ICU中肾功能不全的监测及处理PPT课件.ppt

ICU中肾功能不全的监测及处理 1 在健康人 肾脏排泄代谢废物并保持机体体液容量和成分的内环境稳定 2 ICU中肾脏疾病概述 急性肾衰 ARF 仍是重症病人较常见的并发症 原有慢性肾衰 CRF 病人在危重时增加进一步丧失肾功能的危险 约20 的ICU病人会发生ARF ICU中与肾衰相关的病死率达到30 50 充分说明问题的严重性 3 急性肾衰的定义 是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆积及体液和电解质酸碱失衡 包括肾前性 肾后性和肾实质性急性肾衰竭 这里主要叙述狭义的急性肾衰竭 即急性肾小管坏死 4 ARF的发病机制 5 ARF的发病机制 1 ARF是一多因素疾病 常是可逆的 2 常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式 肾小球滤过率 GFR 被认为是ARF的中心环节 其主要机制为 a 肾血流动力学异常及肾缺血b 肾小管上皮细胞代谢障碍c 肾小管损伤 阻塞及尿液返流 6 ARF的自然病程 长短取决于肾损害的程度 1 少尿期2 多尿期3 恢复期 7 ARF的病因 1 肾前性 各类休克 创伤及大手术 严重烧伤 挤压伤 大出血 严重脱水 急性心力衰竭 严重感染及其它 2 肾实质性 a广泛性肾小球损伤 如急性肾炎 狼疮肾b急性肾小管坏死 重金属中毒 有机溶媒中毒 药物中毒 生物性毒素c体液因素异常d不同型输血 血红蛋白性肾病 3 肾后性 尿路梗阻 肾损害程度与梗阻时间正相关 虽不是ARF的常见原因 但应引起注意 因可通过减压来治疗 8 常发生于ICU的ARF的特殊原因 1 脓毒症2 二性霉素B3 肝功能衰竭4 溶血性血尿综合征5 肾血管栓子6 HIV相关肾病7 弥散性血管内 DIC 和血管炎 9 ICU中ARF的监测 ARF的首发症状常为少尿 但只要血肌酐显著升高时 都要考虑此诊断 10 ICU中ARF的监测 一 病史和体格检查a监测液体出入量b日体重变化c估计血管内容量d补液实验 可区分早期ARF和肾前性氮质血症 11 ICU中ARF的监测 二 尿液检查1蛋白尿 肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿2尿试纸实验血尿阳性3尿沉渣镜检a透明管型b颗粒管型c白细胞管型d红细胞管型 12 肾功能的检测 13 内生肌酐清除率检测 血中的肌酐由内生性和外源性两类组成 肌体每20克肌肉每天代谢产生1mg肌酐 每天肌酐的生成量是相当恒定的 血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外 肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少 故可以测量肾单位时间内 把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率Ccr尿肌酐浓度U 尿排泄容积V内生肌酐清除率 ml min 血肌酐浓度正常值80 120ml min 14 内生肌酐清除率的临床意义 1 是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标2 评估肾功能损害的程度轻度损害70 51ml min中度损害50 31ml min重度损害 30ml min3 指导治疗及药物的使用 15 蛋白质氨基酸 脱氨 酮酸NH3 CO2 尿素 摄入量 组织蛋白分解增加 肝功能 30 40 重吸收 全部滤过 有滤效过血减容少量减少 重吸收增加 16 血清尿素氮测定 正常值10 20mg dl临床意义 1肾脏疾病2肾前或肾后因素引起的少尿或尿闭如脱水 休克 腹水及尿路梗阻等3体内蛋白质分解过多如急性传染病 上消化道出血 大面积烧伤 手术后和甲亢等 此时血BUN虽然增高但其他肾功能一般正常 17 血肌酐的检测 正常值是0 8 1 3mg dl临床意义 1 反映肾小球滤过功能减退 但不如内生肌酐清除率敏感2 肾源性因素引起的血肌酐增高常大于2 5mg dl 非肾源性因素如心衰引起的常小于2 5mg dl3 血肌酐和尿素氮同时测定更有意义 18 肾小管功能检测 1 尿比重试验 正常值1 015 1 025最大波动范围1 003 1 0302 尿渗透压测定 正常值600 1000mOsm kgH2O 19 肾前性 肾性 肾后性ARF的鉴别 FENa 钠排泄分数 UNa Pna UCr PCr 20 诊断指标 1 肾前性原因所致少尿时有尿 尿液高度浓缩 并且肌酐与尿素的尿 与 血浆比值升高 2 ARF时肾小管受损导致尿液浓缩稀释功能障碍 FENa升高3 尿指标的特有限制a已有血电解质紊乱使尿电解质结果难以解释b使用利尿剂阻滞了肾小管对溶质的再吸收 使参数的解释复杂化 可长达24小时 c早期非少尿性ATN FENa可为正常 d早期尿路梗阻 急性肾炎或肾栓子可表现为GFR降低而肾小管功能正常 尿液高度浓缩 21 影象诊断技术 常用来排除可逆的尿道梗阻或外伤性损害 1 超声检查2 腹部平片3 静脉肾盂造影4 顺行和逆行肾盂造影5 CT和MRI6 放射性核素检查 肾活检 很少进行 22 ARF的处理 23 预防及治疗基础病因 主要采取纠正全身循环血流动力学障碍 以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施 实验表明 使用利尿剂如甘露醇和速尿有益 其他可行的方案包括应用多巴胺 钙通道阻滞剂及在缺血或肾毒性损害前扩容 但尚未证实这些措施有益 24 已确定ARF的治疗 1 利尿剂治疗a利尿剂通过维持尿量来限制肾损伤 以防止肾小管阻塞及其后遗症 但尚未得到研究证实 b速尿和甘露醇联合使用可使某些少尿性肾衰转化为非少尿性肾衰 但静点甘露醇本身有肾毒性 大剂量可致急性肾衰 不宜常规使用 25 已确定ARF的治疗 2 血管活性药 可改变肾血流 改善GFR 因而应用有益 a多巴胺 钙通道阻滞剂 心房肽常用于改善肾血流 b在全身低灌注情况下 应用血管加压药 如去甲肾上腺素 可增加肾血流 26 ARF并发症的处理 1 纠正水电解质酸碱平衡紊乱2 营养支持治疗3 治疗感染并发症4 其他 纠正贫血 治疗尿毒症性心包炎 治疗心衰以及出血的处理等5 肾脏替代疗法 RRT 包括血液滤过和血液透析RRT适应症 包括尿毒症综合征的治疗 如脑病 心包炎 酸中毒 高血钾症和容量超负荷 在危重症中 RRT 尤其是连续血滤有时用于急剧进展的氮质血症和液体超负荷 27 非少尿型ARF 非少尿型AFR虽然发病初期尿量正常或增多 却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱 如代