ACS疾病和长期抗血小板治疗的病理基础.ppt

ACS疾病和长期抗血小板治疗的病理基础 病理特点决定ACS极高易损性 易损性斑块血小板聚集血栓形成 血管局部 冠脉树 全身系统 全冠脉易损性 易损性病人 易损性斑块是导致ACS的病理基础 正常 斑块破裂 斑块侵蚀 钙化结节斑块 易损性斑块的3种主要组织学亚型 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块 VulnerablePlaque NaghaviM LibbyP FalkE etal Circulation 2003 108 14 1664 72 ACS患者往往存在全冠脉易损性 血管内超声 血管造影 尸检结果 众多患者的冠脉中存在多个易损性斑块 Mannetal Heart 1999 Burkeetal NEnglJMed 1997 炎症因子检测 MPO Goldsteinetal NEnglJMed 2000 Nissenetal AmJMed 2002 Rioufoletal Circulation 2002 Buffonetal NEnglJMed 2002 NaghaviM LibbyP FalkE etal Circulation 2003 108 14 1664 72 MPO 中性粒细胞髓过氧化物酶 易损性病人新概念的建立揭示ACS高易损总负荷 易损性病人 易损性斑块 易损性血液 易损性心肌 易于形成血栓 易于发生致命性心律失常 血栓性并发症可能性大和进展快 NaghaviM LibbyP FalkE etal Circulation 2003 108 14 1664 72 NaghaviM LibbyP FalkE etal Circulation 2003 108 14 1772 8 长期 易损性斑块的形成与发展易损性血液 急性期 急性发作前 ACS的持续病理进程 斑块破裂 侵蚀 血栓形成血栓形成后急性演变 长期内皮功能障碍 炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素 ACS病程 血小板参与ACS病理各个环节 GawazM LangerH MayAE JClinInvest 2005 115 12 3378 84 血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石 血小板活化后 粘附于内皮细胞 并分泌CD40L IL 1 刺激内皮细胞分泌 同时趋化白细胞形成炎症环境 致动脉粥样硬化斑块形成 血小板活化增加斑块及血液易损性 催化血液凝固血管收缩血块收缩 血小板活化 粘附 聚集释放颗粒分泌细胞因子 刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC 易形成血栓 血栓性并发症可能性大和进展快 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 Badim nL VilahurG Padr T RevEspCardiol 2009 62 10 1161 78 LibbyP TherouxP Circulation2005 111 25 3481 8 血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 PollackCVJr GoldbergAD JEmergMed 2008 34 4 417 28 血小板参与血栓形成后的急性演变 增加ACS疾病不稳定性 血栓演变的影响因素 局部基质暴露程度局部血流紊乱狭窄的程度系统血小板活化血栓形成 溶解平衡 CammAJ TheESCtextbookofcardiovascularmedicine 2006 急性期后ACS的病理基础仍持续存在 ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块 总易损负荷高 存在长期再发风险 溶栓后罪犯病变愈合缓慢 VanBelleE LablancheJM BautersC etal Circulation 1998 97 26 33 血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况 N 56 72 行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月 仍有54 斑块呈复杂形态 79 为黄色斑块 血栓残留率高达77 DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓 患者比例 患者比例 血管镜下新生内膜未覆盖 0级 比例 血管镜下腔内血栓演变 TakanoM YamamotoM XieY etal Heart 2007 93 12 1533 6 P 0 29 P 0 51 分为0 2级 0 支架梁完全未覆盖 1 薄新生内膜覆盖 支架梁仍可见 2 支架梁不可见 被完全覆盖 罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30 罪犯病变外破裂斑块数为1 67处 人 1 4处 平均随访13个月 罪犯病变外破裂斑块完全愈合 率仅30 其中仍有47 为黄色斑块 提示 斑块愈合非常缓慢 且愈合斑块的重复破裂不能排除 罪犯病变外斑块未行任何介入治疗 ASA 噻氯匹定 西洛他唑治疗至少6个月 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块 表面不规则 包括裂隙 碎瓣和溃烂 消失 TakanoM InamiS IshibashiF etal JAmCollCardiol 2005 45 5 652 8 罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢 TakanoM InamiS IshibashiF etal JAmCollCardiol 2005 45 5 652 8 破裂斑块愈合率 P 0 044 PROSPECT研究 非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当 尤其在发病后第1年 697例ACS患者 给予成功的PCI和完善的后续治疗 平均随访3 4年 观察主要不良心血管事件 结果显示 罪犯病变 原始治疗部位 与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 12 9 vs 11 6 其中 近60 再发事件均发生于随访第1年 指心源性死亡 心脏骤停 MI 或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院 StoneGW MaeharaA LanskyAJ etal NEnglJMed 2011 364 3 226 35 PROSPECT研究 是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究 JacksonSP SchoenwaelderSM NatRevDrugDiscov 2003 2 10 775 89 ACS长期抗血小板治疗至关重要 血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效 长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合 14例患者 有罪犯病变外破裂斑块28处 所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗 ASA 氯吡格雷 9个月 并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗 平均IVUS随访时间22个月 50 斑块愈合 破裂斑块愈合率 50 P 0 0001 RioufolG GilardM FinetG etal Circulation 2004 110 18 2875 80 IVUS检测右冠脉第二节段对比 随访19个月证实斑块愈合 长期抗血小板治疗可预防斑块进展 IVUS随访22个月显示 ASA 氯吡格雷双联治疗 9个月 总体斑块负荷有降低趋势 管腔狭窄改善13 P 0 056 其余斑块未出现进展 基线 随访 基线 随访 RioufolG GilardM FinetG etal Circulation 2004 110 18 2875 80 61 58 29 22 IVUS检测右冠脉第二节段对比 随访21个月斑块虽未愈合 但未出现进展 P 0 056 CURE 氯吡格雷 ASA双联抗血小板治疗12个月较单用ASA显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件 发生率 CURE FoxKAA etal Circulation 2004 110 10 1202 8 药物治疗 血运重建 终点事件 心血管死亡 心梗 卒中CURE研究是一项国际多中心 前瞻性 随机双盲平行对照临床研究 共纳入12562例UA NSTEMI患者 研究结果显示 氯吡格雷治疗12个月 显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件发生率 ASA 氯吡格雷 ASA 安慰剂 ASA 氯吡格雷 ASA 安慰剂 累积风险发生率 累积风险发生率 PCI CABG ASA 氯吡格雷 ASA 安慰剂 ASA 安慰剂 随访时间 月 随访时间 月 累积风险发生率 累积风险发生率 随访时间 月 随访时间 月 ASA 氯吡格雷 ASA 阿司匹林 300 2015 008 008 20 支架置入后 氯吡格雷 ASA双联抗血小板治疗 12个月的患者 死亡 心梗发生率显著低于提前停用氯吡格雷者 FaxonDP etal CircCardiovascInterv 2012 5 372 380 一项美国研究入组29175名PCI治疗患者 其中14925 51 名患者置入DES 14250 49 名患者置入BMS 旨在研究双抗治疗1年后的获益 研究结果包括复合死亡终点或急性心梗 重新诊断为需接受血运重建 PCI CABG 缺血性卒中 大出血住院 患者被分成2组 阿司匹林 氯吡格雷双联抗血小板治疗 12个月组 n 10095 12个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组 n 19080 研究结果显示 相比氯吡格雷治疗 12个月的患者 继续使用氯吡格雷治疗12个月以上的患者心梗 死亡发生率显著降低 该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率 氯吡格雷使用 12个月 氯吡格雷使用 12个月 发生率 发生率 DES死亡 BMS死亡 DES死亡或心梗 BMS死亡或心梗 时间 月 时间 月 30 27 15 12 300 2015 008 014 2014年11月AHA年会公布 双联抗血小板治疗里程碑研究DAPT研究结果 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较 300 2015 008 015 DAPT实验设计 25682例患者 排除 2816例患者置入BMS 22866例患者置入DES 排除 5261例不合格患者7644例合格但没有被随机化的患者 9961例患者在12个月时被随机化 R ASA 噻吩吡啶 n 5020 ASA 安慰剂 n 4941 双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性 多中心 随机 双盲研究 旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性 主要疗效终点为随机化治疗期间 12 30个月 支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件 复合死亡 心梗或卒中 主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率 根据GUSTO评估标准 出血同时采用BRAC评估标准 研究入组25682名患者 12个月时 共计9961名患者被随机分配到ASA 噻吩吡啶组 n 5020 和ASA 安慰剂组 n 4941 GUSTO 闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC 出血学术研究联合会标准 随访至30个月 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 2015 008 016 DAPT涉及的支架类型与用药方案 DES类型 西罗莫司洗脱支架 佐他莫司洗脱支架 紫杉醇洗脱支架 依维莫司洗脱支架 用药方案 噻吩吡啶类 氯吡格雷75mg 天 或普拉格雷10mg 天 60kg以下患者5mg 天 阿司匹林 75 162mg 天 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 2015 008 018 DAPT入组患者特征 两组患者基线特征相似 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 2015 008 017 研究结果显示 DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71 0 4 vs1 4 P 0 001 DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71 累积风险 登记后时间 月 DAPT12个月DAPT30个月 1 4 HR0 29 95 CI 0 17 0 48 P 0 001 0 4 71 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 2015 008 019 研究结果显示 DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件 MACCE 达29 4 3 vs5 9 P 0 001 中重度出血为30个月组2 5 vs 12个月组1 6 P 0 001 DAPT30个月较12个月进一步减少MACCE风险达29 登记后时间 月 DAPT12个月DAPT30个月 5 9 4 3 HR0 71 95 CI 0 59 0 85 P 0 001 MACCE 主要严重心脑血管事件 累积风险 29 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 2015 008 020 研究结果显示 DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件 MACCE 达29 4 3 vs5 9 P 0 001 中重度出血为30个月组2 5 vs 12个月组1 6 P 0 001 GUSTO定义的严重出血无显著增加 单向P 0 70为非劣性 DAPT12 30个月出血终点 出血并发症 继续噻吩吡啶治疗 n 4710 安慰剂 n 4649 GUSTO 闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准 BRAC 出血学术研究联合会标准 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 2015 008 021 指南推荐的ACS抗血小板治疗方案 指南推荐的抗血小板治疗药物 抗血小板治疗为指南推荐的ACS治疗方案之一如无禁忌症 ACS患者应在阿司匹林基础上联用P2Y12受体抑制剂 I B 1 2 P2Y12受体抑制剂 替格瑞洛 普拉格雷 氯吡格雷 1 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 2 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013 61 e78 140 300 2015 008 023 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 6