冠状动脉旋磨术操作规范.doc

_冠状动脉旋磨术操作规范原理冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割” 原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。适应症1. 在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张；2. 对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁；3. 严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变。禁忌症1. 导丝无法通过的病变；2. 血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象；3. 退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象；4. 严重的成角病变(60)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔；5. 有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；6. 病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%；7. 存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢。 用物准备1. 操纵控制台（主机）；2. 推进器；3. 脚踏控制板；4. 高压气体罐；5. 旋磨导管；6. 旋磨导丝；7. 旋磨灌注液：生理盐水500ml+肝素10000 U（10u20u/ml）+异搏定5mg（10ug/ml）+硝酸甘油2mg（4ug/ml）。患者准备1. 术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用ADP受体拮抗剂；2. 为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂；3. 可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症；4. 如果病情允许，术日晨可将阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生。操作流程1. 手术入路及指引导管的选择：指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管；旋磨头直径（mm）指引导管（F）手术路径1.75mm6桡（股）动脉1.75mm2.15mm7股动脉2.15mm2.50mm8股动脉2. 旋磨头（burr）的选择：根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态选择旋磨头：从小的旋磨头开始（burr/artery为 0.50.6）；酌情增大旋磨头，最终burr/artery不应超过0.7；第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm；3. 术中用药：手术开始时给予肝素60u-100u/kg，每小时追加1000u2000u，维持ACT350秒，联合血小板GPb/a受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量，旋磨前/后酌情给予硝酸甘油（50g200g）、维拉帕米（100g200g，总量可达1.0mg1.5mg）、地尔硫卓（0.5mg2.5mg，总量可达5mg10mg）；4. 旋磨导丝的操作：可直接操作或通过微导管/OTW球囊交换旋磨导丝到达病变血管远端；5. 旋磨导管与推进器连接推进器与主机连接推进器与旋磨灌注液连接体外测试；6. 旋磨过程：将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变近端12cm的正常血管段处松开旋磨器控制手柄的调节锁踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后，缓慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超过5000rpm旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）每次旋磨时间应控制在1530秒，间隔时间大约30秒2分钟造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生旋磨满意后，开启dynaglide模式，将旋磨速度降至7000rpm后缓慢退出旋磨头最后根据需要换用较大的旋磨头或联合使用球囊及/或冠状动脉内支架；7. 结果评价：造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否能完全打开；预计支架能完全释放；造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流/无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔；必要时使用IVUS评价。注意事项1. 病变在优势型右冠状动脉、优势型左回旋支、前降支开口或使用2.25mm以上的旋磨头时建议提前置入临时起搏；如患者左心室功能明显减退、病变血管供血范围大时建议给予IABP支持；2. 体外测试时注意观察：在每次踏下脚踏开关之前，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡，禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器；3. 目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,而通常不作为最后的病变处理方式；4. 必须严格掌握旋磨术的指证和禁忌证；5. 在考虑只应用较小旋磨头（1.25mm-1.75mm）的病变采用经桡动脉入路是安全且有效的；6. 此技术对操作者的技术和介入中心的软硬件条件要求依然较高，并发症发生率较高，术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症。并发症的预防及处理1. 冠状动脉痉挛：术前给患者口服钙拮抗剂；旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管直径的比例0.70；每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒；旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50g200g；在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油；旋磨后辅以球囊低压力扩张；如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。2. 无血流/慢血流现象左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术；多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术；从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管直径的比例0.70；缓慢推进旋磨导管，以避免转速的快速跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进；旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象；无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：冠状动脉内给予硝酸甘