(儿)肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案(修改).doc

肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案 肺炎喘嗽是儿科最常见的病种，占我科住院第一位，较轻者大都在门诊治疗，住院多是反复发作、久治不愈者。今年依据国家药管理局的诊疗方案做了进一步优化，主要针对：痰热闭肺证，进行辩证分析、病因学检查，结果支原体感染率较高。一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.4-94）肺炎喘嗽的诊断依据。1.1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。1.2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或有高热持续不退。1.3禀赋不足患儿，常病情迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，呛奶，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。1.4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，或管状呼吸音。1.5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。1.6X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片状阴影。2. 西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会2006年10月）2.1有外感病史或传染病史。2.2起病较急，轻者发热咳喘，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿，素体气阳不足的小婴儿上述症状可不典型。2.3肺部听诊可闻及中细湿罗音。2.4实验室检查：（1） 胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑点状影，或见不均匀大片状阴影。（2） 周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。（3） 病原学检查：细菌培养等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。 （二）鉴别诊断 （三）辩证要点1.风寒闭肺证：恶寒发热，无汗，呛嗽气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌苔白薄或白腻。脉浮紧，指纹浮红。 2.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。3. 痰热闭肺证：发热恶风，咳嗽气急，痰多粘稠，舌苔薄白或黄，脉浮数，指纹紫浮。4.毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。5.正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证）在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部罗音经久不消者。（1） 阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。（2） 肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。二、治疗方案（1） 辩证选择口服中药汤剂或中成药1. 中药汤剂 （1）风寒闭肺证 治法：华盖散 若恶寒身痛加桂枝白芷、温散表邪。 痰多苦白腻加半夏、莱菔子止咳化痰。 推荐方药：炙麻黄6、杏仁10、陈皮6、茯苓10、紫苏子10、桑白皮10、甘草3（2）风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭推荐方药：银翘散合麻杏甘石汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。（3）痰热闭肺证治法：宣肺化痰，清热平喘推荐方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，银华6、连翘6、百部6、炙麻黄6、杏仁6、黄芩6、白僵蚕6、地龙6、甘草6、生石膏15、莱菔子8、桔梗5、瓜蒌皮6，水煎服，每日一剂。加减：高热面赤加、虎杖清泻肺热；痰多气逆加鲜竹沥；呼吸气急加射干、僵蚕解痉平喘；腹胀便秘加生大黄、全瓜蒌清热通腑；口干鼻燥加芦根、玄参、麦冬生津润肺；口唇发绀加丹参、桃仁、赤芍活血通脉。经验总结：小儿肺炎痰量多、痰质稀多用酚妥拉明以改善肺部循环，防心衰，促进痰液吸收；伴发热、咳嗽，痰黏难咳，肺部体征不明显查支原体抗体阳性，用阿奇、红霉素疗程治疗。（4）毒热闭肺证治法：清热解毒，泄肺开闭推荐方药:黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、甘草、知母。 （5）正虚邪恋证（肺脾气虚证）治法：健脾益气，宣肺化痰推荐方药：人参五味子汤加减：人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、炙甘草。 （6）正虚邪恋证（阴虚肺热证）治法：清热宣肺，养阴益胃推荐方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、生甘草、桑白皮、款冬花。2. 中药煮散剂（根据病情需要选择）针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，根据不同证型随证加减。3. 中成药辩证选择小儿肺热咳喘口服液、双黄连口服液每次服3-10ml，一日2-3次用于风热闭肺证等。（2） 中药注射液喜炎平注射液、等，根据说明书按儿童年龄及体重用量。（3） 外治法1. 药物敷胸疗法，天花粉、黄柏、乳香、没药、大黄、生天南星、白芷各等份，共研细末，用食醋调成膏状，置于纱布上，贴在胸部两侧 一日1-2次。适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）各证型。2. 药物穴位敷帖疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。3. 雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。4. 药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。5. 中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配伍相应的液体（辩证汤剂）6. 拔罐疗法，取穴肩胛骨双侧下部，拔火罐，每日5-10分钟，一日一次，五日为一疗程。用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。7. 天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。（4） 护理1. 室内通风，保持安静，尽力避免患儿急躁、哭啼；2. 保持呼吸道通畅，必要时吸痰；3. 必要时吸氧，一般采用40%50%氧气湿化后经鼻导管或面罩给氧；4. 给予容易消化且富有营养的食物；5. 密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；6. 控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。三、疗效评价（一）评价指标1. 主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症改善情况2. 体征：肺部罗音改善情况3. 理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。（2） 疗效判断临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临床症状明显好转；肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。4、 治法改进 治疗以开肺化痰、止咳平喘为主法。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳嗽自平。若痰多壅盛者，须降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血淤者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可用通下药以通腑泄热。出现变证者，或温补