WHO造血与淋巴组织肿瘤分类分型及标准新.doc

WHO造血与淋巴组织肿瘤分类分型及标准福建医科大学附属第二医院血液科 郭熙哲 1997年来自美、欧、亚等各大洲的国际血液病学家和肿瘤学家组成的临床医师委员会与病理学家共同讨论，提出了世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类法，通过2年的临床试用后，于1999年及2000年对新分类进行了修订，做了进一步的解释和认定，形成WHO 2001分类，下面就WHO关于造血与淋巴组织肿瘤分类分型及标准作简单的介绍。WHO将髓系恶性病分为4类：急性髓系白血病（AML），骨髓增生异常综合征（MDS）,慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）,骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MD/MPD）。一、急性白血病急性髓细胞白血病分类WHO是根据形态学，免疫表型，遗传学和临床特点来综合分类,WHO与FAB分类的显著不同点:诊断AML时FAB要求骨髓原始细胞数30%，而WHO则为原始细胞数20%；伴有特殊染色体类型AML如t(15；17)；t（8；21）；inV(16)和t(16；16)等.诊断时除单独列出外，BM（骨髓）原始细胞 可20%；由MDS(骨髓增生异常综合征)或MPD（骨髓增殖性疾病）转化而来及治疗相关性的AML（treatment related AML）单独列出；免疫表型需用单克隆抗体，常用的特异单抗有:造血干/组细胞为CD34、HLA-DR；粒细胞为MPO、CD13、CD15、CD117、CD33；单核细胞为CD14等；增加了AML新的病谱，分类具体如下：1. AML伴有重现细胞遗传学异常；此类AML不仅具有明确的形态学特点，而且其细胞遗传学的异常是预后比较好的标志，即CR率高，长期生存率及治愈倾向较大。1.1 AML有t（8；21）（q22；q22）AML-（CBF）/ETO）：其细胞形态学的特点相当于我国AML分类的M2b，本型年轻患者较多，常有粒细胞肉瘤，骨髓原始粒细胞20%,免疫表型为粒细胞抗原：CD13+，CP33+，MPO+，CD34+，偶有CD19和CD45呈阳性，占AML发生率的15%。1.2 AML伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞inV(16)，（p13，q22）或t（16；16）（p13；q22），（CBF/MYH11）：细胞形态学酷似FAB的M4EO，BM原始粒细胞20%，可有Auer小体，BM有核细胞以单核和嗜酸粒细胞为主，中性粒细胞较少，PB(外周血)中嗜酸性粒细胞常不增多,免疫表型以粒系为主，即CD13+，CD33+，MPO+，也有单核系分化抗原即CD14+，CD11b +，CD64+和溶菌酶阳性，占AML的10%12%。1.3急性早幼粒细胞血病(APL-AML)伴有t（15；17）（q22;q12）及其变异型，(PML/RAR及其变异型)；临床上常伴有DIC，外周血白细胞数正常或减少,BM异常早幼粒细胞20%,细胞形态学同FAB-M3，免疫表型为CD13+，CD33+、CD15弱阳性，CD14-、HLA-DR-，占AML的5%8 %。1.4 AML伴有11q23(MLL)异常: 细胞形态学以FAB的M5、M4及M1，M2多见，免疫表型为CD14+、CD4+、CD13+、CD33+、CD11b+、CD11c+、CD64+、CD36+、及溶菌酶阳性，在AML中占5%-6%。2、AML伴有多系病态造血：可为初发，亦可继发于MDS/MPD，常有全血细胞严重减少，至少有两系以上病态造血，且病态造血细胞50%，免疫表型为CD13+、CD33+、CD34+，常有CD7、CD56表达，细胞遗传学可似MDS，即-7/7q-，-5/5q-，+8、+9，+11等。3、AML和MDS治疗相关性：烷化剂相关性常为治疗后5-6年，先为MDS，后转化为AML,可转化为FAB的M2、M4、M5、M6或M7。免疫表型为CD34+、CD33+、CD13+，细胞遗学异常同MDS。Topo抑制剂相关性AML: 常为治疗后33月左右，多无MDS期， 可转化为FAB的M2、M4、M5或M3，偶有ALL，免疫表型同AML，细胞遗传学异常为t（9；11），t（19；11），t（8；16）和inV（16）等。4. AML不另行分类：FAB的M0、M1、M2、M4、M5、M6、M7，不另做解释。5. WHO新增AML病谱：5.1急性嗜碱粒细胞白血病（ABL）：占AML不足1%，临床上可有高组胺血症，如面色潮红，心动过速，荨麻疹，哮喘，胃酸过多等。PB和BM有大量嗜碱性颗粒，组化染色为甲苯胺染色阳性，酸性磷酸酶呈弥漫阳性，PAS呈块状阳性，POX、SBB、NSE、免疫表型CD13+、CD33+、CD34+，HLA_PR，无恒定细胞遗传学异常，预后较差。5.2 急性全髓增生症伴骨髓纤维化（APMF）: 临床表现为全血细胞减少，可有轻度脾大，病情进展快, BM常干抽，BM象有两系以上病态造血，组织活检示网硬蛋白明显增多。免疫表型CD13+、CD33+、CD117+、MPO、CD41+、CD61+、血型蛋白A+，细胞遗传学无特征性异常，预后差。5.3 髓系肉瘤（MS）；为孤立性髓外髓细胞肿瘤，可生长于骨骼，皮肤及淋巴结。可分为粒细胞肉瘤和单核细胞肉瘤。免疫表型可为粒系或单核系，细胞遗传学异常有t（8；21），inV（16），t（16；16）等。6. 系列不明的急性白血病（ALAL）：包括急性未分化细胞白血病（ANL），双系列急性白血病和双表型急性白血病，占AL不足4%，主要诊断手段依靠流式细胞仪（CFM）做免疫表型检测。6.1急性未分化细胞白血病：细胞形态缺乏分化特点，免疫表型亦无特异性系列抗原表达，仅造血干/祖细胞抗原表达，如CD34+、HLA-DR+、TDT+，CD+38，CD2+。6.2急性双系列白血病：又称双克隆性白血病，是指原始细胞既有髓系又有原幼淋两群细胞。6.3急性双表型白血病，指原始细胞同时表达髓系和淋系特异性抗原，可分为（1）T-髓系混合，（2）B-髓系混合，（3）T-B淋巴系混合。急性双系列和双表型白血病可俗称为急性混合细胞型白血病。二WHO的急性淋巴细胞白血病分类WHO关于ALL分类的基本原则与AML相同，原幼淋20%，不再使用L1，L2，L3这些名词。1. 前体B细胞急性淋巴细胞白血病1.1早期前体B-ALL的免疫表型为CD+19，cCD22+、 cCD+79a，TDT+。1.2中期普通型B-ALL：CD10+1.3成熟型B-All：表达胞浆链，细胞表面Ig常阳性。B-ALL占ALL的80-85%，细胞遗传学预后较好的有超二倍体（51-56条）和t（12；21），预后不良有t（9，22）,t（4，11）。2. 前体T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）;免疫表型最早期表达cCD3+、CD2+、CD7+ ，中期或向防熟分化者CD5+, CD1a+，最后表达膜抗原 sCD3+。此型占ALL的15%。细胞遗传学主要涉及T细胞受体（TCR）重排。3、Burkitt细胞白血病；多发于非洲，可散发于世界各地，以儿童和青年多发，约30%与EBV感染有关，细胞形态学类似于FAB的L3，免疫表型多表达全B细胞抗原，细胞遗传学均累及8q24的CMYC基因的异位，虽然BL有高度侵袭性，但对化疗敏感，预后比较好。二、骨髓增生异常综合征（MDS）分类： WHO对MDS分类降低骨髓原始细胞由FAB的30%至20%；完善了低危类型RA和RARS的定义；新增了难治性血细胞减少伴有多系增生异常（RCMD）亚型，RA和RARS被定义为形态学上发育异常仅限于红系，若RCMD患者环状铁粒幼细胞15%，则诊断为RCMDRS；把5q综合征确认为一个独特的病种。WHO（2001）MDS分类及其标准 疾病类型外周血骨髓难治性贫血（RA）贫血仅有红系增生异常无原始细胞或罕见原始细胞5%环状铁粒幼细胞15%难治性贫血伴环状贫血仅有红系增生异常铁粒幼细胞（RARS）无原始细胞原始细胞5%环状铁粒幼细胞15%难治性血细胞减少症血细胞减少（两系或全血）髓系中2系增生异常细胞10%伴有多系增生异常无原始细胞或罕见原始细胞5%（RCMD）无Auer小体无Auer小体单核细胞1109环状铁粒幼细胞15%难治性血细胞减少症血细胞减少（两系或全血）髓系中2系增生异常细胞10%伴有多系病态造血及环状铁粒幼细胞增多无原始细胞或罕见原始细胞5%（RCMD-RS）无Auer小体无Auer小体单核细胞1109环状铁粒幼细胞15%难治性贫血伴原始血细胞减少1系或多系增生异常细胞增多型原始细胞5%原始细胞5%9%（RAEB-）无Auer小体单核细胞1109无Auer小体难治性贫血伴原始血细胞减少1系或多系增生异常细胞增多型原始细胞5%9%原始细胞10%19%（RAEB-）有或无Auer小体有或无Auer小体单核细胞1109MDS不能分类血细胞减少粒系或巨核系1系增生异常(MDS-u)无原始细胞或罕见原始细胞5%无Auer小体无Auer小体MDS伴5q-贫血巨核细胞数正常或增加原始细胞5%伴有核对核小圆形为主的病态巨核细胞血小板计数正常或增高原始细胞5%无Auer小体5q-治疗相关MDS（t-MDS）骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MD/MPD）分型MD/MPD包括初诊时骨髓即有骨髓增生异常特点，又有骨髓增殖异常特征，而将其归入MDS或MPD都比较困难的髓系肿瘤，其包括以下三种疾病。1. 慢性粒单细胞白血病（CMML）的诊断标准（WHO）一、 诊断CMML的标准1. 持续性外周血单核细胞增多（1109/L）2. 无Ph染色体或BCR/ABL融合基因3. 外周血或骨髓中原始细胞20%4. 骨髓中一系或一系以上细胞病态造血（增生异常），如果无病态造血或轻微增生异常，但符合以下条件仍可诊断：骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆性异常，或单核细胞增多持续3个月以上并能排除其他原因引起的单核细胞增多。二、CMML-、和嗜酸性粒细胞增多型的标准。1、CMML-型：外周血原始细胞5%，骨髓原始细胞10%。2、CMML-型：外周血原始细胞519%，骨髓原始细胞10-19%。3、CMML伴嗜酸性粒细胞增多型：符合CMML-型或型标准，外周血嗜酸性粒细胞1.5109/L者。原始细胞包括原始粒细胞，原始单核细胞和幼单核细胞。2. 不典型慢性粒细胞白血病（aCML）：没有CML的标志物-Ph染色体和BCR-ABL，却有粒系的病态造血，且往往多系增生异常。其特点有：发病年龄明显增大，男性多于女性；贫血及血小板减少多见，且常为难治性；脾脏轻至中度肿大；白细胞增高相对较少，减少也不少见；外周血嗜碱粒细胞、早、中幼粒细胞明显低于CML，单核细胞增多；NAP积分不定；骨髓幼红细胞比例可增多，嗜碱粒细胞可见，中性粒细胞异常，易见病态粒细胞，早期和中期阶段粒细胞比例常增高，易转化为AL，约1/3有染色体异常。3. 幼年型慢性粒单细胞白血病（JMML）是克隆性造血异常，特征为显著脾肿大，中性粒系细胞和单核系细胞增殖，红系生成障碍，血小板量质异常，无Ph染色体和BCR-ABL融合基因，见于婴幼儿，偶见青少年。其最低实验室标准（3个条件全满足）； Ph或BCR/ABL；外周血单核细胞计数1109/L；骨髓原始细胞20%。明确诊断的标准；HbF随年龄增加（2/3患者HbF10%，HbA2或低）；外周血见髓系幼稚细胞；白细胞10109/L；克隆性异常（包括单体7）；体外培养髓系细胞对GM-CSF高度敏感。四、慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）：WHO将CMPD分为如下类型：慢性粒细胞白血病Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性，CML，CGL慢性中性粒细胞白血病（CNL）慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）/高嗜酸粒细胞综合征（HES）真性红细胞增多症（PV）慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）特发性血小板增多症（ET）慢性骨髓增殖性疾病不能分类（CMPD-u）一慢性中性粒细胞白血病（CNL）1、外周血成熟中性粒细胞显著增多（14109/L50109/L）胞浆中常可见类中毒性颗粒和Dhle小体。2、肝、脾肿大常见3、NAP积分增高4、Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性5、骨髓增生异常活跃，以成熟中性粒细胞增生为主（70%），巨核细胞数量与形态正常。二慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）/高嗜酸粒细胞综合征（HES）1、肝、脾和淋巴结肿大。2、外周血白细胞明显增多（50200）109/L，嗜酸粒细胞1.5109/L，并可见幼稚嗜酸粒细胞。3、NAP积分降低4、多数Ph染色体阴性5、骨髓原始细胞5%20%，嗜酸粒细胞增多达3080%，可见幼稚型嗜酸粒细胞。三慢性骨髓增殖性疾病不能分类（CMPD-u）1、可有肝、脾肿大2、外周血3系血细胞可不等程度的增多，但未达到诊断PV（HGB男性185g/L，女性165g/L），ET（血小板持续600109/L）的标准，可有幼稚细胞，单核细胞1109/L，可有不等程度贫血。3、骨髓象示全髓性增生，原始细胞10%，无MDS病态造血现象，BM活检有或无骨髓纤维化（除外CIMF），无MDS原始细胞异常定位（ALIP）4、无Ph染色体和BCR-ABL融合基因，除外CML。5、排除感染、毒素、药物、细胞因子，生长因子和肿瘤（含骨髓转移癌）引起的反应性骨髓增殖性变化。五、淋巴组织肿瘤WHO新分类（2001）1995年，欧洲血液病理协会（EAHP）和美国血液病理协会（SH）的赞助下，首次建立了WHO造血系统肿瘤的分类（WHO分类）。这个分类建议于1997年被提交到USCAP会议，（由EAHP和SH成员参加的开放式会议）进行讨论，还约请临床指导委员会参与，于2001年公开发表WHO分类的淋巴瘤部分。一淋巴组织肿瘤WHO分类（2001）WHO新分类（2001）（表21-16）是目前世界上唯一合理的分类，但与任何分类一样，它也有某些不足，如少数亚型意义不甚明确；少数亚型重复性较差。可以深信，随着分子生物学进展，各亚型临床资料补充完善，WHO新分类（2001）将会给血液/肿瘤学家提供更为科学、更为精确、更为合理，更与临床密切相关的NHL分类。淋巴组织肿瘤WHO分类（2001）B细胞肿瘤I 前体B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）II 成熟（周围）B细胞肿瘤B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）T细胞和NK细胞肿瘤I 前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）II成熟（周围）T细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病/Szary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和祼细胞淋巴瘤，原发皮肤型周围T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOC）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和祼细胞，原发系统型霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）I结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）II经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2级（NSHL）富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）WHO遵循以下分类原则：1.形态学和免疫表型特点确定主要的分化细胞类型（predominant differentiated celltype）。2.特殊病因学特点(special etiological features)。3.主要的原发性细胞遗传学异常(main primary cytogenetic abnormalities).4特殊临床特点(special clinical features)。WHO分类不再列出临床分组，即不再分出：低度、中度和高度恶性；或不再分出：惰性、中度侵袭性、侵袭性和高度侵袭性。WHO不采用恶性淋巴瘤简化分类，但在常见