ACS合并肾功能不全的抗血小板治疗件(1).pptx

ACS伴发慢性肾脏病的风险及抗血小板治疗策略 1 主要内容 ACS合并CKD的风险特点ACS合并CKD的抗血小板治疗策略 如何有效平衡缺血和出血风险 CKD 慢性肾病 2 心血管疾病与慢性肾病 并行并存 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154KidneyIntSuppl2013 3 1 150 CVD 心血管疾病eGFR 估算的肾小球滤过率 LVH 左心室肥厚 CKD患者均应被认为是CVD的高风险人群同时CVD也是CKD患者的主要死因 3 全球约40 ACS患者合并CKD 指中 重度肾功能不全患者 肌酐清除率 60ml min 肾功能不全 肌酐清除率 70ml min Heart2003 89 1003 1008 Circulation 2002 106 974 980 4 合并CKD显著增加ACS患者院内死亡风险 美国国家心血管数据注册研究 NCDRACTION CKD是心梗和死亡的风险因素 但CKD严重程度与ACS患者短期临床结果的关系尚不明确 通过对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者 来自于2007 1 1 2007 12 31期间的280家医院 分析表明 随着肾功能不全程度加重 各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高 FoxCS etal Circulation 2010 121 357 365 5 合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗风险显著增加 MERLIN TIMI36研究旨在评估ACS合并CKD患者的最佳治疗方案 共6560例NSTEMI患者 未排除肾功不全患者 随机分为雷诺嗪组和安慰剂组 对其中进行了血清肌酐检测的6543例NSTEMI患者随访1年后分析表明 随着肾功不全程度加重 心血管死亡和心梗发生率均显著增高 ClinCardiol 2014Jan30 inpress 6 数据来源于WDHR登记研究旨在评估中重度肾功不全对行PCI的STEMI患者的短期和长期死亡率影响 2002 1 1 2010 12 31期间 共4116例接受PCI治疗的STEMI患者 肾功能不全患者 898例 21 8 CrCl 60mL min患者 3 218例 78 2 随访5年分析表明 随着肾功能不全程度加重 STEMI PCI患者全因死亡率显著增高 WDHR WesternDenmarkHeartRegistryBMCCardiovascularDisorders2014 14 15 合并CKD的STEMI患者 死亡风险显著升高 肾功能不全定义为 中度 30 CrCl 60mL min 重度 CrCl 30mL min 校正HR 95 CI 2 71 2 09 3 51 校正HR 95 CI 7 09 4 82 10 44 1年死亡风险 7 CKD是ACS患者院内大出血的强预测因子 eGFR下降是增加ACS PCI患者院内出血风险的危险因素 EuropeanHeartJournal2005 26 2285 2293 北京大学学报 医学版 2007 39 6 624 629 CKD与ACS患者院内出血显著相关 多中心回顾性注册研究 共纳入3589例ASC PIC患者 根据血肌酐水平进行eGFR估算 旨在分析肾功能与院内死亡和出血的关系 从GRACE登记中心中纳入11881例ACS患者 根据其肌酐清除率水平分为正常肾功能组 CrCl 60mL min 中度肾功能不全组 30 CrCl 60mL min 和严重肾功能不全组 CrCl 30mL min 8 数据来源于ACTION登记研究旨在评估合并CKD的NSTEMI PCI患者的特征 治疗和临床结果 40074例NSTEMI PCI患者根据基线肾功分为4组 非CKD CKD 3期 CKD 4期和CKD 5期组 对其分析表明 肾功能不全患者院内主要出血风险显著增加 JACCCardiovascInterv 2011Sep 4 9 1002 8 合并CKD的NSTEMI患者院内主要出血风险显著增加 9 HORIZONS AMI研究旨在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI PCI患者的长期影响 对3337例STEMI PCI患者随访3年后分析表明 伴有CKD患者与不伴有CKD的相比 非CABG大出血显著增高 JACCCardiovascInterv 2011Sep 4 9 1011 9 CKD定义为 CrCl 60ml min 合并CKD的STEMI患者长期非CABG大出血风险显著增加 10 小结 ACS合并CKD的风险特点 ACS患者合并CKD的比例较高ACS合并CKD的患者缺血风险和出血风险均显著上升 11 ACS合并CKD 是否对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算 ACS合并CKD患者能否进行早期侵入性治疗 合并CKD是否影响处理CVD的力度 如何规范治疗 有效平衡出血和缺血风险 12 对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算 2012KDIGO指南 推荐1 可用血清肌酐GFR估算公式对GFR进行初步评估 1A 当该方法估算的GFR准确性欠佳时 建议补做其他指标 如胱抑素C或清除率测定 验证 2B 但缺乏肾损伤标志时 建议增测胱抑素C 根据胱抑素C及肌酐 胱抑素C公式估算GFR ACCP 美国胸科医师协会 建议2 当抗凝药物通过肾脏清除时 应该考虑肾功能受损情况 特别是在老年患者和高出血风险的患者 GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标 中国ACS PCI患者肾功能状态注册研究指出3 肾功能不全在ACS患者中发生率高 但临床中自我报告率明显偏低 对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算 KDIGO 改善全球肾脏病预后组织 指南 CKD评估及管理临床实践指南 1 KidneyIntSuppl2013 3 1 150 2 中华老年医学杂志2010 29 2 100 102 3 北京大学学报 医学版 2007 39 6 624 629 13 NSTE ACS合并CKD患者未得到早期充分治疗 继而增加1年死亡率 本项队列研究旨在评估早期侵入性治疗 包括早期冠脉造影和血运重建 对ACS合并CKD患者1年生存率的影响 共包括35881例NSTE ACS 其中eGFR 60ml min 1 73m215680例 43 7 PLoSOne 2014Jun17 9 6 e99925 随着肾功能下降接受冠脉造影的可能性呈阶梯式的降低 14 ACS合并CKD患者院内治疗不规范 进一步增高临床风险 GRACE研究 ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案 例如 血运重建 双联抗血小板治疗 降脂等 的比例显著低于肾功能正常者 JJSantopinto KAAFox RJGoldberg etal Heart 2003 89 1003 1008 不同肾功能分级之间的用药比例P 0 05 15 2012KDIGO指南 合理的CVD管理将延缓CKD进展 当出现缺血性心脏病 1A 或心力衰竭 2A 时 不要因并存CKD而处理力度不够 出现胸痛 应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施 1B 存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者 除非出血风险大于心血管获益 否则应予以抗血小板药物治疗 2B KidneyIntSuppl2013 3 1 150 16 ACS合并CKD的抗血小板治疗策略 有效平衡缺血和出血风险 挽救患者生命 关注临床结局 对于ACS患者 我们应重视其肾功能状况 除控制高血压 糖尿病 脂代谢异常等危险因素外 更应充份对病人在不同治疗中的风险及获益进行评估 以早期开始积极的干预 改善患者长期预后 17 EurJCardiovascPrefRehabil 2007 14 312 318 NSTE ACS合并CKD患者 氯吡格雷可降低心血管事件发生风险 根据eGFR分层 低81 3ml min 肾功能正常会接近正常 CURE研究超过1 4患者入选时eGFR受损 60ml min 根据肾功能将患者分为低 中和高三组 氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益 同时不显著增加肾功能受损患者 中或低eGFR组 危及生命出血和大出血风险 来自CURE研究 纳入12562例非ST段抬高型ACS病人 根据入院时肾小球滤过率将病人 n 12253 分层 旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性 高eGFR RR 0 74 95 CI 0 60 0 93 P 0 05 中eGFR RR 0 68 95 CI 0 56 0 84 P 0 05 低eGFR RR 0 89 95 CI 0 76 1 05 累积风险比 时间 天 18 亚洲 台湾 临床数据ACS合并CKD患者 氯吡格雷可降低心血管事件发生风险 PLoSOne 2013Aug28 8 8 e71917 一项前瞻性非干预性观察性研究 目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议 因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率 心血管事件和出血等临床结果的影响 共2819例ACS患者 CKD患者 949例 33 7 定义为 eGFR 60ml min 1 73m2 接受氯吡格雷治疗患者 2660例 94 36 在出院后3 6 9和12月进行随访 主要终点 12月时CV死亡 非致死性MI和卒中的复合终点 次要终点 出院时TIMI出血 19 12个月时 不接受氯吡格雷治疗的CKD患者 心血管事件发生风险显著增加 PLoSOne2013Aug28 8 8 e71917 亚洲 台湾 临床数据 续 一项前瞻性非干预性观察性研究 目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议 因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率 心血管事件和出血等临床结果的影响 共2819例ACS患者 CKD患者 949例 33 7 定义为 eGFR 60ml min 1 73m2 接受氯吡格雷治疗患者 2660例 94 36 在出院后3 6 9和12月进行随访 主要终点 12月时CV死亡 非致死性MI和卒中的复合终点 次要终点 出院时TIMI出血 20 ACS合并CKD患者 应用氯吡格雷不增加院内TIMI出血风险 PLoSOne2013Aug28 8 8 e71917 亚洲 台湾 临床数据 续 一项前瞻性非干预性观察性研究 目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议 因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率 心血管事件和出血等临床结果的影响 共2819例ACS患者 CKD患者 949例 33 7 定义为 eGFR 60ml min 1 73m2 接受氯吡格雷治疗患者 2660例 94 36 在出院后3 6 9和12月进行随访 主要终点 12月时CV死亡 非致死性MI和卒中的复合终点 次要终点 出院时TIMI出血 21 PLATO研究 替格瑞洛的总体疗效与安全性 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 1045 57 疗效 替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡 MI 卒中风险 主要缺血终点 达16 预防卒中无明显获益 出血 PLATO大出血 主要安全终点 两组无显著差异 但替格瑞洛显著增加非CABG相关大出血风险 并增加致死性颅内出血风险 研究纳入了18624例I拟行直接PCI的STEM或NSTE ACS患者 以双盲双安慰剂形式给予负荷剂量的替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg后 患者将在阿司匹林基础上接受替格瑞洛90mgb i d或氯吡格雷75mgq d治疗6 12个月 致死性颅内出血 P 0 02 22 2012FDAReview 对eGFR 30mL min患者 氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛 NNH 35 NNH 12 NNH 15 DinicolantonioJJ SerebruanyVL ClinCardiol 2012 35 11 647 8 NNH numberneededtoharm 增加1例不良事件所需干预的患者数 2012FDAReview来自于PLATO研究 23 PLATO研究及CKD亚组表明 替格瑞洛发生肾脏不良反应的风险显著高于氯吡格雷 P 0 0225 P 0 001 P 0 001 PLATO总体研究 PLATO CKD亚组 CrCL 60mL min患者 JamesS etal Circulation 2010 122 1056 1067 WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 57 24 PLATO研究及CKD亚组表明 替格瑞洛增加非CABG大出血 P 0 77 P 0 03 PLATO总体研究 PLATO CKD亚组 CrCL 60mL min患者 JamesS etal Circulation 2010 122 1056 1067 WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 57 25 替格瑞洛产品说明书警示 倍林达 注意事项已存在高出血风险的患者应权衡倍林达 的获益与风险倍林达 应在择期手术前7天停用存在哮喘和 或慢性阻塞性肺病史患者慎用倍林达 存在心动过缓风险患者慎用倍林达 倍林达 慎用于以下人群 倍林达 给药后24小时内 同时服用其他可能增加出血风险药品 如非甾体抗炎药 NSAIDs 口服抗凝血剂和 或纤维蛋白溶解剂 的患者安全起见 尿酸性肾病患者不鼓励使用倍林达 倍林达 治疗期间肌酐水平可能升高应在1个月后检查肾功能 此后根据临床常规定期复查肾功能 需要特别