医院护理管理制度.doc

医院护理管理制度目录一、护理部工作制度2二、护理差错、事故管理制度2三、护理安全管理制度3四、病区医疗文件管理制度4五、护理抢救制度4六、护理查对制度5七、护理交接班制度7八、护理总值班制度8九、护理会议制度8十、 护理人员培训管理制度9十一、护理人员考核制度10十二、护理质量考评制度10十三、病区管理制度10十四、病人管理制度11十五、患者入院、出院护理制度12十六、探视、陪护制度12十七、饮食管理制度13十八、病区药柜管理制度14十九、护理查房制度14二十、患者投诉管理制度15附 纠纷、事故处理程序15二十一、护理标识和可追朔性管理制度16二十二、分级护理制度17二十三、重症监护室（ICU、CCU）工作制度19二十四、抢救室工作制度20二十五、换药室工作制度20二十六、治疗室工作制度21二十七、请示报告制度21二十八、护理技术档案管理制度22二十九、护理科研管理制度22三十、护理新技术新业务准入制度23三十一、护理人员继续教育制度23三十二、护理人员外出培训进修制度24三十三、护士业务学习制度25三十四、病人告知制度25三十五、护理健康教育制度26三十六、护理会诊制度26三十七、临终关怀服务制度27一、护理部工作制度1制定全院护理工作计划，经院长审批后实施。2负责拟定全院护理规划，严格督促执行护理技术操作规程，检查指导各个科室做好基础护理和执行分级护理制度。3经常深人科室了解情况，督促检查护理人员工作职责和工作制度的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。对抢救危重患者的护理工作进行检查督促和技术指导，减少护理事故、护理差错的发生。检查护理工作质量、发现问题及时解决并作好记录。指导各病区、门诊、供应室、手术室、急诊科的护理工作，按“三化”要求，加强管理。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。4合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。5。负责拟定护理人员培训计划，落实培训措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行护理技术考核。6掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，对护理人员进行专业思想和职业道德教育。负责院内护理人员统一调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对护理差错事故及时调查处理。7定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。8负责组织、安排护士临床实习，进修教学，及时进行检查，完成教学计划。9组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广应用。10主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，交流经验，提高护理质量。11协调护理与医疗、总务及其他部门的工作关系。12办理院领导临时交办的其他工作。二、护理差错、事故管理制度1各科室均应建立差错事故登记报告本，及时查清差错事故发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。2发生差错事故应积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3发生差错时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部，事故要立即报告护理部、科主任。4发生严重差错或事故时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。5发生差错事故时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识，吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部。6发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，后经发现，按情节轻重予以处分。7为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。8护理部质控小组应定期对所发生的护理缺陷进行性质评定，并提出防范措施。定期向全院护士长及全院护理人员进行差错事故总结，分析。如有重大差错或事故，应及时进行总结、分析。9对于各类差错、事故应按照有关文件规定处理。三、护理安全管理制度（一）护理工作安全管理制度1定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。2建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各级人员岗位责任制，加强护理工作事先控制。3护理部每季对护理质量定期检查，评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。4严格执行查对制度和差错事故登记报告制度，定期召开分析会，分析差错出现的原因，定出改进措施，视情节轻重给予必要处分，以减少差错，杜绝事故再次发生。5严格执行无菌技术，做好消毒隔离工作。6严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房。对危重、昏迷、小儿、躁动、使用热水袋、冰袋、卧床等患者采取必要的保护措施，确保患者安全。7加强物品、药品、器械保管，并随时检查，及时补充。急救器械、药品应定位、定量存放、定期清点，专人管理，不准外借，以免影响抢救。加强毒麻药品的管理，毒、麻、剧、限药要定量，专人专柜加锁保管，有交接班记录，使用有登记。8做好患者管理，人院时做好宣教，使患者遵守住院规则；加强饮食管理，防止误食、滥食影响治疗和病情的食物。9对易燃、易爆、易损贵重物品，加强管理，专人负责，做好防火、防盗。10对电源、水源、防火设备定时检查，及时维修，保证安全使用，并按规定管理使用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。（二）住院患者安全管理制度1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不得在室内吸烟及使用电器等。3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。6、病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。7、需留陪人严格按医嘱执行。四、病区医疗文件管理制度1病区护士长负责管理医疗文件，护士长不在时，由主班护士负责管理，各班人员均须按管理要求执行。2住院期间的医疗文件，要求定点存放，有序存放，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。3患者不得翻阅病历或自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历送病案室保管。5病房医嘱本保存期限按要求执行，一般不少于一年。6各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。五、护理抢救制度1、组织形式及人员安排 各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2、保证抢救药品及器材装备的供应抢救物品、器材及药品必须完备。定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术。所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须班班交接，做到账物相符。3、执行抢救制度 参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，及时提供诊断依据。（1）严密观察病情变化，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。（2）严格执行交接班制度和查对制度，日夜有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对后方可弃去，口头医嘱护士应当复诵一遍，与医生核对后执行，并及时据实补充医嘱。（3）及时与病人家属或单位联系。（4）抢救结束后，6h内据实补记。做好抢救记录、登记、抢救小结六、护理查对制度1医嘱查对制度 (1)转抄和处理医嘱后，应做到第二人查对确认后方可执行。 (2)转抄和查对医嘱者均须签全名。 (3)临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 (4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，然后执行，并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，须经两人核对后，方可弃去。 (5)整理医嘱单后，必须经第二人查对。 (6)护士长每周总查对医嘱1次。2服药、注射、各种操作查对制度 (1)服药、注射、处置前必须严格执行“三查十对”制度。 三查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。 十对：对床号、姓名、年龄、性别、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 (2)备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。查对姓名、年龄，并交代注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。 (3)摆药后必须经第二人核对后方可执行。 (4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 (5)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时查对作出合理解释，无误时方可执行。3输血查对制度 （1）取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。 (2)查采血单与血袋标签上供血者姓名，血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。 (3)查患者床号、姓名、住院号、血型。 (4)输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。 (5)输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。4饮食查对制度 (1)每日核对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。 (2)发食物前查对饮食单与饮食种类是否相符。 (3)开饭时，在患者床前再查对一次。5、手术患者查对制度 （1）术前准备查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。 （2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。（4）坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。（5）手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。6供应室查对制度 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。 (3)收器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。七、护理交接班制度1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，并安排好护理工作，做好交接班前一切准备工作。2、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对工作方可离去。3、各班必须为下班做好用物准备，以便于接班者工作。4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交待清楚。6、各班均要求书面、口头、床边交接。7、交班内容 (1)患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理的情况，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。 (2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。 (3)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 (4)常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，接班者应签全名。 (5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 （6）其他特殊情况：病房水电、安全、特殊意外等。附：六个不交不接：（1）、本班任务没有完成不交接；（2）、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；（3）、用过物品处置不当不交接；（4）、物品及急救药品器械不齐不交接；（5）、危重病人护理不周不交接；（6）、工作人员衣着不整齐不交接。八、护理总值班制度1为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。2护理总值班实行夜间12小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应由护理部调配。4护理总值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2）检查夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范的落实情况。（4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。（5）掌握夜间护理质量标准与病区管理要求，查房认真细致，实事求是，客观真实反映夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6）遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。（8）认真填写护理总值班检查记录，对护理工作出色、管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。、九、护理会议制度1、护理部例会：由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和要求。2科护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理的结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。3护士长例会：（1）全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达医院指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。（2）辖区护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容：科护士长总结和布置本科工作；传达医院会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。4、全院护士大会：由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行重大活动；护理重大差错事故分析；传达国内外护理信息。 5病区护理例会：由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。6、护士长每天主持晨交接班会，听取夜班护士交班报告、评价夜班护理工作情况，布置当日工作重点。7、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。十、 护理人员培训管理制度1、根据医院继续教育委员会相关规定，由护理部主任负责组织实施。2、对每年新分配到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时间不得少于一周。3、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次分别安排。根据需求制定出切实可行的培训计划并实施。4、对传染科、ccu、lcu、手术室护士进行岗前培训。5、培训以自学、轮转、查房、带教、专题讲座、参观学习、进修等方式进行。6、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新知识、新技术及护理管理知识培训。7、每年对各级护理人员进行考核并记录，在护理人员技术档案中设立继续教育项目。8、按照国家继续教育试行办法及本院继续教育实施细则贯彻执行。十一、护理人员考核制度1、建立护理人员业务技术档案。2、按不同职称、不同职务与应聘的岗位进行相应的考核。 3、护理部每年组织全院护理人进行1至2次考核，内容有理论、技术操作等，成绩记人技术档案。4、平时考核和定期考核结合，发现问题随时反馈。5、每个病区考核参与率大于或等于95%，考核合格率100%。6、连续病假半年以上、产假者不计参与率。7、考核不得无故缺席，有特殊情况请假并补考。8、考核应与个人晋级、转正、晋升、注册等结合。十二、护理质量考评制度1、成立护理质量管理委员会，由主管院长、护理部、科护士长组成。2、按医疗质量综合考评标准要求制定质量考核标准。3、护理部每季度对各护理单元按标准进行全面护理质量考评一次，检查结果及时反馈，存在问题限期改正，组织复查，问题严重的在全院护士长会上或院例会上通报。4、科护士长组织本系统病区护士长，对所管辖病区护理质量进行检查、考核。5、病区护士长组织质量质控小组每月对本病区护理质量进行检查考核及每位护士工作进行检查考核，并记录，与绩效考核挂钩。6、护理部质控组、大科护士长不定期对各病区护理质量随机抽查，并将抽查结果在护士长例会上反馈并与绩效考核挂钩。十三、病区管理制度1病区由护士长全面负责管理，科主任及总住院医师、病区工作人员积极协助。2、定期向患者宣传讲解健康知识，根据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3、保持病区清洁、舒适、肃静、安全，避免喧哗，做到走路轻，关门轻、操作轻、说话轻。严禁吸烟和随地吐痰。4病区必须统一陈设，室内各类物品和床位摆设整齐，固定位置。未经护士长同意不得任意搬动。5、随时保持病房清洁卫生，注意房间通风。患者床头桌、地面、窗台，每日清扫两次，每周大清扫一次。地面不得有垃圾存在。6、男女患者必须分室安置，如遇重病恢复室、ICU等特殊情况同室安置，须用屏风隔离遮挡。7、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。8、医务人员在进入病房时必须着装整洁，穿戴工作衣、鞋，不带装饰品，进行无菌操作时必须带口罩。病区内严禁吸烟。9、护士长负责保管病区财产、设备、并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。10、每月召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。11、查房时病区不得接待非本病区住院人员；查房人员不得接私人电话；患者不得私自离开病区。十四、病人管理制度护理人员对住院患者进行细心照顾和护理，要了解患者具体情况，并向患者介绍病区环境和病区管理制度，使其尽快适应医院环境，安心接受治疗。1、病区应组织定期和不定期的患者代表会议。主要向患者宣传住院规则、健康卫生宣教和传达有关文件及通知。2、科室应定期召开患者座谈会，征求患者或家属对医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析研究改进。3、经治医师或护士长负责听取患者的意见和要求，表扬患者、陪伴人员中的好人好事。4、建立合理的作息制度，安排好患者休息时间，指导患者及陪同遵守，夜间按时熄灯后改开壁灯或地灯。5、关心患者的文化生活，根据医院情况提供文化娱乐用品。6、患者住院须知：（1）患者应当自觉遵守医院规章制度。（2）在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。如有特殊情况外出时应向主管医师请假，经科室主任同意后方可离开。（3）不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书资料，如有疑问可向经治医师和护士长询问。（4）患者不得互串病房，传染病患者必须严格遵守隔离消毒制度。（5）保持病房内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。（6）爱护公共财物，节约水电，如有损坏公物须按价赔偿。住院患者可以携带必须之生活用品，其他物品不得带人，贵重财物自行保管。十五、患者入院、出院护理制度（一）入院制度1病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊护士（及医生）护送病人至病区。2危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。3病房护士接到通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。4病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。5、护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。6、测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，做好护理记录。7通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。（二）出院制度1医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。3做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理工作的意见。4护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者，并说明服用方法。5清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片及标识，整理病历。6若病情不宜出院，但患者和家属要求出院者或应出院而拒绝出院者，均应按医院和科室的有关规定处理。 十六、探视、陪护制度1按照医院规定时间探视患者，监护室患者、新生儿室婴儿不得探视、陪护，传染病患者不得陪护。2危重患者的家属持病危通知单可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应向患者家属做好解释工作。3住院患者因病情需要陪护者，经主治医师或护士长共同研究后批准。4在查房及治疗时间，陪护人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护人员询问。陪护人员外出时，应与值班医务人员联系，取得同意后方可离开。5探视、陪护人员应当遵守医院规章制度，文明礼貌，服从医院工作人员管理，遵守以下规定： (1)不得翻阅医疗文书及相关资料，不得谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不得将患者私自带出院外。未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药。 (2)探视、陪护人员只准到所探视、陪护的病房，不得乱窜其他病房。 (3)不得使用患者的用具，不得在患者的病床上坐、卧，以免引起交叉感染。 (4)陪伴和探视人员应遵守病房制度，爱护公物，节约水电，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。 (5)探视、陪护人员发生传染性疾病(含上呼吸道感染)时，不得探视和陪护。 (6)查房及治疗时间，探视、陪护人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护人员询问。十七、饮食管理制度1病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2开饭前停止一般治疗，对卧床生活不能自理的病人要给以便器，洗手，安排卧位，室内应空气新鲜，以增进患者食欲。3、开饭前工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。4注意冬季食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。6食具应每餐清洗消毒。传染病餐具用后经初步单独消毒清洗后再进行煮沸消毒。7、护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。8、每餐核对避免差错。向患者说明治疗饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。9、对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。十八、病区药柜管理制度1、病区药柜所有药品，只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不得擅自取用。2、病区药柜专人管理，负责领药和保管工作。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊不得使用并报药剂科处理。4、毒、麻药品应设专人管理，班班交接，有记录，加锁保管。实行四定：定数、定人、定位、定期核对。及时登记患者姓名、床号、使用者签名，并由医师开专用处方。5、药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品及时清理。6、药剂科对病区药柜要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限、剧药品管理是否符合规定。十九、护理查房制度1、护理部主任每半年组织科护士长进行全院护理行政查房或质量检查一次。2、护理部每季度组织进行全院护理业务查房一次。3、科护士长每月组织辖区护理人员进行一次护理业务查房。4、病区护士长参加科主任每周一次大查房，护士应参加住院医师查房。病区护士长每月组织护理人员进行一次护理业务查房。5、定期组织实施护士长夜间查房、节假日查房。6、护理查房须有完整记录，不断改进工作，提高护理质量。查房内容包括：1查以岗位责任制为中心的各班护理工作制度的落实情况，如生活护理、主班护士护理、治疗室护士及责任护士对患者的床号、姓名、诊断治疗护理，饮食等掌握执行情况。2查病房的整洁、安静、患者安全及患者卫生处置、陪人等情况。3查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况。4查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等。5查重症患者的护理，如各种管道位置是否正确与通畅，无菌技术操作、重症记录、给氧、吸痰、皮肤护理、口腔护理等执行情况，并提出重点及要解决的问题。6查计划护理的内容及护理实施情况，组织大家进行讨论。7检查新业务的进展，进行效果评价。8护士长夜间查房每日一次：查岗位责任制，查危重症患者护理，查技术操作，查陪探制度，查夜间值班人员是否遵守各种制度情况。二十、患者投诉管理制度1凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反眏到护理部或有关部门转回护理部意见，均为护理投诉。2护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释工作，避免引发新的冲突。4护理部设有专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5护理部接到护理投诉后，调查核实，及时反馈，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。7、将处理意见反馈给投诉者。8护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。附 纠纷、事故处理程序1当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救及护理。同时，及时向科主任、护士长、科护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。2医院纠纷或事故处理途径：院内调解。无效时，医患双方均有权申请医院机构进行医疗鉴定。司法诉讼。3紧急封存病历程序：病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班人员、病人家属双方在场的情况下封存病历。特殊情况时需要由医务人员将原始病历送到病案室，护理人员不可直接将病历送至病案室，护理人员不可将病历交与病人或家属。4封存病历前护士应完善的工作：完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。病历封存后，由医务处指定专职人员保管。5可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。二十一、护理标识和可追朔性管理制度1、护理人员标识护理人员上岗时着工作服、佩带工作卡，穿工作鞋、肉色或白色袜。头戴燕尾帽。实习生工作服应与护士有所区别。2、药品及器械,设备,用品的标识1）设备标识(1).护理设备上应标有科室名称及设备编号,使用负责人、设备状态等。(2).护理测量设备应标有校准标记。(3).瓶装氧气、输液泵、吸痰器须挂状态标识牌。2）.药品标识 内服用药的标签为蓝色、外用药、消毒剂的标签为红色； 内服、外用药必须分别固定位置，分类放置，标识明显； 特殊药物、贵重药物、剧、毒、麻药，必须置于专柜上锁存放，专人保管有交接使用记录； 片剂药品标签有药名、剂量，注意批号、失效期、不同批号的片剂不能在同一处存放；针剂原装原盒盛放，标签药名明显，有批号和有效期。 静脉输液有输液卡。 溶剂标签有药名、浓度、批号及启用时间； 3）.无菌物品及非无菌物品标识 无菌物品的外包装上应有已消毒标识及有效时间，无菌物品须分类放在指定的地点；各类无菌物品的储放房间/柜，不得储放非无菌物品 。 4）.药物试敏标识 患者药敏阴性时，在药敏医嘱单及注射单上要作阴性标识；患者药敏阳性时，有经手护士在药敏医嘱单上、床头卡标识牌、病历牌封面、门诊病历封面、交班报告等处作阳性的红色标识，并口土通知患者及家属。 5）.清洁、卫生用具标识 医院环境卫生所用的拖把、水桶、扫把，须标上专用范围标识。治疗室、换药室、办公室用黄色；配餐室用绿色；病区、走廊用蓝色；厕所用红色。 6）.垃圾袋标识 医院内垃圾按生活与医疗垃圾分开放置，生活垃圾用黑或蓝色朔料桶、朔料袋存放；医用垃圾按条例规定用专用黄色专用垃圾袋存放。 7）.在护理服务活动过程中，护士应及时作好各项可追朔性标识记录。 （1）.医嘱单由医生开出，护士处理执行，处理须经两人核对后方可执行，并及时签名以示负责。 （2）.各种治疗单、静脉输液（血）卡，执行后签名。 8）.特殊设施或有危险性设施应有警示标识。二十二、分级护理制度 1、患者入院，每天测体温、脉博、呼吸二次；体温异常者每日测四次，至正常后三天；体温在38.5以上及危重患者,每隔四小时测一次至正常后三天;住院患者每天下午测体温、脉博、呼吸一次,并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。2、患者入院后，医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并在一览表、床头卡做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不设标记）。特级护理病情依据（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患儿。 （2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时随时准备抢救。制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，并注意保持水电解质平衡。认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。一级护理病情依据（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。护理要求：（1）严格卧床休息，解决生活上的需要。（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。（3）严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。（4）加强基础护理，严防并发症。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。（5）加强营养，鼓励患者进食。二级护理病情依据（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理者。（2）骨牵引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。（3）年老体弱或慢性病不宜多活动者。护理要求（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2 h巡视患者一次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并发症等。（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。三级护理病情依据（1）可以下床活动，生活可以自理者。（2）轻症、一般慢性病、手术前检查阶段的患者、正常孕妇等。（3）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。护理要求（1）每日测体温、脉博、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。（3）对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。3、进行健康教育活动。二十三、重症监护室（ICU、CCU）工作制度1.严格执行ICU、CCU医院感染管理制度。2.值班人员,须坚守岗位,不得擅离职守.3.凡进入ICU的工作人员须着工作衣、帽、穿工作鞋，各项无菌操作须戴口罩，执行无菌操作规程。非病室人员不得入内,室内不得会客、闲谈、喧哗，中心监护台严禁聊天，看报纸，以免影响检测。4.监护人员应具有广泛的医学基础知识，临床知识和心电图及电子技术基本知识，并熟悉掌握心、肺复苏术，结合病情正确分析监测资料，根据需要，做出相应的应急措施，监护人员要严密观察病情，根据病情修订监护计划。5凡有ECG、心导管、上呼吸机和气管切开等特殊监护时要按常规做好一切护理。6保持各管道通畅，静脉输液每小时按照治疗量均匀输入，所用药物必须遵医嘱，特殊药物剂量浓度要精确计算，必须经另一人核对。7. 每日按常规做好晨、晚间护理及呼吸治疗，及时更换污染的床上用品，保持床铺整洁，患者卧位舒适，定时翻身、防褥疮护理。8.室内急救物品，用后务必放回原处，不得外借，特殊情况需外借时，须经护士长同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。9.严格执行交接班制度，除写好交班报告外，必须做好床头交班,交清患者的病情、治疗等。仔细检查急救物品、药品和器械。10.室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医师允许嘱家属在指定地点等候。11.室内设置的各种贵重仪器，要有专人保管，定期检查维修，所有精密仪器，均有使用说明和记录。12.加强各级医护人员的业务培训，定期进行考核。13.做好记录。监护记录和资料要妥善保存。二十四、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其它任何情况不得占用。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均应放置指定位置，并有明确标记，不得任意挪用或外借。3、抢救药品、物品、器械用后均须及时处理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、抢救药品、物品、器械每日检查，做到班班交接，帐物相符。5、无菌物品应注目灭菌日期，超过一周应重新灭菌。6、抢救室每周应彻底清扫消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员应按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。8、每次抢救完毕后，要做现场评价和初步总结。二十五、换药室工作制度1严格执行换药室医院内感染管理制度。进入换药室衣帽整洁，戴口罩，私人物品不得带入室内，严格遵守无菌操作原则，换药室的抹布、拖把等用具应专用。2.换药物品均需保持无菌状态，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液按时更换。3.换药应根据创口或创疡的性质进行换药，或遵循医嘱。4.严格遵守无菌操作，接触伤口的物品均须保持无菌，换药时做到一人一碗(盘)，二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。5每次换药完毕，敷料分类倒人污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中，并将其他物品放回原处。6室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒，各种消毒液应注明日期，定时更换。7.换药车上用物每周更换和灭菌,换药缸每周灭菌,无菌容器内棉球沙条每日更换,用过器械随时清洁、灭菌。8.换药室检查床要保持清洁,床上用物(大单、枕套等)应每日更换。被污染、脏污时，随时更换。9室内每天湿式清扫及通风，用消毒液擦洗物品和拖地两遍；物体表面及空气每天按时消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次，报告单留存备查。二十六、治疗室工作制度1. 经常保持室内清洁，每做完一项处置要及时进行清理、每天消毒一次，每月做空气培养一次，除工作人员和治疗患者外，其他人员不需在室内逗留。2. 器械物品应有一定基数，分类放置，标识明显。3. 各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4.毒、限、剧药与贵重药品应加锁保管，规定基数，并严格执行交接班制度。5. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽与口罩。6. 严格执行三查十对制度，防止差错事故的发生。7. 无菌持物钳及其它无菌物品，须按时灭菌与更换消毒液。8. 无菌物品和用过物品要严格分别放置。无菌物品须注明灭菌日期， 定时进行检查，超过一周即须重新灭菌。9.盛装消毒液容器每周清洗,消毒12次.。 10. 严格执行消毒隔离制度，用过的一次性注射器等要先毁形再按垃圾分类放到指定地点,统一回收处置。11.抽出的药液,开启的静脉输入无菌液须注明时间,2小时内有效,启封的各种溶媒24小时有效。二十七、请示报告制度 1收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。3发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。4贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。二十八、护理技术档案管理制度 1护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及医院有关护理文件，申报医院有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。（2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。二十九、护理科研管理制度（1）护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。（2）根据教育与科研委员会规定，由护理部负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研研信息。（3）护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。（4）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。（5）凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。（6）每项重大的科研成果均应有相关部门的鉴定和批准后方可推广。（7）护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或医教部发出的论文介绍信后，方可投稿。（8）学术论文评定程序：由大科护士长审阅后交护理部审阅，之后上交教育与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。（9）护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。（10）定期召开教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。（11）科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书），交教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提高医院科研处，并做好科研经费使用计划。（12）护理论文完成要求：各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。三十、护理新技术新业务准入制度1医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理管理委员会批准，并经护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。2在