(2)对13起中毒窒息事故的分析点评.doc

对炼化企业13起中毒窒息事故的分析据统计，2000年至2008年，中国石油炼油化工企业共发生13起中毒窒息事故，造成19人死亡。分别是：12000年7月4日辽阳石化分公司鞍山炼油厂污油池中毒事故（死亡1人）； 22000年12月22日吉林石化分公司丙烯腈厂丙烯腈装置中毒事故（死亡1人）； 32001年6月27日吉林石化分公司联苯厂苯酚丙酮装置中毒事故（死亡1人）； 42001年9月5日乌鲁木齐石化分公司二化肥尿素装置中毒事故（死亡2人）； 52002年8月27日兰州石化分公司炼油厂硫磺回收装置硫化氢中毒事故（死亡5人）； 62002年9月2日锦州石化分公司成品库房中毒事故（死亡1人）； 72002年11月27日大庆石化分公司炼油厂丙烯腈装置中毒事故（死亡1人）； 82005年2月16日,克拉玛依石化公司液化气车间发生中毒窒息事故（死亡1人）； 92005年9月19日，吉林石化公司炼油厂联合芳烃车间发生一起中毒窒息事故（死亡1人）； 102007年5月11日乌鲁木齐石化公司炼油厂柴油加氢精制装置中毒事故（中毒5人）； 112007年10月7日辽河石化分公司油罐施工中毒事故（死亡2人）； 122008年1月19日吉林石化分公司化肥厂水汽车间中毒事故（死亡2人）； 132008年11月6日东北炼化在抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置中毒事故（死亡1人）。一、对中毒窒息事故的总体统计分析1从事故发生装置统计分析。分析这13起事故，发生在剧毒装置的有5起，占总数的38.5%，死亡9人，占事故总起数的47.4%，其中仅在丙烯腈装置就发生了3起氢氰酸中毒死亡事故。发生在辅助系统的有5起，占总数的38.5%，死亡7人，占总数的36.8%。由此看来，中毒窒息事故主要集中在剧毒装置（尤其是丙烯腈装置），以及偏远辅助系统。（“作业和操作要受控”的内涵：遵守规章制度；按照规程操作；防护用品和监护要齐全；落实本质安全；遵守劳动纪律。日本的“復唱復命”制度）2从事故发生阶段统计分析。分析这13起事故，发生在装置检修及开停工过程的有9起，占事故总起数的69.25%，死亡13人，占总数的68.4%。由此看来，装置检修、开停工及故障处理过程易发生人员中毒窒息事故。从防范上讲，抓好装置检修和开工过程中受控管理是遏制中毒窒息事故的关键。3从事故的直接原因统计分析。分析这13起事故，有11起事故是“三违”导致。其中因违反操作规程、安全管理制度和危险作业程序而导致的有8起，占事故总起数的61.5%，造成13人死亡，占总数的68.4%。违反劳动纪律导致的有2起，15.4%，造成3人死亡，占总数的23%。由此看来，违反规章制度操作和作业始终是安全生产最突出的矛盾，劳动纪律涣散的问题是引发安全事故的新问题，要引起高度重视。二、事故暴露出的主要问题（一）制度规程成了摆设多起中毒事故突出暴露了操作规程和安全制度在基层岗位执行不严的现象。1进入危险场所不按照规定佩戴个体防护用品。几乎所有的中毒窒息事故都暴露出当事人安全意识淡薄，进入危险场所和有限空间不按照规定佩戴空气呼吸器，或者防毒面具带错，缺乏起码的自我保护意识，人员进入危险区域失去安全屏障。进入危险场所不按照规定佩戴个体防护用品就是自杀行为。2岗位巡检不认真。东北炼化“11.6”中毒事故反映出抚顺石化腈纶厂岗位巡检不到位，在仪表工进入危险区域中毒后的3个小时内，一名岗位员工巡检发现当事人处理以表故障没有制止，有四拨相关人员到现场巡检没有发现仪表工中毒。吉林石化“1.19”中毒事故的当事人没有在规定的时间内巡检，就在巡检记录上提前签字。（二）作业程序形同虚设1危险作业不按照规定办理安全票证。东北炼化“11.6”中毒事故和大庆石化“11.27”中毒事故，当事人没有办理检修作业手续直接进入含有氢氰酸和丙烯腈等剧毒场所进行作业；吉林石化“9.19”中毒事故，当事人明知容器内分析不合格、不能进人作业，并在其他人劝阻的情况下，擅自进入容器内，导致中毒窒息。2危险作业监护人不到位。辽河石化“10.7”中毒事故、乌鲁木齐石化“5.11”和“9.5”中毒事故等反映出在进入有毒有险场所和有限空间进行危险作业过程中，作业过程安全监护缺失，监护人在作业过程中没有履行监护职责，擅自离开作业现场，在发生异常情况时不能及时发现处置导致严重后果的发生。安全监护不到位就是伤害他人的行为。3安全监测分析不严肃。克拉玛依石化“2.6”中毒事故，在进入加热炉作业前，现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附近进行监测，检测结果不能代表炉内整体状况，没有检测出氧含量严重不足的情况。（三）劳动纪律涣散松懈东北炼化“11.6”中毒事故，当班仪表班组人员一人请假，一人在班期间去车间办理报销手续，仅有一个人在岗位职守，该仪表工接到电话后去现场处理问题，在长达3个小时的时间内无人过问去向，其中还包括中午吃饭的时间。吉林石化“1.19”中毒事故，两个当事人在当班期间擅自离开工作岗位，到不属于巡检路线范围的泵房内睡觉，严重违反岗位劳动纪律。（四）风险意识严重缺失乌鲁木齐石化“9.5”事故，150公斤的操作压力带压在线维修调节阀，在国外就会停车处理。吉林石化 “12.22”中毒事故，当事人进入剧毒区没有佩戴必要的防护用具，没有携带便携式氢氰酸报警器，没有经当班班长批准，独自进入现场；对吸收液管线进行吹扫作业前，没有对胶管进行检查就先开导淋阀门，造成含氢氰酸废水从胶管破损处溅出，剧毒气体吸入导致事故发生。辽阳石化“7.4”中毒事故的当事人自我保护意识不强，没有考虑梯子上有油污很滑，就转身上梯子，导致不慎跌入污泥水中。（五）盲目施救事态扩大乌鲁木齐石化“5.11”事故，加氢车间三名管理人员听到救援信息后，先后赶到现场实施救援，在现场情况不明，没有佩戴任何防护器具的情况下救人，反而造成了自身中毒，导致事故的扩大。（六）流程布置存在隐患锦州石化“9.2”中毒事故暴露出添加剂装置含有硫化氢介质的污水排放工艺不合理，没有采用密闭管线送往含硫污水场，致使溶解在水中的硫化氢挥发后积聚窜入成品缴库泵房，导致当事人中毒。（七）同类事故重复发生东北炼化“11.6”中毒事故几乎是大庆石化“11.27”中毒事故的重演，两起事故几乎同出一辙，都是仪表工在丙烯腈装置处理在线仪表故障；都没有办理安全作业票证；都没有佩戴个体防护用品；都是一个人擅自去现场处理故障；都是在仪表管线中存在有毒有害物料的情况下卸开活结头导致氢氰酸喷出致死。分析以上事故的发生，都没有任何复杂的技术问题，只要按照制度和规程的要求去做；严格履行作业程序办理作业票证