普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨.doc

普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨 【摘要】为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录，当前我院推行点式实时护理记录，通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性，能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来，可不受班次、时间的限制，运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录，能充分体现护理行为，加强护士的工作责任心，提高护理质量，增强法律效应，又能简化护理病历书写，减少护士书写交班的时间，是行之有效书写方法。【关键词】护理交班病情记录护理程序护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反影了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应1。当前我院为了适应国家卫生部要求的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，通过一年的实践，表明改进后的护理病情记录具有实用性，现对肾三区实行交班改革报告如下，供同行们探讨。先谈谈以往旧的交班记录模式：1传统护理病情记录的缺陷1.1记录的重复性、分散性、浪费性每位病人入院后如一般情况好，采用一般护理记录单，每班都要写“患者精神好，胃纳佳，呼吸平顺，无诉特殊不适”，限于三个班次为时间段书写，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事无大小三班都必须写，这些看似专业的描述，如每班都重复这样写既浪废纸张、浪废时间，有又没体现出问题及措施。如遇上病人发热：体温达到或超过38；病情加重，医生告重病通知；血压不稳定需心电血压监护者，就必需改为特殊护理记录单，而原来未写完的一般护理记录单就要写“以下空白”字样，等病情稳定、体温、血压降致正常后又必须在特殊护理记录单上写上“以下空白”而转为一般护理记录单，反复的转换造成纸张的浪费；如要看生命体征等变化只能查阅体温单，一般护理记录单无法祥细记录其它观察指标。这样的记录既重复、分散、浪废而又没有真正体现出病情的变化。1.2记录的回顾性、不及性传统的护理记录是由专门负责写交班的主班护士，在下班前完成，利用回顾性小结的型式总结本班发生的病情变化及处理措施，这既没有按时间的先后顺序又没有及时记录，并且容易漏记，如发生医患纠纷需马上封存病历就存在隐患。为了提高护理质量，将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的记录，从xx年7月以来，我们结合本区的实际情况，对护理过程记录进行了改进。在实施过程中结合广东科技出版设出版的临床护理文书规范（专科篇）的要求进行了必要的补充，取得了较好的效果。点式实时护理记录顺利进入了病历。2现将具体做法介绍如下2.1确定点式实时病情记录的内容：进行护理过程记录的病人包括:新入院病人、一级护理以上的病人、术前1天的病人和术后第1日的病人、术中病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人、有病情变化的病人必须书写护理过程记录。护理过程记录的内容包括:病人主诉不适的症状、感觉；所观察到、检查到的病人的病情及其变化、各种疾病初期症状、体征及合并症的先兆；各器官功能出现障碍的症状与体征；与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决的病人存在的问题、实验室检验报告；依据主、客观资料，护理人员所做的评估；通过评估确定病人护理措施；护理措施的效果评价；护士执行的重要的治疗、用药；治疗后的心理与生理反应及效果评价；健康教育的主要内容和效果；情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出及返回病房的时间及当时的病情；病人经解释及劝导后，仍拒绝接受的检查、治疗和护理；病人有关情况报告医生和医生的处理等。无特殊事件、无不适病人可不写，省去了“无诉特殊不适”也需班班书写的繁琐。2.2调整护理文书书写的时间及场所护理病情记录不是交班记录，不应在交接班前以小结的形式书写，经改革后的病情记录是随时随地记录。随时：同一患者在同一责任护士班次可出现多个时间点的记录，以时间点的方式记录而不是以时间段记录，反映病情的动态变化、护士的措施跟进及效果评价。随地：随着书写记录的时间为点式记录的改变后书写的场所也跟着转移，以往的办公室书写改为如今的“流动护理工作站”，工具车前移到病房或任何护理工作的场所，如发现病情变化及时记录，医生开立的临时医嘱及时执行，执行后及时记录，经治疗护理后症状好转或欠佳后也即时评估记录。2.3书写的格式改变 【摘要】为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录，当前我院推行点式实时护理记录，通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性，能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来，可不受班次、时间的限制，运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录，能充分体现护理行为，加强护士的工作责任心，提高护理质量，增强法律效应，又能简化护理病历书写，减少护士书写交班的时间，是行之有效书写方法。【关键词】护理交班病情记录护理程序护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反影了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应1。当前我院为了适应国家卫生部要求的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，通过一年的实践，表明改进后的护理病情记录具有实用性，现对肾三区实行交班改革报告如下，供同行们探讨。先谈谈以往旧的交班记录模式：1传统护理病情记录的缺陷1.1记录的重复性、分散性、浪费性每位病人入院后如一般情况好，采用一般护理记录单，每班都要写“患者精神好，胃纳佳，呼吸平顺，无诉特殊不适”，限于三个班次为时间段书写，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事无大小三班都必须写，这些看似专业的描述，如每班都重复这样写既浪废纸张、浪废时间，有又没体现出问题及措施。如遇上病人发热：体温达到或超过38；病情加重，医生告重病通知；血压不稳定需心电血压监护者，就必需改为特殊护理记录单，而原来未写完的一般护理记录单就要写“以下空白”字样，等病情稳定、体温、血压降致正常后又必须在特殊护理记录单上写上“以下空白”而转为一般护理记录单，反复的转换造成纸张的浪费；如要看生命体征等变化只能查阅体温单，一般护理记录单无法祥细记录其它观察指标。这样的记录既重复、分散、浪废而又没有真正体现出病情的变化。1.2记录的回顾性、不及性传统的护理记录是由专门负责写交班的主班护士，在下班前完成，利用回顾性小结的型式总结本班发生的病情变化及处理措施，这既没有按时间的先后顺序又没有及时记录，并且容易漏记，如发生医患纠纷需马上封存病历就存在隐患。为了提高护理质量，将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的记录，从xx年7月以来，我们结合本区的实际情况，对护理过程记录进行了改进。在实施过程中结合广东科技出版设出版的临床护理文书规范（专科篇）的要求进行了必要的补充，取得了较好的效果。点式实时护理记录顺利进入了病历。2现将具体做法介绍如下2.1确定点式实时病情记录的内容：进行护理过程记录的病人包括:新入院病人、一级护理以上的病人、术前1天的病人和术后第1日的病人、术中病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人、有病情变化的病人必须书写护理过程记录。护理过程记录的内容包括:病人主诉不适的症状、感觉；所观察到、检查到的病人的病情及其变化、各种疾病初期症状、体征及合并症的先兆；各器官功能出现障碍的症状与体征；与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决的病人存在的问题、实验室检验报告；依据主、客观资料，护理人员所做的评估；通过评估确定病人护理措施；护理措施的效果评价；护士执行的重要的治疗、用药；治疗后的心理与生理反应及效果评价；健康教育的主要内容和效果；情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出及返回病房的时间及当时的病情；病人经解释及劝导后，仍拒绝接受的检查、治疗和护理；病人有关情况报告医生和医生的处理等。无特殊事件、无不适病人可不写，省去了“无诉特殊不适”也需班班书写的繁琐。2.2调整护理文书书写的时间及场所护理病情记录不是交班记录，不应在交接班前以小结的形式书写，经改革后的病情记录是随时随地记录。随时：同一患者在同一责任护士班次可出现多个时间点的记录，以时