米非司酮在妇产科领域的应用.ppt

米非司酮在妇产科领域的应用 概述 通用名称 米非司酮国内商品名 息隐别名 后定诺含珠停Ru 486米非司酮研发于九十年代初 在妇产科领域应用广泛 它属于炔诺酮的衍生物 是孕酮与受体 PR 结合的拮抗剂 与孕激素受体 PR 的结合力比孕激素强3 5倍 近年研究发现 它还与下丘脑 垂体生殖调节区域神经元孕激素受体 RP 结合 并以剂量依赖方式启动下丘脑 垂体轴 大剂量时作用于下丘脑和垂体 较小剂量时仅作用于垂体 在雌激素存在的情况下 它作用于垂体 抑制促性腺激素释放激素 GnRH 诱导黄体生成素 LH 和卵泡刺激素 FSH 的分泌 进而抑制排卵 另外 它还可以通过促进卵巢抑制素分泌而抑制卵泡刺激素 FSH 的分泌 抑制卵泡发育及推迟排卵 降抵雌孕激素的表达 目前 米非司酮主要应用于终止早孕 紧急避孕 辅助终止中期妊娠及死胎引产 EACS 还应用于异位妊娠 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 EMS 围绝经期功血 多囊卵巢综合征 PCOS 卵巢过度刺激征 OHSS 子宫腺肌症等 一 产科应用 一 终止早孕1 药理作用拮抗孕酮对蜕膜的支持 蜕膜组织损伤 出血 绒毛组织损伤 HCG下降 黄体萎缩 子宫肌阵缩 流产 拮抗孕酮对子宫肌的抑制 子宫肌兴奋 子宫肌阵缩 流产 拮抗孕酮对子宫颈胶原分泌的抑制 子宫颈胶原分解张力下降 子宫颈扩张 流产 一 产科应用 一 终止早孕2 适应症 停经49天的妊娠 年龄在18 40岁 自愿要求药物流产的健康妇女 3 禁忌症 肾上腺疾病 糖尿病及内分泌疾病 肝功能异常 心脏病 哮喘 青光眼 高血压 带器子宫 过敏体质 妊娠剧吐 贫血 Hb低于95g l 患有与激素有关的肿瘤 居住地远离医疗机构者 一 产科应用 一 终止早孕4 用法用量 针对不同情况 采用顿服或分服法顿服 上午9h左右一次服米非司酮150mg间隔48h后一次服米索前列醇600ug 适用于低文化人群 分服 上午9h左右 首次服米非司50mg 12h后服25mg 第二天25mg服2次 第3天上午服25mg 服完最后一片药48h后服米索前列醇200ug 间隔1加服一片 总量可用到600 1200ug 不论顿服或分服 必须是空腹或进食2h后服用 服药后再禁食1h 一 产科应用 一 终止早孕5 观察及处理 服药后极少人可以出现少量阴道出血及恶心呕吐 头昏 皮疹 一般不需处理 对于恶心呕吐特别严重 不能于第三天使用前列醇的对象 应行器械流产 阴道流血量大于正常经量2倍者应行清宫 皮疹严重应予VitC及葡萄糖酸钙静注或静滴 注意 服用米非司酮后无论有无妊娠物排出 均需使用前列醇 应用前列醇当日必须留观6h 一 产科应用 一 终止早孕6 妊娠物排出可以出现的情况及处理胎囊嵌顿宫颈口 肌注20u缩宫素 后用卵圆钳取出 绒毛或蜕膜嵌顿于子宫肌层剥离不全 应行清宫术 子宫内膜炎症 阴道不规则出血时间长 超过20天 可用雌孕激素序贯加生化汤 一 产科应用 生化汤组成 当归20克川芎12克桃仁15克生姜10克甘草15克蒲公英30克红花6克天花粉30克益母草40克每日一剂 连服3剂 一 产科应用 应用米酮推测出血时间长短的方法1 孕囊直径 AID 与出血时间的关系AID mm 流血时间平均值完全流产率3 1011 72 4 897 411 1313 25 5 992 714 1620 02 10 7795 617 1819 2 8 697 919 2521 74 10 592 2 一 产科应用 一 终止早孕2 HCG值 通过对药流前后尿HCG半定量动态跟踪可发现HCG值下降有三种模式 瀑布样 阶梯样和平台样 分别特点 瀑布样出血 中等偏多 少 点滴 干净阶梯样出血 先少后多 血色鲜红 有可能出现大出血 应立即清宫平台样出血 流血量少于月经量 点点滴滴 偶尔中断几天 一般在第三周或转经时大量出血 因此对这部分对象应及时清宫 一 产科应用 二 终止中期妊娠 8 24W 及死胎引产1 终止8 16周妊娠方法及剂量 分服米非50mgBid 2d 第3d顿服前列醇600ug或后穹窿置卡孕栓 每2h一枚 至妊娠物排出 最多可放5mg 顿服200mg36 48h后服米索前列醇800ug 必要时隔3h后重复给药200 400ug 最高剂量1800ug 若引产失败 则用乙烯雌酚5mgtid 5 在第2d用缩宫素5 20u 葡萄糖500ml静滴 视宫缩调速 二 妇科应用 一 紧急避孕 事后避孕 方法及剂量 在性生活72h内 服米非司酮25mg12h后重复1次 总量50mg 或者一次服米非司酮25mg 53号探亲片7 5mg 二 异位妊娠1 用药指征 无药物禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径 3cm 血B HCG 2000U L无明显内出血者 米非司酮用于异位妊娠的原理 米非司酮主要作用于绒毛及蜕膜 抑制滋养细胞增殖 诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡 使黄体生成素LH分泌减少 黄体溶解 胎囊坏死而流产 目前临床运用米非司酮与甲氨蝶呤MTX联合用药可明显提高有效率 用法用量 MTX0 4mg kg肌肉注射 5日一疗程 当日口服米非50mg 次 每日2次 连服3天 用药第4日和第7日测血清B hcG 若治疗后4 7日 B hcG下降小于15 应重复剂量治疗 然后每周重复直至B hcG降至5u L 一般需3 4周 米非150mg 每日1次 连服3天 第4天单次用MTX50mg m2 分两侧肌肉注射 米非25mg 每日2次 MTX10mg 连用5天 单独应用 血B hcG 2000U L时 米非100 150mg 1日1次 连用3天 血B hcG值为2001 5000U L时 口服米非150 200mg 1日1次 连用3天 二 妇科应用 三 用于治疗子宫肌瘤1 原理 孕激素是子宫肌瘤生长的重要因素 也是米非司酮治疗子宫肌瘤的重要依据 米非司酮与孕激素受体PR结合 可使子宫肌瘤和子宫内膜的血管生成明显减少 子宫血管阻力增加 从而使子宫血流减少 同时能拮抗体内孕激素刺激肌瘤组织中表皮生长基因的表达 还可减少肌瘤中孕激素和雌激素受体 血管中雌孕激素维持在卵泡期较低水平 从而使肌瘤组织中雌孕激素效应明显降低 导致肌瘤体积缩小 二 妇科应用 三 用于治疗子宫肌瘤1 用法用量 1 常规治疗和术后预防复发 日服25mg12 5mg5mg 3种剂量3个月为一个疗程 临床较为理想的剂量为12 5mg qd 用3 6个月后同腹桂枝茯苓胶囊3片tid 术后服用25mgqd 3个月 复发率可明显减低 术前大剂量运用可缩小肌瘤 但易发生闭经且停药后肌瘤会增大 多数在停药3个月恢复用药前大小 极个别生长会更快 阴道流血量增多 贫血加重 故对生育年龄妇女仅在准备手术前使用 二 妇科应用 四 子宫内膜异位症 EMS 原理 子宫内膜异位症具有雌激素依赖性 米非司酮除了能拮抗孕激素外 还能抑制雌激素依赖的子宫内膜增殖 减少子宫内膜的厚度 因此 可引起月经量减少 导致闭经 并不会引起骨密度改变 有效控制痛经 用法用量 小剂量长期使用 常用10 25mg 3 6个月为一疗程 连用3个月对卵巢功能 月经 生育无不良影响 二 妇科应用 五 治疗围绝经期功能失调性子宫出血原理 围绝经期妇女由于卵巢功能衰退 只有卵泡发育而无排卵 子宫内膜长期受雌激素影响 呈过度增生状态 当体内雌激素水平波动时 部分子宫内膜即发生脱落出血 由于子宫内膜未能同步脱落 导致出血量多且不易自止 米非司酮在卵泡早期可直接抑制卵泡发育 中期还可直接作用于卵巢颗粒细胞促进其死亡 导致卵巢残存卵泡衰退 并抑制子宫内膜发育 造成闭经达到止血的目的 二 妇科应用 五 治疗围绝经期功能失调性子宫出血用法用量 1 米非司酮12 5mgqd 3 6个月有止血 闭经的良好临床效果 2 米非司酮12 5mgqd 甲基睾酮10mg 连用20天停药10天 再开始新疗程 疗效更佳 附 妈富隆治疗围绝期功血的使用方法 二 妇科应用 六 多囊卵巢综合征 PCOS 1 PCOS是生育期妇女常见内分泌疾病 其主要表现为黄体激素和雄激素水平升高 导致患者持续无排卵 米非司酮对下丘脑和垂体系统有直接和间接抑制作用 可阻碍黄体生成激素及雄激素的释放 隆低其水平 2 用法用量 米非司酮12 5mg 50mgqd用1 3个月 当LH和FSH比值接近恢复正常水平时 于月经周期第5天开始服氯米芬50 100mgqd 5排卵率及受孕率明显提高 二 妇科应用 七 卵巢过度刺激征 OHSS 临床表现 卵巢肿大 腹水 心血管系统等一系列症状 OHSS是使用促排卵药物过度的严重并发症 主要的病理生理机制为血管通透性增高 近年有学者研究认为孕激素是提高血管通透性的一种因子 这种因子是引起OHSSS患者血管通透性增加的主要介质 利用非米司酮拮抗激素作用 达到治疗目的 二 妇科应用 七 卵巢过度刺激征OHSS用量 2 5mg kg d 分三次服 但用量有等进一步探讨 目