CRF慢性肾衰ppt课件.ppt

慢性肾衰竭Chronicrenalfailure 1 概述 在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能进行性减退 最终以代谢产物潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征 内科急危重症之一 死亡率高 消耗医疗资源大 给患者及家属带来的心理 躯体 经济负担重 发病率约1 10000 2 急慢性肾衰竭鉴别 3 慢性肾衰竭分期 4 K DOQI对慢性肾脏病的分期 5 病因 国内肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病国外糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 6 发病机制 健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说 7 临床表现 水电解质紊乱 水平衡失调 水肿 脱水钠平衡失调 高钠血症 低钠血症 8 临床表现 水电解质紊乱 钾平衡失调 高钾血症 CRF时GFR下降 肾脏排钾减少 应用抑制肾排钾的药物 摄入增加 高钾食物 库血 代谢性酸中毒 9 高钾血症的临床表现 心血管 心律失常 心脏骤停 神经肌肉 肌无力 麻痹 心电图特征心率减慢P R间期延长QRS波群增宽T波高尖 10 临床表现 水电解质紊乱 高镁血症 无症状 11 低钙血症高磷血症 临床表现 水电解质紊乱 12 代谢性酸中毒 临床表现 食欲不振 恶心 呕吐 虚弱无力 呼吸深长 甚至昏迷 HCO3 13 5mmol L 临床表现 酸碱失调 13 心血管系统 高血压和左心室肥大 心力衰竭常见的死亡原因 心包炎 动脉粥样硬化 容量依赖性约占85 肾素依赖性约占15 肾内降压物质减少 药物影响如促红细胞生成素 环孢素 临床表现 代谢产物 毒素蓄积引起的中毒症状 14 呼吸系统 尿毒症肺炎 肺充血肺泡毛细血管渗透性增加 胸膜炎 胸腔积液 临床表现 系统症状 15 血液系统 贫血 正细胞正色素性贫血 原因 EPO减少 铁的缺乏 叶酸缺乏 蛋白质缺乏 血透丢失 频繁抽血 毒素对骨髓抑制 出血倾向 原因 尿毒素 表现 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 消化道出血 白细胞异常 趋化 吞噬 杀菌减弱 表现 易发生感染 临床表现 系统症状 16 神经 肌肉系统 神经系统 早期 疲乏 失眠 注意力不集中 晚期 精神异常 谵妄 惊厥 幻觉 昏迷 肌肉系统 感觉神经显著 表现 近端肌无力 肢体麻木 无力 疼痛 蚁行感 肢端袜套样感觉 不安腿综合征 临床表现 系统症状 17 临床表现 系统症状 胃肠道 食欲不振 恶心 呕吐 消化道出血皮肤 瘙痒 原因 甲状旁腺激素有关 18 肾性骨营养不良 原因 继发性甲状旁腺机能亢进 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒 表现 纤维囊性骨炎 末端指骨 肾性骨软化症 骨盆 脊柱 骨质疏松症 骨盆 脊柱 股骨 肾性骨硬化症 腰椎 临床表现 系统症状 19 内分泌失调代谢失调 体温过低 与Scr呈负相关 碳水化合物代谢异常 血糖异常 高尿酸血症 脂代谢异常 临床表现 系统症状 20 诊断 慢性肾脏病史尿毒症各系统症状肾功能检查 21 诊断 注意事项 基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素 22 治疗 治疗基础疾病去除可逆因素延缓慢性肾衰竭的进展并发症治疗替代治疗 23 治疗 基础疾病的治疗 慢性肾炎降低蛋白尿高血压肾病严格控制血压糖尿病肾病控制血糖狼疮性肾炎控制狼疮活动梗阻性肾病解除梗阻 24 治疗 延缓慢性肾衰竭进展 饮食治疗 限制蛋白质摄入 GFR 20ml min0 8g Kg dGFR10 20ml min0 6g Kg dGFR 10ml min0 5g Kg d 高热量摄取入 30Kcal Kg d 钠的摄入 3g d 磷的摄入 600mg d 钾的摄入 尿量 1000ml不限 水的摄入 尿量 1000ml不限必须氨基酸疗法 LPD EAA开同4 8片tid 作用GFR 50ml min开始使用 减轻尿毒症症状 延缓CRF进展 25 控制全身性和 或 肾小球内高压力 ACEIARB注意事项高钾血症 GFR 30ml min或Cr 350umol L禁用在治疗的前2月内 Scr较基础水平升高 30 停用不与利尿剂 非甾体内消炎药合用 易致肾功能恶化妊娠妇女及双侧肾动脉狭窄患者禁用咳嗽的发生率高 治疗 延缓慢性肾衰竭进展 26 并发症治疗 水电解质失调 钠 水平衡失调 水肿 高血压 心衰 尿量减少 限制钠水摄入 利尿剂 速尿 稀释性低钠血症者 3 氯化钠 利尿 27 高钾血症 限制钾的摄入 纠正引起高钾的原因如停用ACEI 螺内酯 应用排钾利尿剂血钾大于6 5mmol L需紧急处理 10 葡萄糖酸钙20ml 缓慢静脉注射 5 碳酸氢钠100 125ml 静脉滴注 葡萄糖 胰岛素合剂 4 6 1 静脉注射 紧急血液透析 并发症治疗 水电解质失调 28 并发症治疗 代谢性酸中毒 轻度碳酸氢钠片1 2g每日3次 HCO3 13 5mmol L 静脉注射5 碳酸氢钠HCO3 提升到17 1mmol L 每提高1mmol L需5 碳酸氢钠0 5ml kg 纠酸的同时注意补钙 防止手足搐搦发生 血液透析 29 肾性营养不良治疗 降低血磷 低磷饮食 磷结合剂如氢氧化铝 碳酸钙补钙 碳酸钙 醋酸钙 枸椽酸钙骨化三醇 罗钙全1 25 OH 2D3甲状旁腺次全切除术 30 并发症治疗 心血管和肺 限制钠 水摄入严格控制血压充分血液透析 31 并发症治疗 贫血 输血补充造血原料 叶酸 铁剂纠正营养不良 左卡尼丁透析应用EPO 32 并发病治疗 感染 选择肾毒性最小或无肾毒性的药物根据GFR调整药物用量 33 替代治疗 血液透析 原理 弥散 对流 吸附 弥散 溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动 逐渐达到膜两侧溶质浓度相等 对流 通过透析膜两侧的压力梯度 溶质随水的跨膜移动而移动 吸附 在血液透析过程中 血中某些物质被选择性地吸附于透析膜的表面 34 替代治疗 腹膜透析 利用腹膜为透析膜 向腹腔内注入透析液 借助两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度差和渗透差 血浆中的代谢废物和潴留的过多水分弥散和渗透到腹腔 并随旧透析液排出体外 同时由腹透液中补充必要的物质到血液中 35 替代治疗 肾移植 36 护理评估 病史身体评估实验室及其他检查 37 常用护理诊断 问题 1 营养失调低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入 消化功能紊乱 水电解质紊乱 贫血等因素有关 2 潜在并发症水 电解质 酸碱平衡失调 3 有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿 瘙痒 凝血异常 抵抗力下降有关 4 活动无耐力与心脏病变 贫血 水 电解质和酸碱平衡紊乱有关 5 有感染的危险与白细胞功能降低 透析等有关 38 目标 1 病人能保持足够的营养物质的摄人 身体营养状况有所改善 2 保持机体水 电解质 酸碱平衡 3 水肿减轻或消退 皮肤完整 4 自诉活动耐力增强 5 住院期间不发生感染 39 护理措施及依据 1 营养失调低于机体需要量 1 饮食护理食物交换份法1 蛋白质的质和量2 热量的供给 2 必需氨基酸疗法的护理 3 改善病人食欲 4 监测肾功能和营养状况 40 护理措施及依据 2 潜在并发症水 电解质 酸碱平衡失调3 皮肤完整性受损的危险 1 评估皮肤情况 2 皮肤护理 3 预防皮肤损伤 4 水肿的护理 41 护理措施及依据 4 活动无耐力 1 评价活动的耐受情况 2 保证休息 3 用药护理5 有感染的危险 1 观察感染征象 2 合理选择抗菌药 3 预防感染 42 评价 1 病人的贫血状况有所好转 血红蛋白 血清清蛋白在正常范围 2 病人处于水 电解质 酸碱平衡状态 3 机体的水肿程度减轻或消退 皮肤完整 4 自诉活动耐力增强 5 体温正常 未发生感染 43 其他护理诊断 问题 1 潜在并发症上消化道大量出血 心力衰竭 肾性骨病 尿毒症性肺炎等 2 预感性悲哀与疾病预后差有关 3 性功能障碍与本病所致的内分泌功能失调有关 4 有受伤的危险与钙 磷代谢紊乱 肾性骨病等有关 44 健康指导 1 合理饮食 维持足够营养2 维持出 入水量平衡3 预防感染4 注意劳逸结