胸腹联合伤.ppt

心胸外科马达 胸腹联合伤 combinedthoracoabdominalinjury CTI 胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤 其中包括膈肌损伤 胸腹多发伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤 不包括膈肌损伤 分类 开放性损伤 约占45 主要为锐器刺伤 闭合性损伤 约占55 主要为交通伤 堕落伤 挤压伤 1 凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造成胸腹联合伤 2 上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤 胸廓损伤肺挫伤膈肌损伤血气胸腹腔脏器损伤腹腔脏器进入胸腔内压迫肺组织 损伤 临床表现 1 以胸部伤表现为主 如胸痛 呼吸困难 血胸和气胸2 以腹部伤表现为主 腹部疼痛 腹腔脏器破裂引起出血 腹膜炎的表现3 同时有胸部伤和腹部伤的表现4 严重创伤性休克 此时胸腹部伤的表现可能均不突出 开放性损伤 又称穿透性联合伤战时多见 约占胸部穿透伤的10 27 正常呼吸时 左侧膈肌可达第5前肋水平 右侧膈肌可达第4前肋水平 做重力活动时膈顶可高达第3前肋水平 因此 任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸腹联合伤 特点 绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部 少数由腹部进入胸部 两则膈肌损伤的发生率大约相等 或左侧稍多于右侧 多数的膈肌破裂口小于2厘米 但常大于皮肤伤口 在胸部 常有肺损伤 胸壁血管损伤和肋骨骨折等 引起血胸或 和 气胸 在腹部 肝 脾和肾等实质性脏器损伤 造成出血 甚至引起休克 其中肝损伤占61 左右侧穿透伤均可引起 胃肠等空腔脏器损伤 导致穿孔 内容出溢 造成腹腔或胸腔的急性炎症和感染 闭合性损伤 平时多见 约占严重胸部伤的4 7 占严重腹部伤的22 常见原因为交通事故 其次是高处坠落 塌方或挤压等 闭合性伤引起的膈肌破裂是间接损伤 发生机制不完全清楚 一种认为是下胸部受挤压而变形 扭曲 形成对膈肌的局部牵扯和剪力 使之破裂或沿止点处撕脱 另一种认为是胸腹腔压力差机制 平静呼吸时胸腔内为负压 腹腔内为正压 压差约7 20厘米水柱 深吸气时可达100厘米水柱以上 当强大的钝性暴力作用于胸腹部 使二者间压差骤增 腹腔内压力向上冲动 作用于膈肌薄弱部位而引起破裂 特点 膈肌破裂绝大多数为左侧 是因为右侧膈肌因有肝 肾起缓冲作用 膈肌破裂口大多在10厘米以上 呈放射形 也可呈横形破入心包腔 称为膈肌心包破裂 少数为膈肌附着处的撕脱 伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以胃为最多见 依次为脾 结肠 网膜 小肠和肝脏等 由于破裂膈肌的运动功能丧失 肺受压萎陷和纵隔移位 可引起严重呼吸和循环功能障碍 甚至呼吸衰竭和休克 进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫 可出现胃肠梗阻症状 甚至发生绞窄 并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染 查体时可发现一侧胸廓膨隆 活动受限 叩之浊音或鼓音 听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音 而腹部常明显凹陷 有时肠鸣音亢进 临床表现 查体时发现一侧胸廓膨隆 活动受限 叩之浊音或鼓音 听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音 腹部常见凹陷 有时肠鸣音亢进 胸片及胸腹部CT上显示一侧膈肌升高 膈顶轮廓消失 膈上出现肠管阴影或液平面 或有一蕈状阴影突入右侧胸腔 纵隔向健侧移位 对仍不能确诊的病人 由鼻腔下胃管后胸透或拍片 可见胃管出现于胸腔内 经胃管注入造影剂 碘剂 更能证实诊断 怀疑右侧膈肌破裂时可注入人工气腹200 300毫升 立位拍片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊 诊断 1 胸腹腔穿刺操作简便 安全 准确率高 可及时明确胸腹腔出血等情况 是常规检查方法 2 B超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积血状况 3 X射线检查有助于诊断金属异物存留 气胸 纵膈气肿 肺萎缩和腹内脏器破裂 但对膈肌诊断无 若胸腔内发现胃泡和肠襻影 则可提示有创伤性隔疝 4 CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况 手术治疗 胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克 一般均需手术治疗 若不怀疑有腹腔内脏器破裂 则经胸手术显露佳 且探查发现有脾或肾等破裂时 亦可经膈肌裂口予以修复或切除 若确诊有腹内脏器破裂时 则经腹切口 迅速修复和还纳腹内脏器 修补膈肌 多数不需要再开胸而只需行闭式引流术 若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹腔脏器损伤时 必须紧急开胸探查处理胸内脏器损伤 接着剖腹探查处理腹内脏器伤 尽量避免做胸腹联合切口 右侧胸腹联合伤伴肝破裂时 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易 由于膈肌破裂的临床表现复杂 常不典型且合并伤多 约有1 3 1 2病例是在开胸或开腹探查手术中才发现 因此 医生应对其提高警惕 术中注意探查 膈肌破裂的总死亡率为18 26 其中半数死于合并伤 手术死亡率为10 5 急救处理 胸腹联合伤由于多种客观原因 院前时间多无法控制 因此 提高救治效率的关键在于缩短院内术前时间 救治措施的是否及时 适当 直接关系到后续治疗的成败 1 对开放性气胸应及时封闭 减压和包扎固定 是开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸 2 确保呼吸道通畅 防止误吸 充分给养 必要时予气管插管或器官切开及呼吸机辅助呼吸 3 迅速建立多条补液通道 进行深静脉穿刺 监测中心静脉压 快速输血 补液 维持有效循环容量 防止休克 4 及时体检及辅助检查 明确诊断 做好术前准备 5 有血气胸者纠正休克