肠梗阻现象 腹部X线片尚可观察脏器阴影 孤立肠袢 以显示梗阻的部位 性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象 以及胆囊 胆道 泌尿系结石阴影等 疑有乙状结肠扭转及肠套叠者还可行钡灌肠检查 B超检查 为无损伤性检查 简便易行且效果较好 可以检查深部结构有无液体 囊肿及结石 在急腹症中对胆结石 急性胆囊炎 急性胰腺炎的诊断很有帮助 对判断肝 脾大小形态改变 胸腹腔有无积液 对较难判断的腹部包块可提供其性质如实质性 囊性空腔性或混合性等 以及确定肿块大小 距体表的深浅度和肿块和脏器的关系等 腹腔穿刺 腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺 对诊断腹膜炎 腹腔内出血 急性胰腺炎及腹部外伤有意义 如穿刺液为血液 表示腹腔内出血 绞窄性肠梗阻或肿瘤 急性胰腺炎则常为淡红色血性液体 同时可作穿刺液淀粉酶测定 如为混浊液体或脓液 则为化脓性腹膜炎 如为胃肠道内容物或胆液 则为胃肠道或胆道穿孔 肠管胀气或无明显移动性浊音时 腹腔穿刺应慎用 部分急腹症病例分享 病例一2013年1月8日患者王某 男 54岁 主诉 上腹部疼痛1天 现病史 患者自诉约1天前进食后出现剑突下及右上腹疼痛不适 呈持续性 伴有恶心欲吐 伴有腹泻一次 无伴发热畏寒 小便可 4小时前在湘雅附二急诊内科诊断为 胃肠炎 因急诊无床 未予处理 遂转诊我院急诊 既往史 体健 否认胃病史 无药食物过敏史 体查 急性痛苦面容 腹平 剑突下及右上腹压痛 肌稍紧 无反跳痛 Murphy 麦氏征 双肾区无叩击痛 肠鸣音约1 2次 分 移动性浊音 检查 血常规 WBC17 63 109 L N92 余 尿常规 尿胆原 umol L酮体 mmol L余 B AMY 50u L 上腹部彩超 胆囊增大 胆囊壁稍毛躁 腹平片 膈下月形游离气体 提示胃肠道穿孔 诊断 腹痛查因胃肠道穿孔急性腹膜炎胆囊炎R 收住外一科 病例二2013年1月29日患者陈某 男 35岁 主诉 转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时 现病史 患者自诉约8小时前进食后出现上腹部疼痛 持续性 伴有恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 无伴腹胀腹泻 后疼痛部位转移至右下腹 遂来就诊 既往史 既往体健 否认药食物过敏史 体查 腹平 剑突下压痛 无反跳痛 右下腹压痛 反跳痛 肌稍紧 Murphy 麦氏征 双肾区无叩击痛 肠鸣音低 移动性浊音 检查 血常规 WBC18 1 109 L N88 余 尿常规 正常 阑尾彩超 肠腔胀气 未见明显阑尾肿大 腹平片 膈下游离气体 诊断 腹痛查因胃肠道穿孔急性腹膜炎R 患者要求回当地医院处理 签字离院 病例三2013年3月12日患者黄某 女 67岁 主诉 上腹部持续性疼痛1 5小时 现病史 患者及陪人诉约1 5小时前无明显诱因出现上腹部绞痛 持续性 疼痛部位向肩背部放射 伴有心慌 呼吸急促 冷汗淋漓 无伴恶心呕吐 无伴发热畏寒 无伴腹胀腹泻 小便正常 既往史 既往有高血压 冠心病等病史 无药食物过敏史 体查 P92次 分R28次 分BP150 97mmHg神清 精神差 急性痛苦面容 冷汗淋漓 双肺呼吸音清 呼吸急促 心率约92次 分 心律不齐 腹稍膨隆 剑突下压痛 无反跳痛 Murphy 麦氏征 双肾区轻叩击痛 检查 ECG ST T下移 心肌酶学 正常 诊断 冠心病不稳定型心绞痛R 1 下病重 2 硝酸甘油片0 5mg舌下含服st 3 转急诊内科治疗 病例四2013年3月29日患者伍某 女 12岁 主诉 上腹部疼痛5天 现病史 患者及陪人诉 患儿7天前车祸后 后背部被撞击 倒地时头部及胸腹部着地 感头部及下肢疼痛 无昏迷史 在当地医院治疗2天后头痛好转 具体用药不详 5天前出现上腹部绞痛 阵发性 进食后呕吐明显 在当地医院行CT等检查未见明显异常 遂来我院就诊 既往史 有外伤史 否认药食物过敏史 体查 急性痛苦面容 查体稍抵抗 腹平软 剑突下压痛明显 无反跳痛 Murphy 麦氏征 双肾区无叩击痛 肠鸣音4次 分 移动性浊音 脊柱外形正常 无叩击痛 检查 全腹部CT 未见明显异常 电子胃镜 未见明显异常 血常规 WBC7 7 109 L N77 9 余 尿常规 正常 血淀粉酶 205U L诊断 腹痛查因外伤性胰腺炎 其他外伤性损伤待删R 收住外一科 病例五2013年4月6日患者廖某 女 40岁 主诉 右上腹疼痛伴恶心呕吐 发热2天 现病史 患者自诉约2天前开始无明显出现右上腹疼痛 持续性 疼痛部位向腰背部放射 伴有发热 无畏寒 伴有恶心呕吐 无伴腹胀腹泻 大便2日未解 肛门有排气 小便少 色黄 既往史 有胆囊结石病史 有胆囊切除手术史 否认药食物过敏史 体查 T37 8 P123次 分R21次 分BP90 60mmHg急性痛苦面容 全身皮肤无黄染 巩膜稍黄染 右上腹部可见陈旧性手术疤痕 右上腹压痛 反跳痛 肌紧张 双肾区无叩击痛 肠鸣音3 4次 分 移动性浊音 检查 血常规 20 2 109 L N18 05 109 LN 90 3 HGB109g L尿常规 GLU mmol LBIL umol LPRO g L余 U AMY B AMY 上腹部CT 肝内外胆管大量结石并胆管积气 诊断 腹痛查因1 重症胆管炎 AOSC 2 肝内位结石并梗阻性黄疸胆囊切除术后R 1 病重 2 收住外一科手术处理 病例六2013年5月8日患者邹某 男 43岁 主诉 右侧腰腹部绞痛伴有恶心呕吐10小时 现病史 患者自诉约10小时前无明显诱因出现右侧腰腹部绞痛 持续性 伴有恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 无伴发热畏寒 无伴腹胀腹泻 小便正常 既往史 体健 否认药食物过敏史 体查 腹平软 右上腹压痛 无反跳痛 肝区叩痛 Murphy 麦氏征 右肾区叩击痛明显 肠鸣音正常 移动性浊音 检查 血常规 大致正常 尿常规 尿胆原 umol L酮体 umol L尿胆原 umol L潜血 WBC0 2 HP 泌尿系彩超 双肾输尿管膀胱未见异常声像 肝功能 总胆红素 37 7umol L结合胆红素2 5umol L非结合胆红素35 2umol L余 血尿淀粉酶正常 上腹部CT 肝区低密度肿块 考虑肝癌可能性大 诊断 肝脏肿物性质待查肝癌待删黄疸查因肝细胞性黄疸 R 收住肝病科 病例七2013年6月11日患者李某 女 27岁 主诉 下腹疼痛1天 加重4小时 现病史 患者及陪人诉患者约1天前无明显诱因出现下腹部隐痛不适 当时未予重视 未行特殊处理 5小时前突发晕厥 伴有头晕乏力 伴有心慌气促 冷汗淋漓 休息后自服糖水稍好转 4小时前出现全腹部疼痛 改变体位时疼痛部位有改变 无伴恶心呕吐 无伴发热畏寒 无伴腹胀腹泻 无伴便意频 遂呼120急诊送入院 既往史 既往体检 有 人流 手术史 月经不规律 自诉末次月经为4月25日 量少 体查 T36 7 P82次 分BP106 66mmHg神清 精神一般 自动体位 查体尚合作 双瞳孔等大等圆 光敏 腹稍膨隆 全腹压痛 以下腹部为甚 反跳痛不典型 肌稍紧张 右肾区叩击痛 移动性浊音 肠鸣音未闻及 检查 快速血糖7 8mmol L血常规 WBC19 21 109 L N 90 7 N17 44 109 LHGB77g LHCT23 3 RBC3 78 1012 L血型O型Rh 尿常规 基本正常 妇科彩超 子宫前 后方 右侧混合性包块 腹盆腔积液 性质待定 考虑宫外孕破裂 黄体囊肿破裂 尿 HCG弱阳性诊断 腹痛查因宫外孕破裂急性腹膜炎中度贫血R 1 病重 2 快速补液 同时邀请妇科急会诊 3 收住妇产科