外科急腹症PBL病例教师版.doc

教案摘要51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）主要学习目标：1， 解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础2， 病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程3， 急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则第一幕朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。 急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。教师注意事项：本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体征，似乎诊断已经渐渐明朗。但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查体的要点，而不是过早的作出结论。提示问题： 1， 朱女士的腹痛属于哪一类型？2， 腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？3， 哪些疾病可以有急性腹痛的表现？4， 你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？5， 腹部查体时要注意些什么？6， 你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？主要学习目标：1， 内脏痛和躯体痛各有什么特点？其解剖基础是什么。2， 腹痛的问诊要点。3， 腹膜炎的病理生理特点。4， 急腹症的分类及主要疾病。第二幕急诊室：辅助检查结果示血常规WBC7.5109/L，N48.3，尿常规：红细胞50个/ul。B超：轻度脂肪肝，肝内低回声，血管瘤可能，右下腹未见明显异常。考虑为急性阑尾炎而收入病房。病房：入院后术前检查提示血凝常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，临床诊断为急性阑尾炎，与朱女士的家属术前谈话后，准备急诊手术。手术室：此时一名23岁的年轻女性患者因“急性阑尾炎”正在接受阑尾切除术。教师注意事项：本幕交待了病人的检查结果，虽然与典型的阑尾炎有出入，但是并没有影响最终的临床诊断，也没有影响治疗的选择。所以要同学们熟悉阑尾炎的临床诊断关键点，以及面对急腹症时是否选择手术治疗的原则。本幕中引出了另一位年轻的女性阑尾炎病例，是为了使同学们更加重视对不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断。提示问题：1， 临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？2， 需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有哪些？3， 急性阑尾炎病人术前检查要注意些什么？4， 急性阑尾炎的治疗原则是什么？5， 朱女士该不该行急诊手术？主要学习目标：1， 阑尾的解剖特点2， 急性阑尾炎的诊断方法3， 急性阑尾炎的治疗原则第三幕手术室：朱女士正在接受连续硬膜外麻醉。而医生刚刚结束上一台手术，结果术中发现为右侧附件炎，阑尾正常，医生在手术中追问病史，病人承认有经期性生活史。因为处于月经末期，手术中止血时间较长，术中病人恶心不适感觉很明显。手术室：朱女士麻醉药物起效后，医生再次触诊下腹部，于耻骨上区偏右扪及一包块，约8cm直径，活动度较大，质地较硬。立即予导尿，送朱女士前往影像科查急诊下腹部CT。追问病史，朱女士诉近期无任何特殊不适感，没有异常阴道流血、流液以及排尿、排便异常等，近期没有明显的体重下降。教师注意事项：本幕交待了此两例女性患者术前术中的意外发现，强调对女性患者作出急性阑尾炎诊断要特别谨慎，需要特别注意其病史询问以及术前检查，并且熟悉不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断要点。同时也引导同学学习椎管内麻醉的一些相关知识。提示问题：1， 连续硬膜外麻醉属于哪一类麻醉？为什么病人术中有恶心不适感？2， 为何要在麻醉药物起效后再次触诊腹部？ 3， 女性病人的急性阑尾炎要与哪些特殊疾病鉴别？4， 女性病人疑诊阑尾炎时要询问哪些病史，作哪些检查？5， 以腹部包块伴有急性腹痛表现的疾病有哪些？6， 阑尾切除术前扪及右下腹包块应该如何处理？主要学习目标：1， 椎管内麻醉的解剖和生理基础2， 特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）第四幕CT检查发现：右侧附件包块？。病人被送回手术室，与病人家属重新谈话后，决定行剖腹探查术。手术室：术中发现腹腔内较多血性渗液，右侧卵巢囊肿约10cm直径，色紫黑，蒂扭转360度，阑尾正常，予切除囊肿及阑尾，术后病理回报： 。术后病人恢复良好，顺利出院。教师注意事项：本幕最终揭晓了朱女士的最后诊断，认同学们对妇科急腹症中的主要病种有深入的了解，并对脏器扭转所致的病理生理过程有深刻的认识。同时引导同学们学习卵巢肿瘤这一妇科常见的疾病，提示问题：1， 有急性腹