儿科呼吸系统疾病.ppt

儿科呼吸系统疾病 呼吸系统疾病是小儿时期的常见病 发病率居儿科疾病首位 以急性呼吸道感染最为常见 小儿呼吸系统解剖生理特点 以环状软骨下缘为界 上 下呼吸上呼吸道 鼻 鼻窦咽及咽鼓管会厌喉等部位下呼吸道 气管 支气管毛细支气管 呼吸性细支气管肺泡管及肺泡 ComponentsoftheRespiratorySystem 解剖特点 一 上呼吸道1 鼻和鼻窦鼻和鼻腔相对短小 后鼻道狭窄缺少鼻毛 鼻粘膜柔嫩 富于血管组织易感染 堵塞新生儿上颌窦 筛窦极小 2岁迅速增大额窦2岁 蝶窦4岁出现 婴幼儿较少发生鼻窦炎 鼻粘膜与鼻窦粘膜相连 鼻窦口大易致鼻炎 鼻窦炎6个月后即可患上颌窦及筛窦炎 2 咽和咽鼓管咽部相对狭窄且垂直腭扁桃体至1岁末逐渐增大 4 10岁发育达高峰 14 15岁渐退化 咽扁桃体 腺样体 6月发育 扁桃体炎多发生在年长儿婴幼儿咽鼓管较宽 短而直 呈水平位上感后易并发中耳炎 鼻泪管短 开口近内眦部 鼻腔感染引起结膜炎 3 喉 小儿喉腔狭窄 呈漏斗形 软骨柔软 声带及粘膜柔嫩 富于血管及淋巴组织 喉腔及声门都狭小患喉炎时易发生梗阻而致吸气性呼吸困难 二 下呼吸道 1 气管和支气管气管和支气管管腔相对狭小软骨柔软 缺乏弹力组织粘膜柔嫩 血管丰富 粘液腺发育不良 粘膜纤毛运动差 易感染 呼吸道狭窄与阻塞 右侧支气管较直 似由气管直接延伸 左侧支气管则自气管侧方分出支气管异物多见于右侧 2 肺脏小儿肺组织发育尚未完善弹力组织发育较差肺泡数量少 但间质发育旺盛血管组织丰富毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽 造成含气量少而含血多故易于感染 生理特点 小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平 10 14次 分 呼吸节律常不规则 新生儿和早产儿尤为常见 不同年龄小儿呼吸的平均值 次 分 年龄呼吸新生儿40 441岁以内301 3岁243 7岁228 14岁2014 18岁16 18 呼吸型婴幼儿 腹式呼吸年长儿 胸腹式呼吸7岁以后接近成人 呼吸功能特点肺活量 小儿肺活量50 70ml Kg 年长儿仅用12 5 呼吸 婴幼儿30 呼吸潮气量 潮气量6 10ml Kg气道阻力 管径细小 气道阻力大于成人 免疫特点 IgA 不能通过胎盘生后3个月开始逐渐合成 1岁以后逐渐增加 12岁时才达到成人水平 婴幼儿辅助性T淋巴细胞功能暂时性低下IgG IgM 生后5 6个月时亦不足乳铁蛋白 溶菌酶 干扰素 补体等数量不足 肺泡巨噬细胞功能不足故婴幼儿期易患呼吸道感染 急性上呼吸道感染 acuteupperrespiratoryinfection 病因 病毒占90 以上 鼻V RSV 流感V 副流感V 腺V 冠状V等 继发细菌感染 溶血性链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 婴幼儿易患本病原因 上呼吸道的解剖和免疫特点 临床表现 病情与年龄 病原体 抵抗力及病变有关一般上感 症状 体征 病程3 4天重症 高热 惊厥 中毒貌 不安 流涕多 咳频 扁桃体渗出 淋巴结大 痛 热1周 婴幼儿 高热 惊厥 消化紊乱 腹痛等 两种特殊类型的上感 疱疹性咽峡炎 为柯萨基A组病毒感染所致 夏秋季好发 常出现高热 咽痛 流涎 呕吐等 查体可见咽部充血 咽腭弓 悬雍垂 软腭等处有2 4mm大小的疱疹 周围有红晕 可破溃形成溃疡 病程1周左右 两种特殊类型的上感 咽 结合膜热 腺病毒3 7型感染所致 春夏季好发 是一种以发热 咽炎 眼结合膜炎为特征的急性传染病 颈部 耳后淋巴结常肿大 病程1 2周 并发症 1 婴幼儿 中耳炎 鼻窦炎 泪囊炎 咽后壁脓肿 颈淋巴节炎 喉炎 支气管炎 肺炎等 2 年长儿 急性肾炎 风湿热等 诊断和鉴别诊断 根据临床症状及体征容易诊断 常需与流感 急性传染病早期 尤其是流脑 麻疹 百日咳等 急性阑尾炎相鉴别 人流感病毒 根据其病毒核蛋白和基质蛋白抗原性不同 分甲 乙 丙三型 其中甲型容易产生变异而引起世界大流行 世界大流行仅见于甲型 人流感病毒 甲型病毒 它是在野鸟以及家禽 猪 鲸 马和海豹体内发现的最危险和最普遍的病毒 A型病毒的子型根据病毒表面的H和N两种蛋白质确定 H代表血凝素 N代表神经氨酸苷酶 现在有15种不同的H子型病毒和9种N子型病毒 这些病毒每隔两三年出现一次小突变 这个过程称为 抗原飘移 同时 这些病毒也可能与其它病毒交换基因 这个过程称为 抗原移型 这种情况一般通过血凝素氨基酸的小变化出现 典型的途径是猪 它身上可能有禽类病毒和人类病毒 抗原移型十分罕见 但是它可能产生一种致命的新子型病毒 任何人对此都没有免疫力 乙型病毒 此病毒也可能引起流行病 但是只在人中间传播 丙型病毒 这是最无害的病毒 会引起轻微的呼吸道疾病 但是不会引起流行病 鉴别诊断 急性传染病早期 麻疹 流脑 猩红热等 随病情进展 有不同临床表现急性阑尾炎 伴腹痛者高度注意 先有腹痛 再有发热 腹痛为转移性右下腹 固定压痛点 白细胞及中性粒细胞增高过敏性鼻炎 流涕 喷嚏持续超过2周或反复发作 全身症状轻 则应考虑 治疗 一般治疗 休息 多饮水 保持空气清新等 对症治疗 通过物理方法或药物退热 通鼻 防止高热惊厥和病情发展等 全身治疗 抗病毒治疗 支持营养 预防性抗菌治疗等 急性感染性喉炎 常为急性上感病毒或细菌感染所致的喉部粘膜急性弥漫性炎症 临床上以犬吠样咳嗽 声嘶 喉鸣及吸气性呼吸困难为特征 治疗上应以保持呼吸道通畅 吸氧 吸痰 抗感染 激素减轻喉头水肿为主 严格掌握气管切开的指针 急性支气管炎 常为上感的延续 病原可以是病毒或细菌 或混合感染 以咳嗽为主要症状 且出现咯痰 并可出现发热 呕吐 腹泻等 肺部查体可闻及干 湿罗音 位置常不固定 可因咳嗽 翻身等变化 急性支气管炎 常见于 6月龄儿 早期多有上感症状 初干咳 白粘痰 脓性痰 肺部听诊呼吸音粗糙或干性及非固定性湿罗音 胸片 肺纹理增粗 肺炎 Pneumonia 概论 定义 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现 发热咳嗽气促呼吸困难肺部固定的中细湿罗音 小儿常见病多发病住院第一位发展中国家小儿死亡原因第一位 世界卫生组织 WHO 的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1 3 1 4 分类 一 根据病理及X线支气管肺炎 Bronchopneumonia 大叶性肺炎 LobarorLobularPneumonia 间质性肺炎 InterstitialPneumonia 二 按病因分类 细菌性肺炎40 病毒性肺炎40 支原体肺炎15 衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎其他肺炎 小儿肺炎病原体变迁 时间 80年代前球菌多 敏感菌多80年代后杆菌多 耐药菌多地区 发展中发达地区 三 按病程分类 急性肺炎3个月 四 按病情分类 轻症肺炎 MildPneumonia 重症肺炎 SeverePneumonia 五 按住院48小时前后所患肺炎 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia 院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia 六 临床表现是否典型分类 1 典型性肺炎 如细菌性肺炎 2 非典型性肺炎 肺炎支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎等 2003年春我国发生一种急性传染性非典型性肺炎 WHO将其命名为严重急性呼吸道综合症 severeacuterespiratorysyndrome SARS 支气管肺炎 Bronchopneumonia 是小儿最常见的肺炎 病因 一 病原体 细菌肺炎链球菌最多见 葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌 流感杆菌 铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒 RSV 最多见 腺病毒 ADV 流感病毒 副流感病毒等肺炎支原体其他衣原体真菌 二 易感因素 肺组织发育不建全免疫功能低下 三 诱因 气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病营养不良等 病理 肺组织充血 水肿 炎性侵润细菌性肺炎以肺泡炎症为主 间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主 也可累及肺泡 病理生理 肺的通气和换气功能障碍 必然引起低氧血症和CO2潴留 同时合并严重的毒血症将导致如下结果 病原体 支气管粘膜充血 水肿 肺泡壁充血 水肿 肺泡内充满炎性渗出物 毒素 管腔狭窄闭塞 通气功能障碍 肺气肿肺不张 换气功能障碍 毒血症 缺O2CO2储留 呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变 肺炎的基本病理生理 低氧血症 最最基本的改变 1 炎症时呼吸膜增厚 导致气体弥散障碍2 有效进行气体交换的肺泡数下降 通气 血流比值 0 83 管腔狭窄 使进出交换的气体量 高碳酸血症气道阻塞 CO2排出 血中CO2 高碳酸血症毒血症病原体毒素入血 毒血症 表现出感染中毒症状 重症肺炎的病理生理 呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎 心力衰竭 右心衰 微循环障碍中枢神经系统中毒性脑病脑水肿消化系统中毒性肠麻痹 消化道出血酸 碱 电解质失衡 酸中毒 代谢性呼吸性混合性 稀释性低钠血症 一 呼吸功能不全 主要表现为低氧血症 严重者可有二氧化碳潴留 肺炎 肺泡壁增厚 弥散阻力增加 支气管粘膜充血 水肿及分泌物潴留 管腔狭窄 通气和换气功能 PaO2 PaCO2 二 循环系统 病原体和毒素侵袭心肌 中毒性心肌炎 心衰缺氧 肺小动脉收缩 肺动脉高压右心负荷 心衰 三 中枢神经系统 PaCO2 脑脊液PH值 脑脊液H 病原体毒素 脑细胞 血管透性 颅高压PaO2 无氧代谢 乳酸 ATP Na K泵功能 脑细胞内钠水潴留 脑水肿 四 消化系统 低氧 毒素 胃肠黏膜损伤 黏膜糜烂 出血 应急性溃疡 胃肠功能紊乱 厌食 呕吐 腹胀 腹泻 中毒性肠麻痹 五 内环境紊乱 1 PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛 水 ADH分泌 钠潴留细胞渗透性 Na泵功能 Na进入细胞内 稀释性低钠血症2 吐 泻 摄入 Na摄入 排出 脱水 缺钠性低钠血症 五 内环境紊乱 3 PaO2 高热 进食 吐泻 无氧代谢 产酸 代酸4 气道阻塞 PaCO2 呼酸5 H H 到细胞内K 到细胞外 血钾 6 吐 泻 摄入 血钾 临床表现 ClinicalManifestation 一般肺炎临床表现 发热 fever 咳嗽 cough 气促 tachypnea 频率快三凹征鼻扇肺部固定的中细湿啰音 widespreadrales 其他 精神萎靡 食欲不振 消化道症状 不典型表现 重症肺炎临床表现 呼吸系统 呼吸衰竭循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血神经系统 中毒性脑病 呼吸系统 呼吸衰竭 按病变部位周围性 呼吸困难明显中枢性 呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2 6 67KPa 循环系统 中毒性心肌炎烦躁 多汗 面色苍白 心音低钝 心动过速 心率不齐 心电图改变 ST段压低 T波低平 倒置 微循环衰竭或DIC心力衰竭 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准 心率突然超过180次 分 呼吸突然加快 超过60次 分 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍灰 指 趾 甲微循环再充盈时间延长 肝脏迅速增大 心音低钝 或有奔马律 颈静脉怒张 尿少或无尿 颜面 眼睑或下肢水肿 若出现前5项者即可诊断为心力衰竭 消化系统 中毒性肠麻痹中毒性肝炎消化道出血 神经系统 中毒性脑病 1 烦躁 嗜睡 两眼上翻 凝视 斜视 2 球结膜水肿 前囟隆起 昏迷 昏睡 反复惊厥 除外缺钙 高热惊厥 3 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失 4 中枢性呼吸节律不整 紊乱或暂停 5 脑脊液检查除压力增高无其他改变 抗利尿激素异常分泌综合症 全身凹陷性水肿 血Na 130mmol L 血渗透压 275mmol L 尿钠 20mmol L 血清抗利尿激素分泌增加 并发症 脓胸 empyema 病变累及胸膜 表现呼吸困难加重 发热 患侧呼吸动度受限 语颤减弱 叩浊 呼吸音减弱 脓气胸 pyopneumothrorax 脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通形成脓气胸 注意张力性脓气胸 肺大疱 pneumatocele 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大破裂而形成肺大疱 其他肺脓肿肺不张化脓性心包炎败血症等 实验室检查 LaboratoryFindings 一 病原学检查 1 细菌培养2 病毒分离3 病原特异性抗原或抗体检测 二 外周血检查 1 WBC 细菌感染WBC总数及分数增高 病毒感染WBC正常或降低2 CRP 细菌感染CRP增高 非细菌感染CRP增高不明显 肺炎的表现 双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影 或融合成片状阴影 并发症表现 脓胸 脓气胸 肺大疱 肺脓肿时X线有相应的改变 三 X线检查 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 间质性肺炎 正常胸片 脓气胸 正常胸片 肺脓肿 正常胸片 肺脓肿示意图 脓胸示意图 肺大疱示意图 诊断 根据患儿有热 咳 气促 肺部中细湿罗音即可确定诊断 X线检查仅作辅助手段 鉴别诊断 急性支气管炎一般不发热或低热 全身状况好 以咳嗽为主要症状 肺部罗音不固定 支气管异物有异物吸入史 突然呛咳 X线片 支纤镜检查可明确 支气管哮喘具有过敏体质 肺功能激发和舒张试验有助于鉴别 肺结核结核接触史 结核中毒症状 结核菌素试验阳性 X线片检查 治疗 一般治疗抗生素及抗病毒治疗对症治疗支持治疗 一般治疗 保持空气流通 室温维持在20 左右 湿度以60 为宜 给予足量的维生素和蛋白质 经常饮水及少量多次进食 保持呼吸道通畅 呼吸道隔离 抗生素治疗 1 适应症 用于细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎 2 用药原则 1 有效安全 2 敏感 3 肺组织较高浓度 4 轻症口服 5 适宜剂量 合适疗程 6 重症患儿宜静脉联合用药 3 疗程 1 体温正常后5 7天 临床症状基本消失后3天 2 支原体 衣原体感染至少2 3周 3 金葡菌感染体温正常后继续用2周 总疗程6周 抗病毒药物治疗 病毒唑 利巴韦林 阿昔洛韦 干扰素等 对症治疗 1 祛痰止咳 保持呼吸道通畅 1 有痰者 不可滥用镇咳剂 为避免痰液阻塞支气管 可选用祛痰剂如复方甘草合剂 10 氯化胺溶液 吐根糖浆等 痰液粘稠可用超声雾化吸入 2 干咳影响睡眠和饮食者 可服用镇咳剂 2 氧气疗法鼻导管口罩 鼻塞头罩或氧帐给氧 人工机械通气 3 镇静 烦躁不安小儿可用镇静剂 可用氯丙嗪与异丙嗪合剂按每次0 5 1mg kg肌注 或5 水合氯醛0 5ml kg 次 灌肠或口服 二者可交替使用 但应注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用 应及时吸痰防止气道阻塞 4 利尿 浮肿 尿少者速尿0 5 1mg kg 次 防治水肿 减轻心脏前负荷 心衰的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性脑病的治疗 心衰的治疗 原则 镇静吸氧利尿强心改善微循环 心衰的治疗 强心 西地兰用法3岁0 02 0 03mg Kg首次用总量的1 3 1 2 余量分2次 间隔6小时给药以饱和 无效者可予总量的1 3 1 4每日维持 注意 使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂 若合并低钙抽搐必需使用钙剂时 两药至少应相隔4 6小时方可使用 中毒性脑病 镇静 吸氧 解痉 降低颅内压 扩血管 改善通气 激素等 同时注意预防治疗呼衰和休克 SIADH治疗 限制水入量 补充高渗盐水Na 120 130mmol L限制水入量Na 120mmol L 3 氯化钠12ml Kg提高血钠10mmol L 适应症 1 全身中毒症状明显休克2 严重喘憋呼吸衰竭3 伴有脑水肿中毒性脑病等4 胸膜渗出原则 有效抗生素前提下疗程短 氢化可的松 地塞米松 肾上腺皮质的应用 局部穿刺引流闭式引流加强全身抗感染和支持 并发症治疗 支持治疗 能量合剂 电解质和液体支持治疗 在此强调补液量要少 不能进食者按60ml kg d补 速度宜慢 1 1 5滴 kg 分 以防止诱发心衰 不同病原体所致肺炎特点 呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎肺炎支原体肺炎 病因 RSV 呼吸道合胞病毒A B 为主病理 毛细支气管充血水肿炎性渗出上皮细胞坏死脱落造成小气道阻塞 呼吸道合胞病毒肺炎 临床特点 年龄季节下呼吸道阻塞表现 喘息喘憋呼吸困难紫绀鼻扇三凹3 全身感染中毒症状不重4 肺部体征 发作时哮鸣音5 胸部X线及病原学检查病程 7 10天治疗 保持呼吸道通畅 解痉治疗肾上腺皮质激素预后 近期好远期哮喘20 50 腺病毒肺炎 AdenovirusPneumonia 病因 腺病毒3 7型病理 主要为支气管和肺泡间质炎临床特点 1 年龄 6个月 2岁 季节 冬春 2 起病急高热可稽留热热程长3 中毒症状重 神萎熟嗜昏迷惊厥等 4 呼吸道症状早且重 频咳喘息呼困紫绀 体征出现晚 3 7天 5 胸部X线改变教肺部体征出现早 间质明显吸收慢 病原学检查 临床表现 起病急骤 往往1 2日内突然发热达39 多为稽留热 偶呈不规则高热 热程较长 不受抗生素影响 轻症7 10日开始退热 重症可持续2 3周不论病情轻重 早期即有嗜睡 精神萎靡 烦躁不安 重者可出现昏睡或昏迷 甚至反复惊厥 颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现多数起病时即有频发的阵咳 有白色粘稠痰 不易咳出 发病4 6天后出现呼吸困难 面色苍白或发灰 且逐渐加重 表现为喘憋 青紫 鼻 翼扇动及三凹征 临床表现 肺部体征早期不明显 一般在发热4 5天后才听到少许湿性罗音 并逐渐增多 病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液 无继发感染者渗出液为草黄色 不混浊 有继发感染时则有混浊 患儿易发生中毒性心肌炎 心力衰竭 半数以上的病例有腹泻 呕吐 腹胀 少数有中毒性肝炎 肝脾肿大 X线特点 X线改变教肺部罗音出现早呈现大小不等的片状阴影 分布较广 可互相融合成大病灶 以肺下野及右肺多见病灶吸收慢 需数周或数月 金黄色葡萄球菌性肺炎 1 好发年龄 婴幼儿 新生儿及免疫功能低下者 2 病理改变 以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点3 病变发展迅速 组织破坏严重 易形成肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱 皮下气肿 纵隔气肿 金黄色葡萄球菌性肺炎 4 临床特点 1 发病急 病情重 进展迅速 2 体温 稽留热或驰张高热 3 全身中毒症状重 4 咳嗽 烦躁 呼吸困难明显 金黄色葡萄球菌性肺炎 5 肺部体征出现早 双肺可闻及密集湿罗音 或呼吸音减弱 肺实变体征 6 易并发多发肺脓肿 肺大疱 脓胸 脓气胸 及其它部位器官迁移化脓病灶 并导致系统功能障碍 7 皮肤出现各种皮疹 如红色斑丘疹 猩红热样皮疹 金黄色葡萄球菌性肺炎 8 X线胸片 可见大小不等斑片状阴影 病变发展迅速 甚至数小时内出现小脓肿 肺大疱 脓胸 脓气胸 9 WBC总数及中性粒细胞均增高 可有核左移 或有中毒颗粒 肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌 旧称肺炎双球菌或肺炎球菌 pneumococci 为革兰氏阳性双球菌 属链球菌的一种 婴幼儿时期偶可发生 气候骤变时 机体抵抗力降低 发病较多 冬春季多见 肺炎链球菌肺炎 病理生理 病理以纤维素渗出以及肺泡炎为主 典型病变分为充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 临床表现 起病多急剧 突发高热 寒战 肌肉酸痛 纳差 疲乏和烦躁不安 体温可高达40 41 呼吸急促达40 60次 分 呼气呻吟 鼻扇 面色潮红或紫绀 可有患侧胸部疼痛 放射至肩部或腹部 患儿多卧于病侧 最初数日多咳嗽不重 无痰 后可有痰呈铁锈色轻症者神志清醒 少数患儿出现头痛 颈强直等脑膜刺激症状 重症时可有惊厥 谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现 常被误认为中枢神经系统疾病 严重病例可伴发感染性休克 实验室检查 早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影 以后有大片阴影均匀而致密 占全肺叶或一个节段 图24