对基层医务人员的培训

对基层医务人员的培训 提高对人禽流感的发现报告能力 五个部分 基本知识不明原因肺炎病例的发现 报告 会诊与排查标本采集人禽流感病例的诊断与治疗原则感染控制原则 基本知识 什么是流感 流行性感冒 简称流感 是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 临床表现为起病急 高热 肌痛 头痛伴有严重不适 干咳 咽喉痛或鼻炎 多数患者可在一到两周内恢复 流感潜伏期短 经呼吸道飞沫传播 传播迅速 抗原易变异 人群对变异株普遍易感 控制难度大 什么是流感 流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属 可分为甲 A 乙 B 和丙 C 三型 A型和B型流感对人类威胁较大 其中A型流感抗原变异频繁 可引起世界性大流行 对人类威胁最大 流感被列为我国丙类法定传染病 什么是禽流感 甲型流感病毒又可分为不同亚型 迄今甲型流感病毒HA有16个亚型 H1 H16 NA有9个亚型 N1 N9 所有禽流感病毒都属于A型流感病毒 根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同 可以分为高致病性禽流感病毒 中致病性禽流感病毒和低 非致病性禽流感病毒 截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株 如H5N1 A型流感病毒在禽类能引起严重的疾病 对人类和低等哺乳类动物也是如此 什么是人禽流感 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病 至今发现能直接感染人的禽流感病毒有 H5N1 H7N1 H7N2 H7N3 H7N7和H9N2亚型毒株 而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒 人感染高致病性禽流感 H5N1 人感染高致病性禽流感 H5N1 是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病 易感人群 由于流感病毒具有较严格的宿主特异性 目前认为人对禽流感病毒不易感 高危人群与家禽 尤其是病死禽 密切接触人群与病人密切接触者 包括医务人员 传染源 主要为病 死禽和携带禽流感病毒的健康禽 尤其是水禽 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限 感染危险因素 直接接触禽类 尤其是病死禽 如宰杀病死禽 暴露于禽流感病毒 H5N1 污染的环境和活禽宰杀市场等与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关 但缺乏足够证据高危职业史 实验室人员 禽病防治人员 动物疫情处置人员 医护人员 传播途径 迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径禽 人传播环境 人传播人 人传播 肺炎 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 引起肺炎的病原体较多 如细茵 病毒 支原体 衣原体 真茵 寄生虫等 以发热 咳嗽 气促 呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现 肺炎的明确诊断需要胸部X光片 40 70 的肺炎病人无需入院治疗 不明原因肺炎病例 同时具备以下4条 不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例 发热 腋下体温 38 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 经规范抗菌药物治疗3 5天 病情无明显改善或呈进行性加重 聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例 病例发病前曾经共同居住 生活 工作 暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况有流行病学相关性的具体判断 需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史 或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断 人禽流感疑似病例 具有下述任何一项 且无其他明确诊断的肺炎病例发病前7天内 接触过病 死禽 包括家禽 野生禽鸟 或其排泄物 分泌物 或暴露于其排泄物 分泌物污染的环境 发病前14天内 曾经到过有活禽交易 宰杀的市场 发病前14天内 与人禽流感疑似 临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触 包括与其共同生活 居住 或护理过病例等 发病前14天内 在出现异常病 死禽的地区居住 生活 工作过 高危职业史 从事饲养 贩卖 屠宰 加工 诊治家禽工作的职业人员 可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员 未采取严格的个人防护措施 处置动物高致病性禽流感疫情的人员 未采取严格的个人防护措施 诊治 护理人禽流感疑似 临床诊断或实验室确诊病例的医护人员 参见中华人民共和国卫生行业标准 人感染高致病性禽流感诊断标准 病例的发现 报告 会诊与排查 为何要进行人禽流感疫情的监测 人禽流感 H5N1 与将来的流感大流行的关系流感大流行毒株可能由H5N1病毒变异而来人禽流感症状较重 病死率高 监测可早期发现和救治病例 降低病死率通过监测 早期发现聚集性人禽流感病例 以便采取措施 控制疫情的扩散和蔓延 我国人禽流感监测的框架 不明原因肺炎监测 全国不明原因肺炎病例监测 排查和管理方案 人禽流感应急监测 人感染高致病性禽流感应急预案 的附件3 人感染高致病性禽流感应急监测方案 为什么要进行不明原因肺炎的监测 不明原因肺炎监测设计背景 1 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束2003年9月和12月 新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例2003年底 2004年初 广州散发SARS疫情2004年3 4月 北京和安徽实验室污染的SARS疫情 不明原因肺炎监测设计背景 2 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的人禽流感1997年 香港特区 18人发病 6例死亡 2003年初 香港特区 父子发病 1人死亡 2003年底 亚洲动物禽流感 泰国和越南人间病例2004年初 我国开始发生动物禽流感疫情 不明原因肺炎监测设计背景 3 为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取相应的防控措施防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情2004年7月9日 卫生部下发了 全国不明原因肺炎病例监测实施方案 试行 和 县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案 试行 要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作 2007年5月10日 总结前阶段工作经验基础上 卫生部制定了 全国不明原因肺炎监测 排查和管理方案 监测目的 及时发现SARS 人禽流感病例 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史 进行体格检查和外周血白细胞 胸片检查 观察临床治疗效果 必要时进行病原学检查 病例就诊时 应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史 不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时 应该有不明原因肺炎报告的意识 特殊关注对象传染性 聚集性或特殊职业暴露 重症 抗生素疗效不好 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快 既往体健的人突然得了重症肺炎等 要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断 病例的发现与报告流程 单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例 需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊 并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告 24小时寄出传报卡医院立即将不明原因肺炎病例报告本辖区县卫生局和CDC 病例的会诊与排查 1 区县卫生局接到不明原因肺炎病例报告后 立即组织本级专家组会诊 病例的会诊与排查 2 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 报市卫生局备案市卫生局根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告市卫生局市卫生局立即组织专家组会诊 病例的会诊与排查 3 明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例 散发 感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例市卫生局诊断SARS或人禽流感疑似 临床诊断 实验室确诊病例明确诊断为其他疾病 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 病例的会诊与排查 4 书面会诊意见附件4不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在市级专家组 不明原因肺炎病例诊断 报告 处理流程 发现 报告部分小结 发现 报告的意识注意询问流行病学史配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作流行病学调查标本采集临床资料的收集 谢谢 人禽流感病例的诊断与治疗原则 临床表现特点 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状 部分患者甚至没有任何症状H7N7 H7N2 H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染 H5N1亚型感染 急性起病 早期表现类似普通型流感 主要为发热 体温大多持续在39 以上 可伴有流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌肉酸痛和全身不适部分患者可有恶心 腹痛 腹泻 稀水样便等消化道症状重症患者可出现高热不退 病情发展迅速几乎所有患者都有明显的肺炎 可出现急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 多脏器功能衰竭 休克及瑞氏 Reye 综合征等多种严重并发症 并可继发细菌感染 发生败血症 我国22例人禽流感病例的临床症状 外周血象 早期白细胞总数一般不高或降低 重症者减少 淋巴细胞绝对值减少 血小板降低对我国内地发现的人禽流感病例分析 几乎所有病例早期均有不同程度白细胞 淋巴细胞 血小板减少 合并细菌感染时 白细胞总数及中性粒细胞增加诊治该类病人时要密切监测 1 2天要复查一次外周血象 以便了解病情的变化 影像学检查 胸部影像学检查是人禽流感临床综合诊断和病情评价的主要组成部分 是指导治疗的重要依据 对疾病的早期发现 鉴别诊断 病情动态变化和发现并发症均起重要作用 典型病例的影像学表现 1 图一 发病第6天 右下肺片状淡影 图二 发病第7天 右下肺大片状浓密影 典型病例的影像学表现 2 图三 发病第9天 右肺大片密实影 仅肺尖透亮带 近似 白肺 左肺门影增浓 图四 发病第11天 右肺 白肺 典型病例的影像学表现 3 图五 发病第17天 右肺病灶有所吸收 左肺片状浸润影 有纵隔气肿影 诊断原则 结合病例的流行病学史 临床表现和实验室检测 综合进行判断流行病学史是诊断的重要条件 但不是必要条件根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据 诊断标准 参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊断标准诊断依据流行病学史临床表现实验室检查病例类型人禽流感疑似病例人禽流感临床诊断病例人禽流感确诊病例 治疗原则 对症治疗抗病毒治疗达菲 成