压疮评估详表解读

演讲人：日期:压疮评估详表解读目录CATALOGUE01压疮评估基础02评估工具解析03分级诊断标准04评估记录规范05预防策略关联06质量管理流程PART01压疮评估基础定义与临床意义压疮的定义压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，进而引发皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的溃疡或坏死。常见于骨隆突处，如骶尾部、足跟、髋部等。临床意义经济与社会负担压疮不仅增加患者痛苦，延长住院时间，还可能引发感染、败血症等严重并发症，甚至威胁生命。早期评估和干预可显著降低压疮发生率，提高患者生活质量。压疮治疗费用高昂，且可能增加护理难度，给家庭和社会带来沉重负担。因此，预防和早期识别是医疗护理的重点之一。123高危人群特征如脊髓损伤、中风后遗症、骨折固定患者，因活动能力下降，局部组织长期受压，风险显著增加。长期卧床或行动受限患者低蛋白血症、维生素缺乏等会导致皮肤弹性降低，修复能力减弱，更易发生压疮。如糖尿病、心血管疾病患者，因微循环障碍和组织修复能力下降，压疮发生率和严重程度更高。营养不良或脱水患者随着年龄增长，皮肤变薄、弹性下降，皮下脂肪减少，血液循环变差，压疮风险显著升高。老年患者01020403合并慢性疾病患者如患者手术前后、病情恶化、营养状态改变或出现新发活动障碍时，需重新评估压疮风险。病情变化时重新评估对于高风险患者，至少每日评估一次；中低风险患者可适当延长间隔，但每周至少评估一次。定期动态评估01020304患者入院后需立即进行压疮风险评估，以确定其风险等级并制定个性化护理计划。入院时首次评估患者转科或出院前需再次评估，确保护理措施的连续性，并指导家庭护理或后续医疗机构采取预防措施。转科或出院前评估评估时机与频率PART02评估工具解析Braden量表构成评价患者对压力相关不适的感知程度，分为完全受限（1分）到无损害（4分），分值越低提示压疮风险越高。感知能力评估评估皮肤暴露于潮湿环境的频率，包括持续性潮湿（1分）到罕见潮湿（4分），潮湿环境会加速皮肤屏障破坏。潮湿程度分析分别评估患者自主改变体位的能力（卧床至频繁行走，1-4分）和体位调整的主动性（完全依赖至自主移动，1-4分），活动受限是压疮核心风险因素。活动能力与移动能力营养摄入不足（1分）或存在显著摩擦/剪切力（1-3分）会显著增加组织损伤概率。营养状态与摩擦/剪切力Norton量表应用生理状态评分涵盖患者一般健康状况（如心血管疾病、糖尿病等慢性病），评分范围从极差（1分）到良好（4分），基础疾病可间接影响压疮发生。精神状态评估判断患者意识清晰度（昏迷至清醒，1-4分），认知障碍患者更易因体位管理不足导致局部受压。活动与移动能力与Braden量表类似，但Norton量表将二者合并为一项（卧床至自主活动，1-4分），简化评估流程。失禁情况记录重点关注大小便失禁频率（持续至无失禁，1-4分），失禁会加剧皮肤潮湿和微生物感染风险。患者人群适应性评估维度差异Braden量表更适用于长期卧床老年患者，而Norton量表在急性期住院患者中更具敏感性，需结合临床场景选择。Braden量表包含摩擦/剪切力专项评估，适合术后或康复期患者；Norton量表侧重基础疾病影响，适合多病共存患者。工具选择依据实施便捷性Norton量表条目更简洁（5项），适合快速筛查；Braden量表（6项）需更详细观察，适合高危患者的动态监测。循证支持强度Braden量表拥有更广泛的国际验证数据，尤其在ICU和养老院环境中预测效度较高，而Norton量表在部分欧洲国家应用更普遍。PART03分级诊断标准国际分期系统（I-IV期）皮肤完整但出现局部红斑，按压后不褪色，可能伴有疼痛、温度变化或硬度改变，提示表皮层缺血性损伤。I期压疮特征全层皮肤缺损，皮下脂肪暴露但未累及筋膜，创面可能呈现潜行或窦道，坏死组织与肉芽组织并存。III期压疮深度部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡或水疱，创面呈粉红色且无坏死组织，可能伴随浆液性渗出。II期压疮表现010302全层组织缺失伴骨骼、肌腱或肌肉外露，创面常存在坏死组织或焦痂，易继发感染并导致骨髓炎等并发症。IV期压疮严重性04皮肤颜色异常损伤区域触感僵硬、柔软或温度异常，与周围健康组织界限模糊，需结合影像学进一步评估。组织质地变化疼痛与感觉异常患者主诉剧烈疼痛或麻木感，但表皮无破损，需警惕肌肉层或筋膜层的潜在坏死。局部区域呈紫色或褐红色，表皮完整但提示皮下软组织缺血，可能迅速发展为深层溃疡。疑似深层组织损伤不可分期判断要点特殊部位压疮如足跟、骶尾部等区域因解剖结构复杂，可能需多学科会诊以确定分期标准。感染性渗出干扰大量脓性渗出物或坏死组织掩盖真实创面深度，需结合细菌培养结果及组织活检明确分期。创面覆盖焦痂全层组织缺失被黄色、棕褐色或黑色焦痂完全覆盖，无法直接观察创面基底情况，需清创后重新评估。PART04评估记录规范部位标注与图示解剖学定位标准化体位相关性分析多角度影像记录采用国际通用的解剖学术语（如骶骨、足跟、坐骨结节）标注压疮部位，避免模糊描述。需配合人体示意图标记具体位置，确保不同医护人员能准确识别。除文字描述外，建议拍摄压疮局部高清照片（需患者同意），包括正面、侧面及特写镜头，注意保护患者隐私并标注拍摄日期。影像资料应清晰展示创面颜色、边缘形态及周围皮肤状态。记录压疮发生与患者长期受压体位的关联性，如仰卧位导致的骶尾部压疮或侧卧位引发的股骨大转子处损伤，为后续体位调整提供依据。三维测量技术使用无菌尺或专用创面测量尺测量压疮的长（最长径）、宽（与长径垂直的最宽处）、深（从创面基底到皮肤表面的垂直距离），单位精确到毫米。不规则创面可分段测量并计算总面积。尺寸测量方法潜行与窦道评估借助探针探查潜行范围（皮下组织分离区域）和窦道深度，记录方向及延伸范围。注意操作轻柔以避免二次损伤，并描述探查时是否伴有脓性分泌物或坏死组织。数字化工具辅助推荐使用透明网格膜或电子创面分析系统（如3D扫描仪）提高测量准确性，尤其适用于复杂形状或深度不一的压疮，数据可存档用于动态对比。渗出液性质分级分四类描述——红色肉芽（健康组织）、黄色腐肉（坏死组织）、黑色焦痂（干燥坏死）或混合型。需注明组织活性比例及有无血管化迹象，这对判断愈合潜力至关重要。创面基底特征周围皮肤状态评估观察创缘是否整齐、有无浸渍（潮湿相关皮肤损伤）、红斑或硬结，记录周围皮肤温度、弹性及毛细血管再充盈时间，这些指标可反映局部炎症或缺血程度。根据量（少量/中量/大量）、颜色（清亮、淡黄、血性、脓性）、黏稠度（稀薄/黏稠）及气味（无味、腐臭味）详细记录。必要时取样送检以鉴别感染类型（如细菌培养+药敏试验）。渗出液与创面描述PART05预防策略关联风险分级对应措施010203高风险患者干预针对Braden评分≤12分的患者，需实施高频次皮肤检查（至少每2小时一次），结合营养支持与减压装置使用，建立多学科协作护理计划。中风险患者管理对评分13-14分患者，采用动态压力redistribution床垫，制定个性化翻身计划，并加强家属健康教育以提升居家护理质量。低风险患者监测虽评分≥15分仍需每日皮肤评估，重点观察骨突部位，常规使用泡沫敷料预防摩擦损伤，保持皮肤清洁干燥。体位变换周期设计仰卧位优化方案头部抬高不超过30度以避免剪切力，双足跟部悬空放置凝胶垫，膝关节微屈下垫软枕维持功能位。侧卧位技术要点30度倾斜侧卧可降低大转子压力，两膝间夹楔形枕分散压力，上肢前伸避免肩胛骨受压。俯卧位特殊考量仅适用于无禁忌症患者，面部需用马蹄形头圈保护，胸腹部下方放置分段式减压垫确保呼吸通畅。支撑面选择标准针对ICU患者优选交替充气床垫，压力循环周期设置在10-15分钟，需配合湿度监测传感器预防微环境失衡。动态减压系统居家护理推荐高密度慢回弹泡沫垫，厚度≥10cm且密度≥40kg/m³，需定期检查材料形变程度。静态支撑材料轮椅坐垫应具备前倾15度设计，分散坐骨结节压力，同时配备可调节靠背支撑脊柱生理曲线。体位辅助器具PART06质量管理流程多学科协作机制标准化沟通流程建立电子化多学科会诊平台，实现检查结果、护理记录、治疗方案的实时共享与动态更新。明确职责分工护理团队负责日常皮肤监测与基础护理，营养团队评估患者营养状态并调整膳食计划，康复团队指导体位管理与减压训练。组建专业团队由护理、营养、康复、伤口治疗等多领域专家组成协作小组，定期召开病例讨论会，制定个性化压疮防治方案。复评与追踪要求动态评估频率高风险患者需每班次进行皮肤评估，中风险患者每日评估，低风险患者每周至少两次全面复评并记录《压疮风险评分表》。追踪内容规范向家属发放《压疮护理手册》，培训翻身技巧与观察要点，要求签署《居家护理知情书》并定期反馈皮肤状况。复评需包含原有压疮分期变化、新发皮损位置、护理措施有效性及并发症（如感染、坏死