尘肺症-中华职业医学会PPT课件.ppt

塵肺症 Pneumoconioses 三軍總醫院胸腔內科蘇文麟醫師 2020 1 13 1 課程大綱 粉塵作業塵肺症的定義 致病機轉 臨床評估塵肺症的分類矽肺症 煤礦工人塵肺症 石綿肺症 鈹肺症相關特別危害健康作業健康檢查管理分級 2 2020 1 13 特別危害健康之作業 勞工健康保護規則第二條 3 勞工健康保護規則 行政院勞工委員會 民國102年01月22日修正 粉塵作業 4 粉塵危害預防標準行政院勞工委員會 民國92年12月31日修正 粉塵作業 5 粉塵危害預防標準行政院勞工委員會 民國92年12月31日修正 粉塵作業 6 粉塵危害預防標準行政院勞工委員會 民國92年12月31日修正 塵肺症的定義 Pneumoconiosis希臘語 pneuma代表air konis代表dust於十九世紀Ramazzini提出吸入粉塵會對肺部造成影響 Lungdiseasescausedbytheinhalationofdust nowincludesalldisorderscausedbytheinhalationofanyaerosol Althoughthereisatendencytoconsiderpneumoconiosesasoccupationaldisorder infacttheyarediseasesbecausetheymayinvolvethegeneralpopulation environmentalRobbins PathologicBasisofDisease Chapter9EnvironmentalPathologyThenon neoplasticreactionofthelungstoinhaledmineralororganicdustandtheresultantalterationintheirstructureexcludingasthma bronchitisandemphysema 吸入礦物性或有機性粉塵 沉積於肺部 導致肺部的非腫瘤性反應及導致結構改變 且此反應不包括哮喘 支氣管炎 和肺氣腫 ParkesWR Occupationallungdisease2nded 1974 7 2020 1 13 Thedevelopmentofapneumoconiosis TheamountofdustretainedinthelungandairwaysConcentration durationThesize shape andtherebuoyancy 浮力 oftheparticlesDangerouspartilces 1 5 mBouyancy asbestosTheirsolubilityandphysicochemicalreactivityFinelydivideddust acuteexudativereactions largerparticlestendtoevokefibrosiscollagenouspneumoconioses silicosisThepossibleadditionaleffectsofotherirritants smoking 8 2020 1 13 Clinicalevaluation Pulmonaryfunctiontest NormalObstructive restrictive ormixedpatternofdysfunctionOccupatonalhistoryThematerialshandledTheprocessesinvolvedOnoccasion analysisofbiologicmaterial sputum bronchoalveolarlavage transbronchialoropenlungbiopsyspecimen 9 2020 1 13 塵肺症臨床表徵 塵肺症之潛伏期很長 除了易有上呼吸道感染外 並無其他特別症狀最初之臨床症狀是活動時呼吸較為急促病情進展時 開始咳嗽 由乾咳變為帶痰 可能咳血病情若更嚴重 休息時亦感覺呼吸困難及胸部鬱悶 咳嗽頻率增加到了末期 病人常有呼吸困難之情形發生 工作能力完全喪失嚴重的肺纖維化及肺氣腫會引起肺高壓症 pulmonaryhypertension 及右心衰竭 10 2020 1 13 AClassificationofPneumoconiosis塵肺症分類 SilicosisCoalworkers pneumoconiosisAsbestos relatedfibrosisofthelungsandpleuraNonasbestosmineralsilicates fibrousornonfibrous andlungdiseaseKaolinMica 雲母 Main madevitreousfibersBerylliumlungdisease 11 2020 1 13 矽肺症 Silicosis 典型矽肺症 通常於多年矽塵暴露後發生 進行緩慢 單純型 分離性細小圓形陰影分佈兩側肺野 多數沒有明顯肺功能障礙 融合 大塊 型 小圓陰影外 有融合大塊陰影形成 肺門或縱膈淋巴結蛋殼形鈣化 常伴有肺內構造的扭曲變形 拘囿性換氣障礙之外 也常有阻塞性通氣障礙 通氣不均 擴散障礙等 12 2020 1 13 矽肺症 Silicosis 病理所見肺內形成散在性由膠原組成細小分離的圓形纖維性小結 矽結節 SilicoticNodule 直徑約1 10毫米 小結分布於血管周圍的淋巴管及淋巴結中 矽結節會逐漸融合而形成大於1厘米的進行性大塊型纖維化 ProgressiveMassiveFibrosis PMF 13 2020 1 13 二氧化矽 SiO2 地球表面地殼中矽佔21 2 二氧化矽 SiO2 在自然界中亦廣泛存在 大部分地表岩石中多含有二氧化矽或其他矽酸鹽類 二氧化矽以結晶型存在者有石英 quartz 方矽石 cristobalite 以及鱗矽石 tridymite 以隱晶型 cryptocrystalline 存在者如石髓 chalcedony 以非結晶型態存在者如蛋白石 opal 14 2020 1 13 結晶型游離二氧化矽Crystallinefreesilica 結晶型游離二氧化矽很穩定 不溶於水 皮膚的接觸或侵入眼睛主要是物理性的刺激 但它的微小顆粒 5 m以下的可呼吸性顆粒 可經由呼吸進入肺部 造成多項呼吸器官相關的疾病 15 2020 1 13 Occupationswithexposurestosilica HardrockminingTunneldrillingStonequarryingStonecrushingGranitemonumentcarvingStonesculptingStonemasonryFoundrycastingAbrasiveblasting 16 HarberPetal Occupationalandenvironmentalrespiratorydisease 1996 ToolgrindingKnifesharpeningSilicaflourproductiondiatomaceousearthproductionGlassmanufacturePlasticsmanufacturePaintmanufacturePotteryCeramicmanufacture 2020 1 13 煤礦工人塵肺症Coal Workers Pneumoconiosis 細支氣管周圍由於煤塵及噬有煤塵的吞噬細胞聚積而形成煤塵斑 CoalMacule 煤塵斑逐漸增大並雜有不同程度的纖維化 乃形成煤塵結節 CoalNodule 常合併局部性中央小葉型肺氣腫 FocalCentrilobularEmphysema 煤塵結節繼續增大融合 最後發展成進行性大塊型纖維化 ProgressiveMassiveFibrosis PMF 其嚴重程度和肺內沈積的粉塵總量密切相關 此類病人的肺氣腫發生情形和程度 也和煤塵暴露的程度有關 17 2020 1 13 煤Coal 化學成分 以碳為主體 並含有氫 氧及少量之硫 氮 無機礦物質等 成因 台煤係距今約600萬年前新生代第三紀中新世間 原地生成陸地植物 因地質變化將各種樹木堆積埋藏地層深處長年累月的沉積腐化 再經過長期不同環境變化 受地壓 地熱影響碳化而成之天然有機產物 產地 北自東北端海岸 南延伸至大安溪 總長約120公里 寬20公里 總面積約有2000平方公里 共有金山等29個煤田 主要分佈在基隆 台北 新竹 竹南 苗栗之五大煤區 南投縣之集集大山 鳳凰山及嘉義煤層天然條件較差 鮮有開採 18 資料來源 經濟部礦務局 2020 1 13 職業性矽肺症及煤礦工人塵肺症認定基準 主要基準職業性暴露於可吸入矽塵或煤塵的確史 胸部X光依國際勞工聯盟1980年分類第一型以上 合理的排除了其他原因 輔助基準活體或解剖的肺切片病理檢查 19 2020 1 13 粉塵作業勞工特殊體格檢查 勞工健康保護規則 中華民國一百零二年一月二十二日行政院勞工委員會 102 勞安3字第1020145036號令修正發布第4 5 13 19條條文 第13條 雇主使勞工從事第二條之特別危害健康作業 應於其受僱或變更作業時 依附表十二之規定 實施各該特定項目之特殊體格檢查 但距上次檢查未逾一年者 不在此限 對於在職勞工應依附表十二所定項目 實施特殊健康檢查 其紀錄應保存三十年 20 勞工健康保護規則 行政院勞工委員會 民國102年01月22日修正 2020 1 13 附表十二特殊體格檢查 健康檢查項目表 21 勞工健康保護規則 行政院勞工委員會 民國102年01月22日修正 2020 1 13 勞工保險塵肺症審定準則 22 中華民國84年7月26日行政院勞工委員會台84勞保三字第125902號令發布 一 塵肺症 光照像分型基準 勞工保險塵肺症審定準則 23 中華民國84年7月26日行政院勞工委員會台84勞保三字第125902號令發布 從事粉塵作業之被保險人 依其塵肺檢定檢查之結果 依左表所列區分為第一症度至第四症度 依此區分 被審定為第二症度以上者 為勞工保險職業病 勞工保險塵肺症審定準則 三 勞工保險塵肺症之檢定 依左列各項檢查之施行審定之 光攝影檢查 全胸部直接或特殊攝影者 粉塵作業經歷調查 胸部臨床檢查 結核精密檢查 結核菌素反應檢查 喀痰檢查 紅血球沉降速度檢查 心肺功能檢查 測定最大換氣量之檢查 測定運動指數之檢查 檢查換氣功能之 類型 及測定換氣指數 其他檢查 血壓檢查 心電圖之檢查 測定動脈血氧飽和度之檢查 24 中華民國84年7月26日行政院勞工委員會台84勞保三字第125902號令發布 2020 1 13 附表三十七粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 自覺症 您最近三個月是否常有下 症 請在適當項目前打勾 1 心臟血管 胸痛 心悸亢進 作業時 步 時 安靜時 貧血2 呼吸系統 呼吸困難 12345註 咳嗽 喀痰3 其他 4 以上皆無註 呼吸困難1 係指與相同 齡之健康者同樣能工作 步 上坡 及上下 梯者 2 係指與相同 齡之健康者同樣能步 但 能上坡及上 梯者 3 係指與相同 齡之健康者在平地 能同樣步 但以自己步速能步 一公 以上者 4 係指繼續步 五十公尺以上即須停頓者 5 係指因 話 換衣就有呼吸困難 因此 能走出屋外者 25 2020 1 13 附表三十七粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 七 檢查項目2 各系統或部位 學檢查 1 呼吸系統 2 心臟循環系統 脈搏 貧血 4 肺功能檢查 包括用 肺活 FVC 一秒最大呼氣 FEV1 0 及FEV1 0 FVC 26 2020 1 13 附表三十七粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 27 2020 1 13 Chestimaging ILOstandardfilms InternationalLabourOrganizationinSwitzerland Shapeandsize p q r s t uProfusioncategory concentration 12 pointscale 0 0 0 0 1upto3 2 3 3 and3 incomparisonwiththestandardradiographsLargeopacity A B C 28 2020 1 13 附表三十七粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 1 光攝影檢查所載記號之 明 1 小陰影大小 最大直徑一公分以下者 圓形陰影其直徑小於1 5公釐者 圓形陰影其直徑大於1 5 但 超過3公釐者 圓形陰影其直徑大於3 但 超過10公釐者 規則陰影其寬 小於1 5公釐者 規則陰影其寬 大於1 5 但 超過3公釐者 規則陰影其寬 大於3 但 超過10公釐者 2 小陰影密 0 無小陰影 1 稀疏 少 陰影 正常之肺紋 lungmarking 明顯可 2 密集 多 密集陰影 圓形陰影 正常之肺紋 仍然明顯可 規則陰影 正常之肺紋 部分模糊 清 3 極密 極多 密集陰影 圓形陰影 正常之肺紋 部分或全部模糊 清 規則陰影 正常之肺紋 全部模糊 清 3 大陰影0 無大陰影 A 一個大陰影之最大寬 超過五公分 或多個大陰影之最大寬 總和 超過五公分 B 一個大陰影之最大寬 超過五公分 但未超過右上肺區域之面積 小於十公分 或多個大陰影之最大寬 總和超過五公分但未超過右上肺區域之面積 介於AC 者間之大陰影 C 一個大陰影超過右上肺區域之面積 或多個大陰影總和超過右上肺區域之面積 29 2020 1 13 附表三十七粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 1 光攝影檢查所載記號之 明 4 附加記載事項aa 主動脈粥樣硬化 at 明顯肺尖部 膜增厚ax 小陰影融合 bu 氣泡 ca 胸腔癌症 包括間皮細胞瘤 cg 非塵肺之鈣化小節 如 肉芽腫 或結節 cn 小塵肺陰影之鈣化 co 心臟大小或形 之 常 cp 肺性心臟病 因肺血管高血壓引致之心臟病 cv 空 di 胸腔內的結構之顯著扭曲或變形 ef 膜積液 em 肺氣腫 es 肺門或縱隔 巴結之蛋殼 鈣化 fr 骨骨折 包括急性或已經癒合 hi 非鈣化性肺門或縱隔 巴結之腫大 ho 蜂巢 肺 id 橫膈膜邊緣 清的 ih 心臟邊緣 清的 kl 中隔 Septal或Kerley 線 me 間皮細胞瘤 pa 扁平 肺膨脹 全 pb 肺實質內纖維帶 pi 肺 間 中之 膜增厚 px 氣胸 ra 圓形肺膨脹 全 rp 風濕性塵肺症 tb 肺結核 od 其他有意義之 常 5 X光照像型別一型 側肺野有明顯而分佈稀疏之圓型或 規則陰影 但無大陰影者 二型 側肺野有明顯而分佈密集之圓型或 規則陰影 但無大陰影者 三型 側肺野有明顯而分佈極密之圓型或 規則陰影 但無大陰影者 四型 有明顯的圓型或 規則陰影 且有大陰影者 30 2020 1 13 石綿肺症 Asbestosis 臨床所見從初暴露至症狀出現通常要10年以上 呼吸困難逐漸加重 常有咳嗽 痰少 末期病人常見杵狀指 兩肺下野可聽到撚髮音 最後多死於肺感染 呼吸衰竭 肺心症或肺癌 胸部 光可見兩肺下野有瀰漫性肺間質纖維化之不規則陰影 可加有微細點狀陰影及囊狀或蜂窩狀影像 常見肋膈角變鈍 心臟肥大 心臟外輪廓模糊不清 肋膜上不規則斑塊 肋膜斑 若沒有鈣化 往往會被忽略掉 拘囿性換氣障礙及肺瀰漫量減低 動脈血氧偏低為常見之肺功能變化 31 2020 1 13 石綿肺症 Asbestosis 病理所見廣泛肺間質纖維化疾病 病灶多分布於下肺野 肋膜可能變厚 嚴重纖維化部位可見支氣管擴張變化 肺氣腫的變化並不常見 肺門淋巴腺也不腫大 顯微鏡下可見纖維化性肺泡炎 膠原蛋白質充滿肺泡及細支氣管 肺內及痰中可發現石綿體 表示曾有過石綿的暴露 32 2020 1 13 石綿 Asbestos 石綿白石綿 溫石綿 青石綿 褐石綿 棕石綿 等 用途 石棉具纖維狀及耐熱性 可織成防火布 石棉繩 耐熱填墊材料 水泥石棉板 石棉管 電線絶緣紙 斷熱包裝 電解隔膜 防火建材及複合非金屬材料等 石綿塵絲在環境中散播甚廣 33 2020 1 13 石綿之處置作業 從事含石綿礦石之採掘 搗碎等作業 石綿水泥業 石綿耐磨交通器材業 石綿紡織業 石綿絕緣業 石綿洋灰板業 石綿耐火磚業 從事建築 土木 電氣 水管等工程人員 碼頭工 拆船業 使用耐火物構築爐或修築或以耐火物製成爐之解體或搗碎之作業 34 2020 1 13 石綿肺症職業病認定標準 主要基準確定職業暴露史 從暴露至發病有適當的潛伏期 5年 醫學臨床診斷須符合下列證據至少3種 胸部X光依ILO80分類表現為 s t u 不規則陰影 分布密度為1 1或1 1以上 肺功能呈局限性肺機能缺損 用力呼氣肺活量 FVC 為預測值的80 以下 瀰散量 DLCO 為預測值的80 以下 兩側後背肺底出現吸氣末期全吸氣期囉音 而且令病人咳嗽後該囉音仍不會消失 合理的排除其他常見非石綿引起的病因 35 2020 1 13 石綿肺症職業病認定標準 輔助基準胸腔電腦斷層檢查 鎵同位素掃描 Galliumscan 支氣管肺泡沖洗術 肺活體切片病理檢查 作業環境空氣中石綿濃度測定記錄 36 2020 1 13 從事石綿 asbestos 之處置或使用作業之勞工特殊體格檢查項目 作業經歷之調查 呼吸器官症狀既往歷之調查 胸部物理檢查 胸部 光 大片 攝影檢查 肺功能檢查用力肺活量 FVC 一秒最大呼氣量 FEV1 0 FEV1 0 FVC 37 2020 1 13 鈹肺症 Berylliosis 慢性鈹肺症係由於長期暴露於氧化鈹 鈹金屬及合金的燻煙或粉塵所致 症狀在暴露後數月至十數年才緩慢出現 但往往在手術 妊娠或肺部感染後急性惡化 其臨床 病理 及胸部X光表現近似肺部的類肉瘤症 Sarcoidosis 肺內全部肺葉或局部可見瀰漫性纖維化 組織學上可見肺泡壁瀰漫性細胞浸潤及類肉瘤症之肉芽腫型變化 胸部X光常混有散在細點型或顆粒型變化及瀰漫性肺間質纖維化 大量的鈹塵 燻煙的暴露可在一 二天後造成急性鈹肺症 與一般急性化學性肺炎相似 38 鈹及其化合物之製造或處置作業 2020 1 13 鈹之物理化學特性 鈹金屬質輕 高張力 耐熱氧化鈹 berrylliumoxide 電熱之良導體銅化鈹 berrylliumcopper 高張力 電熱良導體 抗腐蝕與抗疲乏美國為鈹的最主要生產與消費國大氣中之鈹元素多由燃燒木炭而來 39 2020 1 13 鈹及其化合物之製造或處置作業 核子反應爐及核子彈飛機剎車裝置及引擎 光管渦輪轉動片雷射管太空工業及火箭推進器電腦及陶磁業鈹合金之冶鍊 精鍊 焊接與電鍍風箱 齒輪 彈簧製作噴砂牙科 工程 科學儀器通訊資訊業假牙製作微波爐零件 40 2020 1 13 進入人體之暴露途徑 由受損之皮膚或黏膜進入由消化道食入吞入的鈹可能先溶於胃酸中 因胃排出時間不同而使吸收量不同 於小腸中與蛋白質結合而於糞便中排出 此路徑未被証實可致病 由呼吸道吸入鈹及其化合物先溶於呼吸道上皮細胞而吸收 在血液中與磷酸結合而被巨噬細胞吞噬 體中鈹主要分布於骨骼中 少量於肝腎中可測得 極少可穿過胎盤 主要由尿中排出 90 排出緩慢 於肺部淋巴結及骨骼須數月或數年始可排出 停止暴露10年後仍可自尿中檢測出鈹的存在 41 鈹及其化合物之製造或處置作業 2020 1 13 肺部之影響 急性直接化學性刺激導致非特異性上下呼吸道之發炎反應 包括急性與亞急性支氣管炎 化學性肺炎等症狀可能突然或逐漸發生 包括漸進性呼吸困難 咳嗽 胸骨下胸痛 食慾不振與疲倦 徵候包括心跳加速 囉音 發紺 亦可引致結膜炎 眼窩旁水腫 鼻咽喉炎 現已很少見急性肺影響的病例 美國1975 1980僅1例報告 42 鈹及其化合物之製造或處置作業 2020 1 13 肺部之影響 慢性細胞性免疫反應鈹及其化合物可激發T helperlymphocyte而導致肉芽腫或間質性肺炎 肉芽腫亦可於肝脾心或淋巴結中發現 主要仍以肺部為主 病程較久 亦可導致肺氣腫變化 可能無症狀 或僅胸部 光或淋巴球激發反應陽性 或以咳嗽 疲倦 體重減輕 胸痛與關節痛等表現 理學檢查可於兩側下肺野聽到囉音 淋巴腺腫大 杵狀指 疾病晚期可見肺動脈高血壓 肺心症及右心衰竭之症狀 43 鈹及其化合物之製造或處置作業 2020 1 13 鈹及其化合物中毒診斷認定基準 主要基準有職業暴露史 符合下列條件任一項 呼吸系統症狀或徵候 胸部X光片呈現瀰漫性肺變化或間質性肺纖維化 肺功能呈現侷限性或阻塞性通氣障礙 DLco下降 運動試驗時氣體交換功能下降 血液或支氣管肺泡沖洗液之鈹刺激淋巴球增生試驗陽性 肺切片檢查吻合鈹肺症之變化 如肉芽腫形成及單核球浸潤而排除其他可能疾病者 輔助基準同一工作場所 有其他工人具類似症狀 44 鈹及其化合物之製造或處置作業 2020 1 13 從事鈹及其化合物 beryllium itscompounds 之製造 處置或使用作業之勞工 作業經歷之調查 咳嗽 呼吸困難等呼吸器官症狀 體重減輕 皮膚炎 肝及關節病變既往歷之調查 身體各系統之物理檢查 胸部 光 大片 攝影檢查 肺功能檢查用力肺活量 FVC