肌间隔综合征.doc

筋膜间隔综合症(compattment syndromeCS),常见于小腿、前臂、手及臀部。多因外伤骨折,长时间的压迫缺血或剧烈运动后引起。近来有不少报道、发病原因特殊,并有医源性者,发病部位也不限于上述数处。今结合我院病例,讨论如下。一、筋膜间隔综合症的病因CS的发病多为严重外伤,亦有闭合性粉碎性骨折、石膏固定过紧等原因造成。过去认为开放性外伤,血液外流,间隔区中组织压增高不多,不致发生CS。近见多篇报告,在开放性胫腓骨骨折后发生CS。Blick(1986)报道180例198处开放性胫骨骨折,有16例18处发生CS。Delee及Stiehl(1971)报告104处开放性胫骨骨折有6处发生 结论小腿肌间隔综合征经早期诊断，及时治疗预后效果好，相反会造成肢体残疾，甚至危及生命。肌间隔综合征(1)肢体的挤压伤：肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上，醉酒、CO中毒等昏迷病人，肢体压于自己的躯干或肢体之下，受压组织缺血，于压力除去后，受伤组织主要是肌肉组织出血，反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。很常见的是股骨干骨折、股骨挤压伤。(2)肢体血管创伤：肢体主要血管创伤，受其供养的肌肉等组织，缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间区内容物增加，压力增高，而发生本症。例如股动脉或胭动脉损伤，在4小时以后修复血管，可能发生小腿筋膜问区综合征。肢体创伤出血，在急救时上止血带时间较长，例如23小时，肢体尚未坏死，除去止血带之后，肢体反应性肿胀严重者，在下肢可发生小腿筋膜间综合征。肱骨髁上骨折，骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉，导致痉挛或血流淤滞，致前臂肌肉缺血，发生Volkmann挛缩。(3)肢体骨折内出血：出血流入筋膜间区内，由于筋膜问区的完整结构并未受到破坏，瘀血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，可见于胫骨骨折及前臂骨折等。(4)石膏或夹板固定不当：由于固定过紧压力太大，使筋膜间区容积压缩，损伤组织肿胀，亦使间区内容物增加，如不及时放松石膏或夹板，可发生本症。【病理】皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间很短，大约完全缺血小时即可发生坏死，虽血运复通，肌肉也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部，可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30分钟。即可出现神经功能障碍，缺血1224小时，可致永久性功能丧失。缺血6小时，血运复通后，神经干不完全坏死，功能部分回逆。皮肤对缺血耐受性很强，肢体皮肤虽部分缺血，但一般无坏死。肌肉组织坏死，其代谢产物的吸收将引起全身症状及有关病理生理改变。大约阶月，坏死的肌肉因纤维化而开始挛缩，使筋膜间区内容物减少，因而压力减低，静脉及淋巴回流改善，肿胀开始消退，伤后l2月问，肢体肿胀可完全消退。但由于肌肉挛缩已经形成，于34月间呈现挛缩畸形。在前臂，屈腕屈指肌坏死形成屈腕屈指畸形，由于正肿及尺神经损害，而手内肌麻痹。在小腿，则因不同肌组挛缩而发生不同畸形。很多见为马蹄内翻畸形，系由于后深及后浅间隙的屈踝屈趾肌挛缩所致；如仅后深间隔肌组坏死，常为屈拇、屈趾畸形。在前臂，通常受累很严重的肌肉为屈指深肌及屈拇长肌，在伸肌中为深层的外展拇长、伸拇、伸指肌受累，在小腿以胫前间区肌组及胫后深间区肌受累很重。肌肉缺血区的中心是坏死组织，其外围为坏死与纤维组织相交织的区域所包裹，其外层为可逆性的缺血区，于血运复通后，可望恢复。坏死区为黄绿色软块，完全无出血，较易去除。在较轻的病例，坏死的肌纤维可被吞噬移除，而肌肉周围邻近部分由再生新生的肌纤维束替代。此时挛缩的肌肉又有所恢复，挛缩减轻。恢复较显著的是仲指伸腕肌，屈肌的恢复较差，儿童的恢复能力较成人者为强。故对缺血挛缩病例，应有半年以上的恢复期，观察其恢复情况，恢复停顿后，再施行手术治疗。【诊断】肌间隔综合征的诊断贵在一个“早”字。早期诊断的依据是：症状：(1)患肢有受压挤等外伤史，高度肿胀，并有剧烈疼痛；(2)筋膜问区触之张力增高，明显压痛；(3)肌肉活动障碍，在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背伸及跖屈障碍；(4)筋膜间区内的肌肉被动牵拉疼痛，在前臂掌侧问区，被动牵引手指伸直时，明显疼痛，大都不能完全伸直手指。在小腿胫前间隔区，被动牵拉足趾踱屈引起疼痛，而在胫后深间区则被动牵拉足趾背伸引起疼痛；(5)通过间区的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述(2)(3)(4)三项，即可确定诊断。筋膜间区测压在早期诊断的重要性，在于筋膜间区综合征的病理机制中，间区压力增高是关键一环，因此直接测量问区内的压力，对明确诊断及手术指征有重要参考意义。很简单的测压装置为Whiteside法(图22一1)，利用普通水银柱血压表，连接三通管，三通之另二端，一端连普通针头，另一端连接注射器，内盛生理盐水。将水银柱血压表与被测肢体置于同一平面。针内充满盐水刚刚刺及筋膜问区内而不进入肌组织之中，将注射器抽20ml空气，推入时将盐水加压注入，使针头在间区内通畅而不被组织所堵塞，水银柱即可显示筋膜间区内的压力。正常压力在13kPa(10mmHg)以下，134(1030mmHg)即为增高，超过40kPa(30mmHg)为明显增高，已具有切开减压之指征。【治疗】肌间隔综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。避免此种后果的唯一方法，就是早期诊断，早期治疗。如治疗及时且措施正确，则筋膜问区内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。治疗时机：肌间隔综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24小时即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。一般认为在发病24小时内治疗者，可以完全恢复。有人观察l组28例肢体软组织砸压伤，包括C0，中毒及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现肌间隔综合征的时间，很短者为24小时，710小时者占多数，少数长达24小时。进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要，早期即24小时内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36小时切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常，38天切开的病例，深层肌肉组织已大部分坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形，伤后18天至3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。Page 该综合征命名较多，尚可称为筋膜间隙综合征、筋膜间隔区综合征、骨筋膜室综合征、筋膜腔综合征或急性间隙综合征。【病因机理】肌间隔综合征不是一种原发的、独立的疾病。它是一种继发的症候群。当各种原因引起肌间隔内压力增高，达到造成间隔内血循环、肌肉、神经等重要组织结构的功能障碍，组织坏死时，就被称为肌间隔综合征。将受累的肌间隔彻底切开，充分减压恢复血液灌流是唯一的、有效的针对性处理。该症是一种进行性恶化的临床病象。病因：凡可使筋膜间区内容物体积增加，压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隔区综合征，常见的原因有：治疗方法：非手术疗法：对早期筋膜间区综合征有明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水泡，有被动牵拉痛，经whitesides穿刺测筋膜问区压力，均未高于30mmHg，采用制动、抬高患肢，严密观察。辨证内服中药，外敷消肿药。内服方：早期可选大成汤、正骨紫金丹、复元活血汤；中后期可选经验二妙汤、和营止痛汤。局部用骨空针或铍针调压松解法，选用穴位避开骨折部位，沿筋膜间区针刺、松解。手术疗法：手术切开指征：(1)肢体张力性肿胀，出现水泡。(2)皮肤感觉异常或丧失，肌肉收缩无力。(3)剧烈的被动牵拉痛，深部组织压痛。Page (4)尿中出现肌红蛋白。(5)已做切开治疗，但切口小而浅，减压不充分。方法：一般采用局麻，在肢体长轴于肿胀很严重且肌肉丰富的部位做纵形切口或S型切口，筋膜切口与皮肤切口一致或略大，肌膜也应切开，以充分减压。(1)切口位置 上臂：前侧于肱二头肌上，后侧于肱三头肌上。前臂：掌侧于届肌群上，背侧于肱桡肌与桡侧伸腕肌之间。手：大鱼际间隙于大鱼际与第一掌骨间，掌中间隙于小鱼际与第五掌骨间。大腿：前侧于股四头肌上，后侧于股二头肌的内侧，内侧于内收肌上。小腿：前侧于胫前肌群上，外侧于腓骨肌上，也可做前外侧皮肤切口将皮肤切口向前牵拉可以将胫前筋膜切开，减压小腿前间隔。再将皮肤切口向外侧牵拉，使腓浅神经留于筋膜原处不动。在其外侧切开小腿外侧间隔的筋膜，一个皮肤切口，二个筋膜切口，后侧也可经一个皮肤切口，打开小腿后侧深浅二个间隔。经胫骨后缘做内侧皮肤切口，于腓肠肌前缘切开深筋膜减压胫后浅间区。再将腓肠肌及比目鱼肌向中线牵开于胫骨后内侧缘，切开胫后深间区筋膜，减压该间区。(2)要求 每个受累间隔均应打开，不可遗漏。确认坏死的肌肉组织应彻底切除(坏死肌肉失去鲜红色，对机械刺激及电刺激均无反应，切面不出血)。减压后，一般不做深部探查，如需要探查应注意避开及保护重要血管