急救重点新.doc

急救医学 1. 急救医疗服务体系（EMSS）：是由院前急救医院急诊ICU三位一体有机结合组建起来的一种急救医学模式，三者分工明细、关系密切形成有效的 急救网络，为急危重症患者铺设了一条生命救治的绿色通道，为救治提供了有效可行的安全体系。2. 终末事件：指发生心脏骤停的最终结果。所谓“终末事件开始”是指心脏骤停前1h之内的这段时间内心血管系统出现的急性变化过程，是终末事件开始的表现。3. 休克：指机体受到各种致病因子的强烈袭击导致有效循环血容量急剧减少，全身组织、器官、微循环灌溉不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征，是临床各科疾病均可引发的常见急危症之一。4. 多器官功能障碍综合症（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（大于24小时）同时或序贯出现两个或两个以上系统器官障碍或衰竭的临床综合症。5. 心肺复苏术（CPR）:是心脏、呼吸骤停抢救中实施的一种最基本人工救治操作方法，按照开放呼吸道、人工呼吸、建立人工循环、药物治疗的ABCD方案进行现场抢救。6. 重症急性胰腺炎（SAP）：又称急性坏死性胰腺炎，是指胰酶排泌障碍并在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化、出血、坏死同时伴有其他器官障碍的临床综合征。1、 院前现场急救护理评估程序：现场评估、病情初步评估、进一步的全身评估、伤病员的现场分级与标志一级急救-危重病人（红），二级急救-较重病人（黄），三级急救-轻伤病人（绿），四级急救-死亡者（黑）2、 昏迷的评分标准：睁眼反应 言语反应 运动反应能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3能对答，定向有误 4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼 2胡言乱语，不能对答 3刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼 1仅能发音，无语言 2刺痛时双上肢呈过度屈曲 3不能发音 1刺痛时四肢呈过度伸展 2刺痛时肢体松弛，无动作 13、 医疗差错：医疗机构人员在诊疗护理过程中，存在过失，经纠正未给患者造成严重后果或任何后果的医疗纠纷。医疗过错：医疗机构人员在医疗活动中违反医疗规范、原则及法律法规，由于存在过错，造成一定后果的医疗纠纷。区别：二者的特征是基本相同的，不同的是过失所造成后果的差异。4、80的心脏骤停是由冠状动脉疾病引起，10-15由心肌病引起。发病机制三大类型：律失常性心脏性猝死、非心律失常性心脏性猝死、非心源性心脏性猝死。5、心电图是诊断心脏骤停的辅助检查最主要，最可靠的形式6、无论实施单人或双人CPR按压/通气比例应为30：2，如抢救者只是实施人工呼吸而不行CPR操作，通气频率为10-12次每分。7、心脏按压有效的指标：（1）能触及到大动脉搏动或收缩压80kPa(60mmHg)(2)色、口唇、指甲床及皮肤颜色由发绀转为红润（3）扩大的瞳孔逐渐回缩或出现睫毛反射（4）呼吸状态改善或出现自主呼吸（5）昏迷逐渐变浅或出现挣扎。终止心肺复苏操作的指标：（1），被抢救者自主呼吸及心搏已经恢复；（2）、复苏操作已达30分钟以上而患者仍呈昏迷，且自主呼吸、心跳一直未能恢复；（3）、心电图示波一直呈现直线。8、脑死亡判定的三个标准：深昏迷状态、脑干反射全部消失、无自主呼吸。9、急性动脉夹层检查目前最好方法：核磁共振成像。10、脑血管病诊断CT11、急性肺栓塞（APE）的临床症状：呼吸困难及气促；胸痛；晕厥；咯血；休克；其他（咳嗽，心悸，注“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）。12、上消化道大出血病因最常见：消化性溃疡；最严重门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂。13、出血程度的估计：20ml时粪便潜血实验可呈阳性结果；5075ml可出现黑粪；短期超过250300ml可导致呕血。不超过400ml,一般无明显的全身症状超过500ml，出现头昏、乏力、心悸、心动过速、血压降低；超过1000ml，可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血，氮质血症等。14、重症急性胰腺炎病因：我国50以上是胆道疾病所致，国外是胆道疾病和酗酒。临床表现：当血钙小于1.75mmol/L时，提示病情严重，预后不良。脐周皮肤呈青紫色称为Cullen征，下腹部及腰部皮肤呈青紫色为Grey-Turner征。15、甲亢实验室检查：（1）、血T3、T4或游离t3、T4：在甲亢危象时可突然增高。（2）、血常规：白细胞计数克明显增高，中性粒细胞增高；（3）、部分患者可有肝功能异常:谷丙转化酶升高，胆红素升高。（4）、电解质紊乱：尤其是低钠血症，低钾血症。16、 甲状腺功能减退实验室检查：特异性检查：（1）、血清甲状腺激素水平测定T3,T4,FT3,FT4均下降（2）、血清TSH测定原发性甲减时TSH升高，继发性甲减时下降。非特异性检查：（1）、基础代谢率减低；（2）胆固醇、甘油三酯增高；血糖降低；血钠降低；钙正常或降低；肌酐升高。（3）、血气分析：呼吸性酸中毒、PaO2降低，PaCO2升高(4)、心电图：心电图示低压，心动过缓以及ST-T改变，房室传导阻滞等。（5）、X线及CT检查可见蝶鞍增大、胸腔积液、心脏增大。（6）、超声心电图示心包积液。17、突发性创伤初期外科处理原则尽早清创、一般不做初期缝合、充分显露伤道。18、气胸根据胸膜腔内压力的改变可分为：开放性气胸、闭合性气胸、张力性气胸。闭合性气胸采取胸腔壁室引流为最简洁抢救方法。19、多发伤：系指同一致伤因素导致两个或两个以上解剖部位出现的损伤性疾病。影响心、脑、呼吸的抢先处理。20、筋膜间隙综合征（FES）：是创伤性骨折引起的脂肪小滴进入血液循环导致的临床症候群，是骨折的严重并发症。治疗原则：保护重要脏器功能、纠正缺氧和酸中毒、防止各种并发症，尤其是纠正低氧血症和呼吸功能支持。21、毒物的吸收：经皮肤、胃肠道、呼吸道吸收，注射吸收，创面吸收。22、肺部感染:社区获得性肺炎 医疗相关性肺炎（医院、呼吸道、医疗机构）鉴别题1、 脑栓塞与脑出血鉴别 鉴别点脑栓塞脑出血鉴别点脑栓塞脑出血发病年龄青壮年多见老年（50-65岁多见）呕吐少见多见常见病史风湿性心脏病高血压及动脉硬化血压多正常可明显增高TIA史少见少见瞳孔多正常患侧有时大起病时状态不定、由静到动多在动态眼底可见动脉栓塞动脉硬化、可见视网膜出血起病缓急最急急偏瘫多见多见意识障碍少见、短暂多见、持续脑膜刺激征无可有头痛少有多有脑脊液多正常压力增高，含血CT检查脑内低密度灶脑内低高度灶类型缺血性脑血管病出血性脑血管病2、 心绞痛与心肌梗死的鉴别要点鉴别项目心绞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨中上段与心绞痛相似疼痛性质压榨性、窒息性更剧烈伴濒死感疼痛时间1-15分钟较长，几小时或数天硝酸脂类疗效作用明显作用差发作诱因多较明显不明显血压变化无变化或升高常降低或休克胃肠道症状无常见肺水肿无常见坏死性吸收热无常有血清心肌酶变化无序列性改变心电图无变化或SY-T暂时改变可见特征性、演变性ST-T变化问答题1、急性有机磷杀虫药中毒抢救与治疗措施救治原则：立即脱离中毒现场、清除污染物、清洗皮肤、口服中毒者应立即洗胃、导泻、及时应用解毒剂对症处理。二、 迅速消除毒物：洗胃越早、越彻底、效果越好。消除尚未吸收毒物，促进以吸收毒物的排除。三、 解毒药物的应用（一）胆碱酯酶复活剂的应用：恢复被抑制的胆碱酯酶活性，能较迅速解除烟碱样症状，但对毒蕈碱样症状作用效果不佳。1、使用原则：早期、足量、足疗程2、常用药物：碘解磷定、氯磷定 （二）抗胆碱药的应用：通过阻断乙酰胆碱的M样作用，减轻或消除毒物所致的毒蕈胆碱症状，对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭、挽救生命，起到治“标”的作用。1、使用原则：早期、适量、反复、高度个体化，直至毒蕈胆碱症状明显好转或达到阿托品化2、常用药物：阿托品、苯那辛、苯甲托品3、使用方法：抢救时多提倡静脉给药，病情恢复维持治疗时可皮下注射或肌内注射。4、阿托品化得指标：皮肤干燥、口干、心律加快、瞳孔较前扩大并不再缩小，颜面潮红、肺部湿罗音显著减少或消失，意识状态好转。5、阿托品中毒表现：瞳孔明显扩大，颜面绯红，皮肤干燥；原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷；心动过速，同时伴有明显尿潴留。6、使用前阿托品皮试试验 三、血液灌流 四、对症治疗：维持呼吸功能正常应始终作为AOPP的救治要点。控制感染，维持水电解质平衡，加强营养支持不可忽视。7. 急性呼吸衰竭（ARF）：指由于某些突发性致病因素使肺通气和或换气功能迅速下降导致急性缺氧和或二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能障碍和代谢紊乱的临床综合征。8. 弥散性血管内凝血（DIC）：在多种疾病基础上发生的凝血系统激活，导致小血管内广泛微血栓形成，消耗大量凝血因子并继发纤容亢进而引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。9. 高血压危象：指在高血压病程中突发性交感神经功能亢进致使血压急剧升高，引起重要靶器官功能损害甚至危及生命的一种临床症候群。临床主要特征表现为急剧的血压骤升、尤以收缩压升高为主，同时造成脑、心、肾等重要靶器官功能障碍或衰竭，处理不及时可在短时间内危及生命。10. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是糖尿病过程中由于胰岛素需求急剧增加或分泌明显不足引起机体严重代谢紊乱所致的临床综合征。11. 高渗性非酮症糖尿病昏迷：简称高渗性昏迷，是以高血糖、高渗性脱水、高血钠、无酮症酸中毒和进行性意识障碍为特征的临床临床综合征。12. 多发伤：系指同一致伤因素导致两个或两个以上解剖部位出现的损伤性疾病。13. 呼吸商：简称RQ，是指呼吸作用所释放的CO2和吸收的O2的分子比。14. 纵隔摆动：吸气时纵隔移向健侧，呼气时伤侧胸膜腔内气体从伤口逸出，纵隔随之向伤侧移动，纵隔随呼吸来回移动称为纵隔摆动。15. 假死：是指人体生命活动处于极度微弱，外表观察类似于死亡的状态。16. EMSS的基本结构（三要素）：院前急救系统，医院急诊科，ICU17. 标志：一级急救-危重病人（红），二级急救-较重病人（黄），三级急救-轻伤病人（绿），四级急救-死亡者（黑）18. 心脏骤停的发生机制：心律失常性心脏性猝死、非心律失常性心脏性猝死、非心源性心脏性猝死19. 心脏骤停的临床特征表现是以脑出血灌流不足引起的突然性意识丧失为首发症状；伴有牙关紧闭，四肢强直性癫痫大发作样抽搐称心源性脑病或阿斯综合征20. 心电图是诊断心脏骤停的辅助检查最主要，最可靠的形式21. 多巴胺：（1）小剂量【0.52ug（min）】作用为激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张；（2）中等剂量【210ug（min）】以贝塔受体激动作用为主，是心肌收缩力增强，增加心排血量及冠脉血流量，可使血压轻度升高，心率轻度升高，心率轻度增快（3）大剂量【1020ug（min）】主要以阿发受体兴奋作用为主，引起周围血管收缩、血压上升。（4）大于20ug（min），血流动力学效应基本同去甲肾上腺素22. 无论实施单人或双人CPR按压/通气比例应为30：223. 抗生素应用：对重症感染合并休克的患者应采用“降阶梯治疗的抗生素”24. 动脉夹层分型：A型起始于升主动脉并由此延伸。B型起始于左锁骨下动脉远端的降主动脉段并由此向下延伸。25. 出血程度的估计：20ml时粪便潜血实验可呈阳性结果；5075ml可出现黑粪；短期超过250300ml可导致呕血26. 胃镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选方法，阳性率95%27. 血糖浓度低于2.8mmolL(50mgdl)作为低血糖的标准28. 在确诊甲亢危象后应立即给予大剂量抗甲状腺药物29. 一旦确立甲减危象，应立即补充甲状腺激素。30. 在开放性气胸时，纵隔摆动刺激纵隔及肺门神经丛，可加重或引起休克。31. 火器伤处理原则：1.尽早清创：伤后6-8h内进行，抗生素及时应用，清创时机还需根据患者的局部和全身情况以及现场的具体条件而定；2.一般不作初期缝合，必须坚持清创后进行开放引流，待3-5天后，视伤口情况行延期缝合；3.充分显露伤道。32. 服毒时间在6h内洗胃效果最好，中毒深者超过时间也应洗胃33. 对于筋膜间隙综合征，临床症状明显，间隙内压力超过30mmHg者，筋膜急诊切开减压是最有效的方法。34. 糖类是能量的主要来源，1g糖类可产生4kcal的热量，糖类的呼吸商为1.0；1g脂肪可产生9kcal的热量，脂肪的呼吸商为0.70-0.71；1g蛋白质可产生4kcal的热量，蛋白质的呼吸商为0.80-0.8235. 临床营养支持按营养进入人体途径的不同可分为胃肠内营养和胃肠外营养36. 假死的鉴别方法：微弱呼吸检查法，眼底检查，束指实验，胸部X线透视，心电图检查，荧光色素钠实验37. 心脏按压有效的指标：（1）能触及到大动脉搏动或收缩压80kPa(60mmHg)(2)色、口唇、指甲床及皮肤颜色由发绀转为红润（3）扩大的瞳孔逐渐回缩或出现睫毛反射（4）呼吸状态改善或出现自主呼吸（5）昏迷逐渐变浅或出现挣扎。38. 糖尿病酮症酸中毒抢救与治疗原则一、 处理原则 应用速效胰岛素纠正糖代谢紊乱消除酮症；纠正水、电解质紊乱；纠正酸中毒积极治疗并发症。二、 辅助检查：尿检查；血常规及生化检查（血常规、血糖、血酮体、血气分析、二氧化碳结合力、电解质、尿素氮、血肝酐、血淀粉酶） 三、 具体措施（一） 补充液体：1、补液总量：每天需按患者体重10%估算。2、补液速度：如无心力衰竭，开始2h内输入1000-2000ml，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况等决定速度。3、补液种类：开始时生理盐水或复方氯化钠溶液，血糖降后输葡萄糖液并在其中加入普通胰岛素。（二） 胰岛素