全麻并发症.ppt

全身麻醉并发症及防治 苗美娟 气管插管术并发症 因喉镜和插管操作直接引起的并发症导管存留气管期间的并发症拔管后即刻或延迟性并发症 一 因喉镜和插管操作直接引起的并发症 一 损伤唇至气管各部位均可能致损伤 常见的有门齿脱落或断裂 唇 腭 咽喉壁粘膜擦伤出血 下颌脱臼等 重者可致声门损伤 气管壁损伤致纵隔气肿 皮下气肿和纵隔炎 正确而轻柔的操作可避免发生 二 循环系统扰乱插管过程中易并发血压急剧升高 收缩压平均升高45mmHg 心率加快 多为窦性或室上性 或心动过缓等循环反应 统称插管应激反应 不论采用弯型或直型喉镜片 都同样发生 但一般均为时短暂 对循环正常的病人 无甚危害 对下列循环系统异常的病人可能构成生命威胁 需设法避免 高血压 缺血性心脏病 如无症状性心肌缺血 心内膜下缺血或心肌梗塞 瓣膜性心脏病 心功能减退 心功能衰竭 严重心律失常 胸或腹主动脉瘤 夹层动脉瘤 脑血管病变 如颅内动脉瘤 脑外伤 颅内高压症 脑溢血等 妊娠毒血症 先兆子痫 子痫 等 应激反应预防措施 置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血浆氧浓度 防止插管 无呼吸 期的急性缺氧 CO2蓄积 插管前先作喉头喷雾2 4 利多卡因 限制喉镜显露声门的时间 应限制在10秒钟内 最长不超过15秒 超过时应再次面罩吸氧过度通气 在预防措施的基础上 考虑应用药物控制 如 麻醉性镇痛药 局部麻醉药 神经安定镇痛合剂 钙通道阻滞药 扩血管药 阻断药 肾上腺素能激动药等 二 导管存留气管期间的并发症 导管阻塞 分泌物 痰 血或异物入侵导管 导管折屈 压扁 多因导管老化所致 以咽后壁 喉头后联合 环状软骨或气管前壁为四个最好发生折屈或压扁的部位 充气套囊老化 充气后套囊偏向一侧膨胀 促使导管斜口贴于气管壁 可引起阻塞 充气套囊过松 滑向导管斜口 充气后套囊可盖住部分斜口而引起阻塞 俯卧而头扭曲 或头过度后仰体位 均可使导管斜口贴向气管壁 对这类并发症应根据原因作好预防 一旦发生 经处理而仍不能解除者 可利用纤维光导支气管镜插入气管导管检查原因给予相应的处理 或先插入导引管后更换导管 二 导管误人一侧总支气管 三 导管误人食管 四 异物误吸在充气套囊上方的气管与导管之间的缝隙内可存留分泌物和血液 一旦套囊放气 有可能入侵肺部 麻醉期间随时吸除或引流咽喉腔分泌物 可起预防功效 五 呛咳 六 气管粘膜缺血和纤毛损伤气管内插管后 不论套囊充气与否 2小时后纤毛均倒伏和破碎 6小时后坏死 脱落 2天后逐渐修复 长时间 24 48小时或更长 插管后气管粘膜呈片状剥脱 修复过程中被鳞状上皮细胞取代 日久后可致瘢痕性收缩 严重者可致气管狭窄 三 拔管后即刻或延迟性并发症 一 喉痉挛在浅麻醉下拔出导管时 较易出现喉痉挛 一般于托起下颌或面罩吸氧后即可解除 持续不止者可给小量肌松药后加压通气 再用喉镜寻找原因 二 误吸拔管后喉部自卫反射尚未完全建立 有时需4 8小时才逐渐恢复正常 这一段时间内容易出现误吸意外 尤易见于虚弱或胃肠道梗阻和出血的病人 应切实加强护理 三 咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱 咽炎 所引起 发生率为5 7 一40 女性病人较多见 一般可于48一72小时内自愈 无后遗症 四 喉痛同时伴有声嘶和喉部异物感 常为声带 假声带充血水肿和粘膜下出血所致 成人一般可不经特殊治疗而自愈 六 喉溃疡多发生于声带后部 杓状软骨声带突部位 常为双侧性 受导管摩擦破损而形成溃疡 常见的诱因有颈过度后伸 头位改变过频 咽喉反射抑制不完全等 长时间插管 平均6 7天 者 几乎都会发生喉溃疡 经口插管者比经鼻插管者容易发生喉溃疡 通过间接喉镜检查可予确诊 一般经严格限制声带活动后即可自愈 不致伴发肉芽肿 但如果术前原已有呼吸道感染 这种接触性溃疡可继发细菌感染而致肉芽肿形成 14 21天后溃疡基底部因纤维化而缩小 可形成带蒂性肉芽肿 临床出现持续性声嘶 咽痛和异物不适感 需在直接喉镜下切除肉芽肿 继而保持声带绝对休息 可痊愈 七 气管炎气管导管斜口端摩擦气管前壁粘膜 可致气管炎和粘膜溃疡 表现为胸骨后不适和咳嗽 八 气管狭窄充气套囊压力过大 再有导管频繁移动 细菌感染或持续性低血压超过48小时等诱因 引起气管粘膜缺血坏死 更可发展到气管软骨环破坏 继而出现环形瘢痕导致气管狭窄 采用低压充气套囊 定时放松套囊恢复局部气管粘膜血运 可不致发生这类并发症 九 声带麻痹左侧的发生率高于右侧者2倍 男性比女性高7倍 发生机理不明 可能诱因之一为充气套囊充胀不规则 使喉返神经分支在套囊和甲状软骨之间受压 偶见术前已存在单侧喉返神经麻痹 因无明显症状而未被发现 气管插管后出现声带水肿而声音嘶哑时 误将这类喉返神经麻痹归罪于气管插管 十 杓状软骨脱臼根据脱位的程度可以分为 环杓关节全脱位 半脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为 环杓关节左 右脱位 环杓关节前 后脱位其中以左前半脱位最为常见原因 插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当 插胃管不当 特殊插管用具 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤 颈部外伤 诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶 喉痛 吞咽疼痛 进食呛咳治疗方法 杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位24 48 内进行复位 复位效果较好手术固定治疗法 手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节 软骨后认为有必要手术治疗自动复位 患者常在咳嗽 喷嚏或者呕吐后自动复位 原因不明部分患者失访后 未回医院进行治疗 可能系部分脱位后 声带部分功能代偿 发音得到改善 甚至可能自动复位预防 妥善的麻醉诱导 充分的肌肉松驰 准确判断插管时机 避免呛咳 吞咽 减少插管时喉肌张力正确熟练掌握插管技术 手法稳 准 轻 快选用合适的导管拔管时气囊应完全放气 防止病人清醒后自己拔管术中避免频繁变换患者体位禁忌不适当喉外施压选用粗细适中柔软的胃管 插入时与病人密切配合伴有糖尿病 慢性结肠炎 肢端肥大症等患者 或长期应用类固醇激素类药物时 应详细询问病史及时发现 尽早治疗 全身麻醉期间严重并发症 呼吸系统并发症循环系统并发症中枢神经系统并发症 呼吸系统的并发症 呼吸道梗阻呼吸抑制咳嗽 呃逆与呕吐肺部并发症 肺感染 肺不张 张力性气胸 肺栓塞 呼吸道梗阻 舌后坠 是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻 多为镇静镇痛等药物使舌体因重力作用坠向咽部阻塞上呼吸道 另外舌体过大 胖 颈短 咽后肿物等更易舌后坠 应及时放置口咽通气道或托起下颌均可缓解 分泌物 脓痰 血液或异物阻塞气道 通常应及时反复吸出分泌物等 另外 肺手术如支扩 肺脓疡 结核空洞等 应插双腔管 并及时吸净呼吸道 反流与误吸 可造成下呼吸道严重阻塞 病人突然出现支气管痉挛 呼吸急促 困难 肺内可闻及弥漫性湿罗音 SPO2下降 误吸死亡率50 75 预防措施 成人禁饮食8h择期手术 6月 禁奶 固4h 禁水2h6 36月 禁奶或固6h 禁水3h急诊时 饱胃或高位肠梗阻病人清醒插管术中呕吐 反流物误吸时头低脚高位 头向一侧 及时吸出呕吐物 行气管内吸引及冲洗 另外应用支气管解痉药及抗生素 插管位置异常 管腔堵塞 麻醉机故障 导管扭曲 受压 导管过深误入一侧支气管时 SPO2时 应及时检查整个呼吸回路 妥善处理 气管受压 颈部肿块长期压迫气管 受压局部气管软骨软化 肿物切除后可发生气管塌陷 故术中应根据情况行气管造口术 口咽腔炎性病变 喉肿物及过敏性喉水肿 此类病人多需先行气管造口术 喉痉挛与支气管痉挛 喉痉挛 吸气性呼吸困难 高调吸气性哮鸣音 喉痉挛 支配咽部的迷走神经兴奋性 咽部应激性 声门关闭活动 发生于全麻 期 浅全麻 硫喷妥钠易诱发喉痉挛 诱发原因 低O2血症 高CO2血症 口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部 口咽通气道 喉镜 气管插管操作 浅麻醉下手术操作 扩肛 剥离骨膜 牵拉肠系膜及胆囊等 处理 轻度 吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解 中度 吸气 呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2 重度 声门紧闭 气道完全阻塞 粗针环甲膜穿刺吸O2oriv肌松药 加压吸O2or气管插管 预防 避免浅全麻下行气管插管或手术操作 防缺O2与CO2蓄积 支气管痉挛呼气性呼吸困难 喘鸣音 呼气期延长 费力 缓慢 HR 或心律失常诱发因素 气管插管 反流误吸 吸痰 手术刺激 反射性痉挛 硫喷妥钠 吗啡等 肥大细胞释放组胺 诱发痉挛 呼吸道有慢性炎症的病人 迷走神经张力高 支气管平滑肌处于应激状态 稍经激惹即可出现支气管痉挛 哮喘发作 预防 对有呼吸道慢性炎症或哮喘者 术前用抗生素支气管扩张药激素 并行呼吸功能检查避免使用诱发支气管痉挛的药物 如硫喷妥钠 r OH 筒箭毒碱 吗啡等 可选用安氟醚 异氟醚等 肌松药可选潘库溴铵 维库溴铵等避免浅麻醉下行气管插管 吸痰和手术操作插管前咽喉部表面麻醉 插管动作轻柔 避免气管导管插入过深 处理明确诱因 消除刺激因素 如因麻醉过浅所致 则应加深麻醉 充分吸氧 施行辅助或控制呼吸 药物 静脉注射氨茶碱 肾上腺皮质激素 若无心血管禁忌 可雾化吸入异丙肾上腺素 呼吸抑制 中枢性呼吸抑制 镇痛药 麻醉药一抑制呼吸中枢 纳洛酮对抗 过度通气及过度膨肺 CO2排出过多一抑制呼吸中枢 减少通气量 外周性呼吸抑制 应用肌松药 常见原因 处理 新斯的明拮抗 大量排尿 血K 呼吸肌麻痹处理 补K 全麻复合高位硬膜外麻醉处理 待阻滞作用消失 咳嗽 呃逆与呕吐 咳嗽诱发原因 巴比妥类药 副交感紧张度 诱发咳嗽 冷的挥发性麻醉药刺激 浅全麻下插管 吸痰时刺激气管粘膜 胃内容物误吸 诱发剧咳 不良影响 腹压升高屏气 伤口裂开 颅压剧增脑出血 脑疝 血压升高伤口渗透 心脏耗氧增加呃逆膈肌不自主阵发性收缩 手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经 全麻诱导时将大量气体压入胃内防治 足量肌松剂 术后呕吐原因 麻醉药作用 吸入全麻药 乙醚等 静脉麻醉药 均见呕吐发生 手术种类影响 胃肠道手术 胃肠粘膜水肿 胃肠蠕动 或消失 胃潴留 病人情况 术前饱胃 幽门梗阻或高位肠梗阻 外伤焦虑 胃管等 不良影响 加剧伤口痛及使缝合伤口裂开 呕吐误吸或窒息 水 电 酸碱失衡 术后频繁呕吐 大量胃肠液丢失 K HCO3 丢失 防治 术前饱胃及幽门梗阻 麻醉前胃排空 胃肠减压管等 适量止呕药 肺感染 术后肺感染是指手术后48小时后发病 出现咳嗽咳痰 或咳嗽性状改变伴发热 肺部干 湿啰音 X线检查呈炎性改变 有时能从呼吸道分泌物 血液中分离出病原体 居院内感染的首位 死亡率可达50 原因 雾化器污染 80 雾化器有病原菌污染 气管插管 气管切开及气管内麻醉时 呼吸道净化功能 应用呼吸机等 反流误吸 误吸 肺组织防御机制受损 外科手术 70 院内肺感染为外科手术病人 胸腹部术后病人居多 老年 肥胖 COPD 长期吸烟 用药不合理 滥用广谱抗生素及较长时间使用激素 治疗 抗炎 合理使用抗生素免疫治疗 提供特异性抗体支持治疗 氨基酸 蛋白 维持电解质平衡 急性肺不张 急性肺不张是手术后严重的肺并发症之一 指病人骤然出现肺段肺叶或一侧肺的萎陷 从而丧气通气功能 大面积肺不张 可因呼吸功能代偿不足 使病人因严重缺氧而致死 危险因素 围手术期急性呼吸道感染 呼吸道急慢性梗阻吸烟 特殊病人 肥胖 老年人 肺容量小 睡眠 呼吸暂停综合征 通气不足综合征 胸部或上腹部手术手术后呼吸道分泌物多且排出不畅 手术创口疼痛预防 术前禁烟2 3周 急性呼吸道感染者延期手术慢性阻塞性肺疾病者胸部物理治疗 训练深呼吸和咳嗽 增强排痰能力麻醉期间保持气道通畅 定期吹张肺 术毕吸净分泌物后拔管术后定期变换体位 鼓励咳嗽及早下床活动处理 消除呼吸道梗阻的原因 防治感染 尽早使萎陷的肺复张 鼓励咳嗽排痰 解除梗阻正压人工通气有助于肺泡复张 雾化吸入选用有效抗生素 祛痰药 支气管扩张药等 张力性气胸 原因施行过大压力辅助或控制呼吸而引起肺泡破裂 各种手术操作如神经阻滞 锁骨上 肋间 椎旁 硬膜外 或中心静脉穿刺置管时 伤及胸膜 肺组织而引起张力性气胸 临床表现病人可出现呼吸急促和困难 发绀 心动过速 体检呼吸幅度减小 呼吸音消失和降低 还可见到皮下气肿和纵膈气肿 处理锁骨中线第2或第3肋间穿刺抽气 或胸腔内置管行闭式胸腔负压吸引 肺栓塞 肺栓塞是指一部分肺组织因血管阻塞而致供血中断或极度减少 尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接关系 但仍是围手术期肺部严重并发症之一 且极易漏诊 临床表现为急性呼吸困难 咳嗽和胸痛 肺部体征常不明显 心动过速是最常见的或唯一的体征 偶尔在肺动脉瓣区听到杂音 典型心电图表现是电轴右偏 肺性P波 快速房颤和心肌供血障碍 心电图正常也不能排除肺栓塞 如行肺动脉造影 可见肺动脉充盈缺损 脂肪栓塞者尿中可见脂肪颗粒 原因 1 血栓促使静脉血栓形成的因素 血流缓慢 创伤及感染并累及周围静脉 老年 恶性肿瘤者的血液有易于凝集倾向 血内溶解血栓的作用减弱 如心瓣膜病 充血性心衰 血栓性静脉炎等 2 脂肪栓塞 3 空气栓塞 4 羊水栓塞 促发因素 腹部大手术 心脏瓣膜病 恶性肿瘤 血液病 肥胖下肢静脉曲张 盆腔或下肢肿瘤 长期口服避孕药预防 1 避免术前长期卧床休息 2 下肢静脉曲张者使用弹力袜 3 纠正心力衰弱 4 血细胞比积高者行血液稀释 5 血栓性静脉炎病人 预防性应用抗凝药 6 避免用下肢静脉进行输液或输血 治疗原则进行复苏支持和纠正呼吸 循环功能 主要方法包括吸氧 镇痛 控制心衰和心律失常 抗休克和抗凝治疗 胸外心脏按压可使栓子破碎分散至远端小血管 从而可改善血流 发生气栓时 应将病人置于左侧卧头低位 使空气浮留于右心房内 循环系统并发症 低血压与高血压心肌缺血心律失常 心跳骤停 低血压 血压降低幅度超过麻醉前20 或收缩压 80mmHg原因麻醉药影响 全麻药过量或病人体质差 耐量小 均可引起低血压 血容量不足 术前贫血 大出血 长期禁食者 术中失血过多而未及时输血补液者 手术影响 手术操作影响心脏排血量和静脉血回流 导致血压下降 神经反射 内脏神经的牵拉反射可引起血压下降和心动过缓 如胆心反射和眼心反射等 心力衰竭及急性心肌梗死 严重缺氧或过度通气 水 电解质及酸碱平衡失调 过敏反应 如输血过敏反应 抗生素过敏及鱼精蛋白过敏等 胸腔内压增高 如大潮气量通气 呼气末正压通气 影响静脉回流 术中血管扩张药 一受体阻滞剂 神经节阻滞剂等使用不当 防治术前积极纠正贫血 脱水 维持电解质和酸碱平衡 对大手术或血容量丧失较多者加强CVP监测 避免全麻药过量 对年老体弱者更应适当减量并缓慢静脉注射 术中及时输血补液 升压药的应用 常用多巴胺和苯肾上腺素 如因迷走神经反射引起心动过缓者 可同时用阿托品和麻黄碱 心梗者 除非急症 待6个月后再行择期手术 心衰者 心衰控制后2W再手术 心功能差者 术前应改善心功能 术中如发生心力衰竭 则按心衰处理避免过度通气 停止手术刺激 纠正机械因素 减少或停止PEEP 调节呼吸频率和吸呼比 降低平均气道压 缓解气道压力 高血压 血压升高超过麻醉前血压的20 或血压高达160 95mmHg以上 原因病人本身因素 例如原发性高血压 肾及肾上腺肿瘤以及妊娠高血压综合征病人等术中易引起血压升高 麻醉浅 镇痛不全 某些麻醉药物如氯胺酮 麻醉操作 诱导插管时 气管内吸引或拔管时麻醉及手术引起缺氧及二氧化碳蓄积 术中升压药选用不当或快速输入大量升压药 颅脑外科手术刺激额叶或V IX X对脑神经 以及脑干扭转者可出现血压升高 心率减慢 反跳性高血压 见于可乐定 一受体阻滞药或甲基多巴的停药反应 药物之间的相互作用 三环类抗抑郁药同麻黄碱合用 可致严重的高血压反应 膀胱膨胀 防治保持呼吸道通畅 维持足够的通气量 避免缺氧和二氧化碳蓄积 保持足够的麻醉深度 在强刺激前 补充麻醉镇痛药物或辅助药物 气管插管时 咽喉部表面麻醉 缩短喉镜显露声门和气管插管的时间 动作须轻巧 使焦虑病人镇静 排空膀胱 如血压持续不降 可考虑药物处理 如硝酸甘油滴鼻或微泵输注 压宁定0 6mg kg静脉注射或静脉维持 一受体阻滞药或其他血管扩张药 心肌缺血和心梗 影响心肌氧耗的因素 心率 心肌收缩力 心室内压诱因病人精神恐惧和疼痛 冠心病 高龄患动脉硬化或高血压病人长时间低血压长时间手术 大手术尤其是心胸上腹部手术麻醉药物对心肌收缩力的抑制或供氧不足 缺氧贫血 HR 或心律失常预防术前纠正贫血 提高氧饱和度 控制血压和心率 对老年人 高血压 冠心病人 麻醉手术摇力求心肌氧供需平衡 在降低氧耗的同时增加供氧 诱导平稳 麻醉药 麻醉深浅适当 避免缺氧 心率过快 低血压和高血压 冠心病近期有心绞痛者暂缓手术 心肌梗塞六个月后择期手术 心律失常 原因 1 麻醉药和肌松药的影响 2 缺氧和二氧化碳蓄积 3 神经反射性刺激 如牵拉内脏及眼肌时 迷走神经兴奋 可引起心动过缓 甚至心律失常 4 手术刺激和损伤 尤其是心内手术对心脏的直接刺激和脑外科手术对脑干的刺激 5 低温 当体温低于30 时 窦房结起搏点受到抑制 易引起心室颤动 低于20 可导致心搏停止 6 电解质紊乱 低钾 低钠等均可引起心律失常甚至心脏停搏 7 心脏本身疾病 如病态窦房结综合征 急性心肌梗死 8 植物神经功能失调防治 1 术中用心电图监护 以便及时发现和处理 2 纠正心律失常的诱发因素 特别要注意麻醉深度 二氧化碳蓄积 手术刺激 电解质紊乱和体温过低 术后疼痛 缺氧 血流动力学不稳定等因素 以便及时停止手术刺激 并分别纠正之 3 应用抗心律失常药 中枢神经系统的并发症 苏醒延迟术中知晓体温升高或降低恶性高热 苏醒延迟 术后30分钟呼唤不能睁眼 对痛觉无明显反应即可视为苏醒延迟原因 药物影响 术前用药如安定 代谢慢或手术时间短 长时间吸入麻药 过量使用麻醉性镇痛药 如芬太尼 肌松药过量呼吸抑制 低二氧化碳血症 高二氧化碳血症 低钾血症 输液过量 手术并发症 严重代酸术中严重并发症 失血 心律失常 心梗 长期低血压 颅内动脉瘤破裂 脑出血 脑栓塞等术中低体温术前有脑血管疾病 治疗首先考虑麻醉药的作用 合理选择拮抗剂改善通气 维持心血管系统正常工作 纠正酸碱及电解质平衡紊乱等脑水肿 颅压高者可静滴甘露醇或速尿进行脱水治疗术中长期低血压者及时降低头温并进行轻度脱水治疗体温过低者适当升高体温原有脑血管疾病者要以预防为主 减少麻醉药量 尽量维持循环稳定 术中知晓 术中知晓表现为显性记忆和隐性记忆 后者在清醒状态下不能回忆但在心理学试验下能回忆起术中发生的事情 Vickers将麻醉深度不够分成两个等级 回忆和觉醒状态 知晓相当于记忆 原因麻醉药被有意识的限制 如创伤性低血压 老年人 产妇等麻醉药的剂量和浓度低于有效标准 静脉用药出错 根据生命体征判断 仅从对心血管系统的影响程度来判断麻醉深度 影响因素对肌松药的依赖性越来越高 短效麻醉剂的应用日趋增加 患者自己认为出现术中知晓的倾向性增强 预防措施术前或术中应用有遗忘作用的药物如苯二氮卓