甲状腺疾病.doc

患者樊春林，女，36 岁，汉族。因“颈前部肿痛伴发热十天”拟亚急性甲状腺炎” 于今日门诊收住入院。患者于三周前受凉后出现轻度咳嗽无痰,无鼻寒流涕,无喷嚏,无咽痛,自服“感冒药”治疗,效果不佳，十天前起在无明显诱因下出现左侧颈前部肿痛,继而右侧也出现颈前部肿痛，伴发热,体温最高时达40.0,自予头孢类抗生素治疗,病情无好转。今来我院就诊，门诊予以收住入院进一步诊治。发病以来，患者无盗汗，咳血，无呼吸困难，无气急，无紫绀；稍头痛、无意识障碍.现症见：发热中，微汗出，无寒战，咳嗽呈阵发性，无气喘气促，双侧颈前部肿痛，无呕吐腹泻，纳食不佳，二便正常，夜寐尚安。面色潮红，痛苦面容，体型适中，语音清晰，未闻及异常气味。舌红，苔薄黄，脉弦数。 。体格检查： T：37.8 ，P：100 次/分，R：18 次/分 ，BP：120/80 mmHg ,神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，痛苦面容，步入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺II肿大,质软，伴触痛，未及血管杂音。胸廓对称无畸形，双肺语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率100次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包无摩擦音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：2012-09-12本院彩超：甲状腺肿大，回声不均。 2012-09-12本院血常规：RBC：3.961012/L WBC：7.51109/L N：77.6 % L：12.8% PLT：346 109/L 中医辨病辨证依据及鉴别诊断:因“颈前部肿痛伴发热十天”入院。结合“舌质红，苔薄黄，脉弦数”，四诊合参，此当属祖国医学“瘿病”之疾，证属肝火旺盛。患者由于情志内伤，使气机郁滞；气机郁滞，津液凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，气郁化火则发为本病。本病主病在肝，证属标实证，本病当与瘰疬相鉴别，瘰疬的患病部位是在颈项的两侧，肿块一般较小，与本病不符。西医诊断依据及鉴别诊断：1.因“颈前部肿痛伴发热十天”入院。2.查体： T：37.8 ，P：100 次/分，R：18 次/分 ，BP：120/80 mmHg ,神志清楚，精神可，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺II肿大,质软，伴触痛，未及血管杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率100次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包无摩擦音。双下肢不肿.3.辅助检查:彩超：甲状腺肿大，回声不均。血常规：RBC：3.961012/L WBC：7.51109/L N：77.6 % L：12.8% PLT：346 109/L4.鉴别诊断：1）毒性弥漫性甲状腺肿鉴别：毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺摄取131率多是升高的，伴有甲亢的无痛性甲状腺炎，及有低减的放射性摄碘率，病理示慢性甲状腺炎，而无巨细胞存在时，常称为高功能甲状腺炎。2）单纯性甲状腺肿：除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正常。3）自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。4）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎：多为产后妇女，本病甲状腺不痛，也无压痛，亚急性肉芽肿性甲状腺炎很少反复发作，常有病毒感染的前驱症状、血沉加快及病毒抗体滴度升高，而本病易反复，常伴有TPOAb升高。5）桥本甲状腺炎：属于慢性甲状腺炎，90%为女性，起病缓慢，一般无特殊感觉，甲状腺肿质地坚硬如橡皮感，表面光滑，呈分叶状，早期甲功正常，晚期出现甲减，甚至纤维化形成，血中TPOAb或TgAb浓度长期升高6）急性化脓性甲状腺炎：由细菌或真菌感染所致，其起病较急，有高热、出汗及全身不适，甲状腺肿块触痛明显，局部发红、发热，检查示血象高，但T3及T4正常，甲状腺吸碘率正常。入院诊断：中医诊断:瘿病（肝火旺盛)西医诊断:亚急性甲状腺炎上呼吸道感染诊疗计划：1.拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、电解质，血糖,血脂,血沉,肝肾功能，甲状腺功能,全胸片，心电图，B超。2.中医治疗，拟清泄肝火为主，栀子清肝汤合藻药汤加减。柴胡9g 芍药12g 茯苓12g 甘草5g当归