慢性便秘进展及诊治规范

慢性便秘进展及诊治规范 罗金燕200804 随意相 腹部 直肠的收缩反射 内括约肌舒张自主运动 外括约肌舒张 流行病学调查 主要疾病人群患病率FGIDs人群患病率 报告地区FD19 8 36 8北京 广东GERD3 8 16 98上海 北京 西安RE2 21 1 92西安CC3 0 11 6西安 武汉 淅江IBS5 7 26 7北京 广东 上海 武汉 便秘流行病学特点 1 人群总患病率9 18 男性7 28 女性11 04 2 便秘与年龄 性别 饮水量 进食主食量及含纤维素蔬菜量有关3 忧郁 焦虑 精神心理因素有关4 便秘患者65 结肠传输试验异常5 根据传输指数异常传输者分三型 结肠慢通过型45 5 出口梗阻型36 4 混合型18 1 慢性便秘分类 解剖学 形态学 肿瘤器质性 继发性 动力障碍性疾病 神经源 曼谷新分类 便秘主导型IBS C IBS 慢性功能性便秘 CFC 功能性肠病 RomeIII 功能性便秘是常见的慢性便秘病因 210例病因构成比 北京协和医院郭晓峰等2001 罗马III标准 慢性便秘 CC 至少包括以下两项或两项以上 25 的排便 排便费力粪便呈团块 硬结排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便每周排便少于3次未使用泻药则极少出现稀便不符合IBS的标准 在诊断之前症状应出现6个月 且最近3个月的症状必须符合诊断标准 BristolStoolFormScale1 7 危险因素 疾病FD吸烟嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP感染GERD肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎高脂肪餐CC饮食习惯职业药物高脂肪餐肥胖 病因学 老年人 食量体力活动 肠分泌 肠管低张 排便反射 生活习惯 纤维素效应 30g d 精神 心理因素代谢因素 乙状结肠粘膜 肌层总吲哚 5 羟色胺 5 羟基乙酸 在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率 RR 未给出95 置信区间 所有一级亲属母亲姐妹女儿n 330 在CC患者的女性后代中 CC的原始相关危险性最高 母亲及姐妹中相关危险性也增高 老年人群中 CC的累积发生率 50岁以内9 5 50 70岁12 1 70岁以上14 4 01234567 3 83 33 46 5 为什么便秘更常见于女性 结肠肌细胞的缩短 p 0 001vs对照CCK 胆囊收缩素GTP s 5 氧 3 硫代磷酸盐 ACh 乙酰胆碱DAG 甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致 也可能由于孕酮受体过量表达所致 正常对照 n 5 结肠性便秘 n 6 神经病变 神经元性肠道发育不全 胃肠神经肽异常 VIP SP 等NO NOS NOS 肠肌神经丛 NO 胃肠运动抑制性介质 自主神经病变 结肠胆碱能神经分布异常 系统性原因 肛 直肠 盆底肌结构和功能异常 直肠前突 肛 直角变小直肠脱垂盆底肌失协调 出口梗阻性便秘肛 直 括约肌反射异常 可导致便秘的药物止痛药 阿片类抗胆碱能药物 抗痉挛药物 抗抑郁药物 抗帕金森氏病药物 抗组胺药物金属类 阳离子 铝抗酸剂 钙剂 铁剂其他 抗高血压药物 钙离子拮抗剂 利尿剂 抗惊厥药物 慢性便秘患者中结肠内菌群的改变 p 0 05vscontrols便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解 提示以上改变继发于便秘 便秘患者的心理学异常 是否与潜在的病理生理学异常相关 症状得分 均值 SEM 精神病质 抑郁 焦虑 敌意 偏执 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 对照协同失调蠕动减慢 Raoetal Gastroenterology2005 128 Suppl 2 A123 病理生理的新进展SERT多态性5 羟色胺的释放和再摄取IBS C和IBS D的重叠 IBS C和CC的重叠 IBS C CC IBS C和CC基于症状的诊断标准可能重叠 IBS C定义为出现临床重要 便秘相关的腹部不适 是否存在共同的病理生理基础 腹部不适 为什么症状间有重叠 ANS改变 心率差异研究提示IBS D患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常 IBS C和IBS D患者间5 羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用 婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激 IBS患者的下丘脑 垂体 肠道轴过度激活4 5 羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用 临床症状和疾病IBS CCC 5 羟色胺信号途径改变粘膜5 羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞 EC 数量减少5 羟色胺再摄取运载体 SERT 浓度改变 胃肠生理改变动力改变敏感性改变分泌功能改变 诊断方法 排除已知引起便秘的原因经验性治疗结肠运转时间测定肛门 直肠测压或肛门肌电图 慢性便秘的特殊检查 胃肠传输试验结肠测压肛门直肠测压气囊排出试验排粪造影会阴神经潜伏期检查肌电图超声内镜EndoanalMRI 肠动力和转运的研究方法 肠动力 肠道活动 平滑肌的收缩转运 肠内容物在肠腔内的运转 肠道动力研究方法 平滑肌肌电 腔内吸附电极针状电极 肠腔内压力 气囊式测压法 RaoetalGastroenterology1998 72h 0 85 abovesigmoid 正常者48 72h 大部排出 STC R L NerveConduction神经传导PudendalNerve阴部神经 动作定位潜伏期Typ Lat 2 5ms nl 5ms Amp 1mV StimulationRightSide at8o clockLeftSide at4o clock 图 正常排粪造影 受试者克制便意 耻骨直肠肌强力收缩 结果肛门直肠角静息状态下小 图 排粪造影 左 近端直肠环状套入远端直肠内右 粘膜脱垂 应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像 观察盆底 肛门 直肠功能 盆底MR 结肠动力检查及其意义结肠钡灌造影形态与功能全胃肠传输试验明确便秘类型 慢传输结肠测压诊断假性肠梗阻或肠运动紊乱类型 肠切除前必需 肛门 直肠测压及明确括约肌功能球囊逼出试验排粪造影直肠肛门形态学直肠 肛门腔内超声形态与功能结合直肠闪烁显像动力排空评估肌电图 EMG 肌源性疾病 盆底肌痉挛综合征阴部神经潜伏期神经病变 对慢性便秘 直肠手术前必备 慢性便秘诊治流程 原则 充分从病史和查体获得资料根据病情 程度 病因分层分流诊治考虑费效比 三级诊治分流 第一级经验治疗或检查后治疗第二级确定便秘类型和合理治疗第三级重度便秘的定位和定性诊治 慢性便秘的严重程度分级 症状严重 持续严重影响生活不能停药或治疗无效间于两者症状较轻不影响生活一般处理有效 无需或少用药 重 轻 中 难治性便秘 重度OOC 结肠无力及重度C IBS 治疗 目的 减轻症状 继发性便秘治疗原发病 改变生活 饮食方式 建立正常排便规律 告诫患者某些非处方药和精神紧张的危害 便秘的治疗原则 STC增强刺激促动力剂OOC Dyssynergicdefecation 纠正盆底肌的异常活动调整感觉功能 慢性便秘的药物治疗 膨松剂欧车前麦麸甲基纤维素渗透药PEG4000乳果糖山梨醇盐类泻药如镁盐刺激性泻药番泻叶鼠李酚酞蓖麻油促动力剂西沙必利普卡必利动力感觉调节剂替加塞罗润滑剂液状石蜡麻仁润肠丸局部治疗开塞露灌肠太宁中药治疗辩证施治微生态制剂培菲康等 Rome 中用于慢性便秘治疗的泻药 荟萃分析结果 PEG 证据 级 推荐意见A级 乳果糖 证据 级 推荐意见B级 山梨醇 证据 级 推荐意见C级 刺激性泻剂 证据 级 推荐意见C级 甲基纤维素 证据 级 推荐意见C级 麦麸 证据 级 推荐意见C级 欧车前 证据 级 推荐意见B级 聚卡波非钙 证据 级 推荐意见C级 秋水仙素 证据 级 推荐意见C级 米索前列醇 证据 级 推荐意见C级 替加色罗 证据 级 推荐意见A级 各类泻剂作用机制及注意事项 高渗性泻剂硫酸盐 磷酸盐难吸收增加粪便水含量 软化粪便缺点 离子被吸收影响导泻作用长期使用降低疗效钠盐被吸收充血性心哀副产物CO2 H2O腹胀 可分解 乳果糖 山犁醇疗效随时间延长而降低 分泌作用 剌激动力 剌激性泻剂 1 来源于植物的蒽醌类衍生物 大黄 番泻叶等 2 比沙可啶 双醋可啶 3 多库脂钠 分泌作用 水 电解质紊乱 低钾 剌激性的结肠损害 便秘 使用刺激性泻剂 低血钾 肠蠕动减慢 肠道钾丢失 醛固酮分泌 KCL丢失 水钠潴留 肾脏氯化钾丢失 刺激性泻剂导致的恶性循环 水钠丢失 容积性泻剂不被吸收有机聚合体 不能在小肠吸收 与水形成凝胶状态 肠腔内容物体积增加 缺点 加剧腹胀对肠无力 出口梗阻便秘无效 轻泻剂 泻药作用类型和潜伏期 成形软便 1 3日 容积形成剂甲基纤维素欧车前前亲水胶体多库酯盐乳果糖PEG4000 半液状软便 6 12小时 盐类泻剂 小剂量 镁乳硫酸镁刺激性泻药酚酞吡沙可啶美鼠李皮大黄 小剂量 番泻叶 小剂量 PEG4000 水样粪便 2 6小时 盐类泻剂 大剂量 硫酸镁蓖麻油番泻叶 大剂量 促动力剂治疗便秘 Lubiprostone的作用机制 一种胃肠靶向的2型氯离子通道激动剂通过促进Cl 分泌 从而增加肠液分泌具体机制不清 McKeage Drugs 2006 66 6 873 879 Rome 中的常用益生菌ProbioticAgents 三 生物反馈 排便机能训练 适应 耻骨直肠肌综合征盆底肌协调障碍盆底肌痉挛综合征肛门内扩约肌动能障碍 生物反馈治疗 治疗前 治疗后 I期 II期 优点 安全有效无痛苦且耐受性好价格不贵 手术 Maloney 盲肠造口并予顺行性灌肠 1升液 含甘油和水1 1未来 结肠 起博治疗 结肠 移植 肛门直肠进一步检查 便秘 病史 报警征象 40Y疑器质病变查体 肛指 粪检 经验治疗 2 4周 便意少 便次少排排便艰难便不畅IBS 便秘型 粪检 生化结肠镜或钡灌肠等 GITT ARM TCS 无器质性病变 器质性病变 病因治疗便秘治疗 MIX OOC 一般治疗膨松 渗透剂促动力治疗 一般松弛治疗治疗生物反馈 1 2 GITT 结肠压力监测 有无手术指证 酌情选用 一般治疗膨松 渗透药促动力