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快速康复外科护理的进展 摘要 现阶段，临床已逐步推广快速康复外科（fast track surgery，FTS）。尤其胃、结直肠等临床手术中，快速康复外科护理正在打破很多传统“常规”。但是，快速康复外科并非外科医生个人的职责，它的实现离不开整个团队（外科和麻醉科医生，广大护士等）的配合。通过深入探索，将FTS理念用于临床实践，加快患者术后康复，这是推行FTS的最终目的。下文将从FTS的概念、病理生理基础、在围术期的应用程序与注意事项以及可行性评估等方面，对FTS临床应用最新进展做一综述。 关键词 快速康复外科；护理；病理变化；应用进展 中图分类号 R473.6 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2016）05（b）-0196-03 Abstract In this stage， clinical has gradually extended fast track surgery care （fast track surgery， FTS）. In particular， stomach， colorectal and other clinical surgery， fast recovery surgical care is breaking a lot of the traditional normal. However， the fast track surgery is not the responsibility of the individual surgeon， it is possible without the entire team （surgery and anesthesiologists， the majority of nurses， etc.） complexes. Through in-depth exploration of the FTS concept used in clinical practice， speed up the rehabilitation of patients after surgery， which is the ultimate goal of the implementation of FTS. FTS concept from below， the pathophysiological basis， in the perioperative applications and content， and other aspects of the feasibility assessment， FTS clinical applications for a comprehensive overview of the latest developments. Key words Rapid rehabilitation of surgical； Nursing； Pathological changes； Application progress 将FTS理念用于临床实践，有助于加快患者术后康复，这也是临床推行FTS的最终目的。该文在介绍FTS的基本概念、病理生理等基础上，对FTS在围术期中的具体应用和操作程序进行论述，希望能给临床实践提供一定的帮助。 1 FTS的概念 快速康复外科（FTS），率先由丹麦著名的腹部外科医生Henrik Kehlet提出，时间为2001年。FTS的概念，即术前、术中和术后通过各种确有成效的方法，降低手术应激和相关并发症，帮助患者术后更快康复1-2。FTS，主要是根据患者围手术期所出现的病理生理变化，采取各类管理措施，减少诊治时间、手术带来的创伤和相关并发症，属于多学科医疗模式。有文献，将FTS叫做快速流程3。快速康复外科通常分成术前教育、麻醉、止痛以及术后康复治疗（如下床活动、肠内营养）。所以说，FTS需要多学科协作，如外科医生、康复治疗师和麻醉师，患者本身及其家属等人共同参与。 2 FTS的病理生理基础 FTS的进程和围手术期应激、疼痛以及肠麻痹等因素直接挂钩。应激反应，具体指下丘脑垂体肾上腺皮质轴（hypothalammicpituitaryadrenal axis，HPA）激活，表现为糖皮质激素明显增加，通过分析儿茶酚胺能够明确交感神经系统实际的兴奋程度。外科应激，则基本上和分解代谢、器官功能衰竭等因素相关。通过拖延患者恢复，使其出现全身炎性反应，对患者的免疫和抑制胃肠道功能造成影响4。李银玲等5通过对胃癌患者血清IgA、IgM和IgG三个指标，最终得出：术后24 h起，试验组和对照组患者的血清IgA、IgM和IgG均在明显降低，约7 d开始恢复。上述表明，胃癌手术创伤或可降低病人的体液免疫功能，不利于其术后康复。围手术期应激，基本上是由情绪、麻醉、疼痛、输液、低温以及置管等原因引起。Wilmore等6通过研究表明，大部分术后器官功能不全、并发症均与应激状态存在明显关联。应激反应，一般可从术前病人的焦虑、紧张和失眠，麻醉或手术过程中机体的对抗性反应、痛感予以体现。 3 FTS在围手术期的应用程序及其内容 3.1 FTS在围术期中的具体应用 2009年Cochrane7通过对4 777例患者进行回顾分析，得出术前肠道准备组和空白组患者的吻合口漏率，分别为4.2%、3.4%；术后感染率分别为9.6%、8.3%，表明肠道准备的益处不明显。李智等8通过对肠道准备的患者进行对照研究，最终得出：未行肠道准备的病人，其肠道质量更具优势、肠壁水肿不明显，术中出血不多。所以，肠道准备不再成为胃肠外科手术的常规准备。另有研究表明，皮肤准备和手术时间的距离相隔越短，切口感染率则越低9。近年来，临床对此做出了改进，并建议在手术当日进行皮肤准备。为缓解手术带来的应激反应，术前有必要对患者加强营养。若患者体质不佳、年事已高，则应在补充营养的同时，加强术前锻炼，减少紧张和应激反应。 外周神经阻滞和硬膜外止痛等局麻技术一方面能够止痛，同时也可以对肺功能提供保护，降低心血管负担和肠麻痹等症状。Lewis等10研究证实，行下腹部手术时，采用硬膜外麻醉患者的死亡率要比全身麻醉低出30%。陆凤媚11通过抽选拟行肝胆手术的128例病人，将其分成康复组64例（FTS），常规组64 例（常规护理）；结果得知：相比常规组，康复组患者术后下床、进食、排气以及排便时间均较对照组更快，且耗费的住院成本低（P0.05）。另外，康复组患者术后并发症率12.5%，较常规组29.7%低出很多（P0.05）。翁延宏等认为，胆囊切除术前应做好如下几点：无需常规肠道准备，术前不禁食（术前8 h，以10%浓度的葡萄糖（剂量为800 mL）；或术前2 h，口服400 mL）；手术过程中限制补液；术后24 h暂停补液，并尽早下床活动和进食，观察患者的并发症情况。 3.2 FTS应用过程中需注意的事项 首先，术前宣教。责任护士需对患者开展必要的健康教育，帮助他们减轻压力，用最好的心态去配合手术，从而尽早康复。应注重讲解次日手术的基本情况、注意事项、应做准备以及术后应配合的各项工作等。术前12 h，禁食水是“常规”事宜。临床上，普遍认为术前禁食水太早，会使患者术后出现胰岛素抵抗行为，术中、术后需扩大补液量，使应激反应加剧。若不能确定，术前则可经静脉或者服用补充葡萄糖，降低手术创伤引起的胰岛素抵抗。胃管，可选择麻醉后予以放置，减少患者的心理压力。 其次，引流管放置与拆除。一直以来，放置引流管均为术后常规步骤。引流管，目的在于将残留在患者体腔里面的液体排出，避免出现继发性感染或者其他并发症。但近年研究显示，临床应谨慎使用预防性引流，开展精细化手术，避免置入引流管。原因在于：引流管若置入不当，会对患者造成严重的心理负担，对其术后活动造成影响，并引发切口感染。 最后，早期进食。有研究显示，早期恢复饮食能够降低腹部手术后患者的感染并发症，缩短住院天数，降低患者的吻合口漏率12。快速康复计划中，充分止痛是不可忽略的环节，能促进患者早期活动，降低手术带来的应激反应。硬膜外阻滞麻醉，能够避免术后患者出现恶心、肠胀气以及呕吐等症状。FTS提倡术后患者尽早下床活动。早期进食有助于加快肠蠕动，加快切口愈合。国外医生普遍认为，早期进食并不会引起腹胀或者呕吐等不适，而是有助于患者更快恢复肠道功能。 4 FTS应用可行性评估 大量研究表明，结肠癌手术患者根据FTS程序，能够将原来的812 d住院天数降至34 d。不过，FTS的再次住院率也会相应增加。Mora等13根据多国多中心研究得出，FTS再次住院率接近22%，传统组则为2%16%（P0.05）。通过将原来的住院天数增加1 d，再次住院率可从20.1%下降到11.3%，P0.020）。栗超跃等14证实，相比传统治疗组，FTS组患者术后头疼头晕（4：13）、呕吐（5：15）、颅内感染（2：8）以及肺部感染（1：11）出现率上均较传统治疗组更低，住院费用少，差异有统计学意义（P0.05）。快速康复外科理念在经鼻蝶神经内镜手术中，能够缓解病人的术前焦虑、减轻他们的疼痛感。 另通过研究15-16证实，坚持FTS程序的手术患者要比传统手术患者术后出现的并发症率明显下降，失血、输血率显著下降20%30%，肺部感染、肾衰竭几率降低30%，血栓引起的呼吸抑制下降40%，肺部栓塞下降50%，肠麻痹恢复将提前2 d。但FTS对中枢神经系统相关的并发症和伤口感染等作用不显著。陈蕾17通过引入FTS理念，得出神经外科垂体瘤患者的手术时长得到明显缩短，康复速度快，且患者并未出现严重的并发症，表明该类患者应用FTS安全可行。微创手术、术后镇痛以及围手术期应激反应下降等新理念的出现，传统神经外科治疗模式遭到严重的冲击。总体上看，国内外研究对FTS程序能够减少住院成本，已达成共识。我们推测，是由于FTS有助于促进患者恢复，减少住院天数；同时，FTS在不扩大医疗费用的前提下，有助于病床周转，使医疗资源得到高效、充分利用，具有较高的卫生经济学价值。 5 未来与展望 临床上，FTS虽被用于诸多领域，但其技术实施尚未形成统一标准。针对特定病例，使用FTS可能事与愿违，再次住院率、并发症率均会增加。结直肠手术中，患者应用具有明显优势，FTS价值已被认同，并对传统“常规”提出新的挑战。FTS研究通常排除了很多基础疾病患者，FTS观念使用后引起的高再住院率，提示该方案存在较大的局限性。为此，临床对此需谨慎选用。未来，FTS的大范围应用，还应做出宣传教育、技能培训。唯有各科室协调应用FTS理念，积极探索，才能加快患者康复，最终完成FTS的目标。 参考文献 1 徐旭娟，王华，帅敏，等.不同肠道准备方法对大肠癌患者肠道清洁度及舒适度的影响J.南通大学学报：医学版，2012（5）：55. 2 谢正勇，程黎阳，张玉新，等.快速康复外科对胃癌手术患者临床指标及术后并发症的影响J.世界华人消化杂志，2012（4）：70. 3 张焕玲，谢小筠，钟瑞莹.腹腔镜结直肠癌根治术围手术期快速康复外科护理的应用探讨J.临床医学工程，2015（11）：110. 4袁晓红.FTS理念在微创治疗老年肾结石患者中的应用J.护理实践与研究，2013（18）：131. 5 李银玲，王红，张雪.快速康复外科理念在胃癌手术前后护理中的应用J.当代护士，2013（9）：29. 6 Wilmore DW，Kehht H.Management of patients in fast tracksurgeryM. 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