ICD心脏性猝死的一级预防PPT课件.ppt

ICD 心脏性猝死一级预防指南与实践的差距 1 现代SCD的定义 1 临床上有心脏骤停的证据 2 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 3 原因不明的死亡 之前24小时内病人情况良好注意 SCD SuddenCardiacDeath andSCA SuddenCardiacArrest 两者的定义有所不同 KimSG StandardizedreportingofICDpatientoutcome thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference February9 10 1993 PACE1993 16 1358 1362 2 在美国 所有心脏原因引起的死亡中 SCD大约占63 1在发达国家中 SCD是最常见的死亡原因之一 1MMWR Vol51 6 Feb 15 2002 2MyerbergRJ CatellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thEd NewYork WBSaunders 1997 742 779 3Circulation 2001 104 2158 2163 4Vreede SwagemakersJJetal JAmCollCardiol1997 30 1500 1505 SCD的统计情况 3 西雅图KingCountyEMS 1977 2001 19649例 院外急救 12591例 心脏骤停 4681例 无他人在现场 6590例 有人在现场 1320例 急救人员在现场 4190例 VF VT 2218例 送到医院病房或ICU 1343例 出院 2400例 心电静止或电机械分离 562例 送到医院病房或ICU 161例 出院 4 国家十五攻关项目研究结果 流病调查 我国心脏性猝死的流行病学调查资料第一次得出我国的心脏性猝死发生率 北京 广州 克拉玛依 盂县 SCD发生率41 84 10万若以13亿人口推算 我国猝死的总人数约为54 4万人 年 HuaWei etal JACC2009 54 1110 1118 5 每分钟减少成功机会7 10 SCD成功复苏与时间的关系 Success Non linear 即使在紧急救护系统非常完善 可早期给予除颤治疗的地区 SCD的存活率仍很低 因为大多数SCD发生时无旁人在场 或即便被发现 也很难在6 8分钟内给予有效的治疗 40 SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180 SCD发生在家里1院外SCD的存活率仅5 2 3 1SwagemakersV JAmCardiol 1997 30 1500 1505 2GinsburgW AmJEmerMed 1998 16 315 319 3CobbLA Circulation 1992 85 I98 102 Adaptedfromtext CumminsRO 1998 AnnalsofEmergencyMedicine18 1269 1275 6 1980 1985 2000 1990 1995 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT 二级预防 一级预防 心脏性猝死的预防ICD大型临床试验 SecondaryPrevention对已发生过心脏骤停的患者实施预防 PrimaryPrevention对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防 7 SCD一级预防的临床试验 MADIT MADIT II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病 低EF 无症状的非持续性VT患者 ICD能明确改善其生存率 而EP指导下的药物治疗无效上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验SCD HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANIONDEFINITE 8 PrimaryPrevention Theevidencebase MADITI MADITII MUSTT SCD Heft 9 心脏性猝死一级预防试验 LVEF作为入选的重要指标 10 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year 心肌梗死后40天 纽约心功能在II级或III级 LVEF 35 EF值 35 纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者LVEF 30 纽约心功能I级 心梗后40天 左室功能不良的患者 现为I类 陈旧性心梗 LVEF 40 非持续性室速 电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 MADIT II MUSTT SCD HeFT MADITII SCD HeFT ACC AHA HRS2012心律失常器械治疗建议ICD 部分ICD一类治疗建议 一级预防 11 心脏性猝死的患者好像并不多 目前临床存在的思维定式 1 12 中国每年SCA的发病率为54万人 每分钟有1人发生SCA SCD一个公众健康问题 AIDS2 乳腺癌1 肺癌1 SCD3 SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 事实 主要杀手 中国54万 年 美国33 5万 年中国每天将近有1480SCA死亡没有ICD保护 99 死亡5 有ICD保护98 生存许多高危患者是ICDsI类适应证7新的指南清楚描述了高危人群7 13 不常见病因 心肌病 冠状动脉粥样硬化高危因素 老年 男性 高血脂 吸烟 高血压 糖尿病 遗传因素 高血压 遗传因素 感染 其他 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性心肌瘢痕 原发性电活动和遗传性离子通道异常 瓣膜病或先天性心脏疾患 其他原因 急性的瘢块不稳定 破裂 出血 血栓 SCA的触发机制 短暂的缺血 血液动力学波动 神经心脏血管影响 环境因素 SCD的病因及发生时的心律失常情况 HeikkiHV CastellanosA MyerburgRJ Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias NEnglJMed 2001 20 1473 1482 SCD进程演化 80 CAD CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因 单形性VT62 尖端扭转性VT13 心动过缓17 原发性VF8 Bay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 14 每分钟减少成功机会7 10 SCD成功复苏与时间的关系 Success Non linear Adaptedfromtext CumminsRO 1998 AnnalsofEmergencyMedicine18 1269 1275 心脏骤停的紧迫性 15 SCA的存活 早期除颤 SCA唯一有效的治疗是电击 自动体外除颤器 AED 或植入式心脏转复除颤器 ICD 时间是关键 除颤每耽搁一分钟 存活率约下降10 16 目前临床存在的思维定式 2 谁会发生SCA事件是无法预计的 17 他们的猝然离世为人们敲响了警钟 小心心脏性猝死 直击猝死 残酷的事实 如果能早期诊断他是SCA高危患者 结局会是什么呢 18 临床试验定义了危险因素 19 2008 2012ACC AHA ESC室性心律失常 SCD指南 ICDI类建议 有SCA VF 或血液动力学不稳定VT 不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40天 LVEF 30 35 NYHAII或III级患者的SCD预防NYHAII或III级 LVEF 30 35非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症 Brugada综合症 肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良 ARVD 有SCA高危患者ICDII类建议 NYHAI级 LVEF 30 35 的缺血和非缺血患者 指南支持 20 分析SCD高危因素1 2 LVEF低下冠心病 CAD 心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰 缺血性 非缺血性 遗传异常 HCM LQTS Brugada综合征 1PrioriSG etal TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology EuropeanHeartJournal 2001 22 1374 1450 2MaronBJ etal Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy NEnglJMed 2004 342 363 373 21 二级预防患者的危险性比一级预防患者更高 目前临床存在的思维定式 3 22 不同危险人群猝死发生情况1 2 1Adaptedfrom MyerburgRJ SuddenCardiacDeath ExploringtheLimitsofOurKnowledge JCardiovascElectrophysiolVol 12 pp 369 381 March2001 2Bunch JT etal Long termoutcomesofout of hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation NEnglJMed 2003 348 2626 2633 300 000 200 000 100 000 0 猝死发生次数 年 有冠心病高危因素 冠心病 EF 35 心衰 院外SCA幸存者 心梗后 EF低下伴VT 总人群 30 25 20 10 5 0 猝死发生率 AVIDCIDSCASH MADIT SCD HeFT 23 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 834MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防 1 3 4 2 5 7 6 二级预防死亡率的降低比一级预防高吗 54 75 55 76 31 61 27months 39months 20months 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years 一级预防 二级预防 24 目前临床存在的思维定式 4 我的许多患者很多年前发生的心梗 已活到现在 因此不再有SCA的危险 25 n 300 n 283 n 284 n 292 HazardRatio 0 98 p 0 92 0 52 p 0 07 0 50 p 0 02 0 62 p 0 09 Wilber D Circulation 2004 109 1082 1084 在MADIT II试验中从MI到ICD益处的时间关系 TimefromMI 每个时间段的死亡 心梗时间越长 SCD发生率越高 26 MADIT II研究显示 随访1 5年 ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率31 1232例MADIT II心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访7 6年 中位数 ICD组全因死亡率49 非ICD组62 MADIT II长期预后研究 8年随访 Circulation 2010 122 1265 1271 62 49 27 Thesurvivaldifferencewithinthistime periodcorrespondsto 结论 首个低射血分数患者ICD一级预防长期预后研究随访8年 ICD降低37 死亡风险ICD长期获益更大 每植入8例 可挽救1例患者生命 Circulation 2010 122 1265 1271 28 发生过心肌梗死的患者SCA的发生率是正常人的4 6倍 研究显示75 SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI作为单一危险因素增加5 的SCA一年风险有陈旧性MI 非持续性 可诱发 不可抑制VT LVEF 40 的患者 SCA五年风险是32 29 血运重建对缺血性心衰 LVEF 40 心功能的影响 存活心肌量决定LVEF的恢复 RizzelloV etal Heart2009 15 1273 7 ofptswithLVEF 5 N 42 4segments N 48 4segments P 0 001 急性心梗直接PCI后LVEF的恢复 心梗后5天与4月比较 部分病人LVEF不增加或下降 Hall nJ etal Heart2010 23 1892 7 30 目前临床存在的思维定式 5 我的心衰患者一般不是死于SCD 31 诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6 9倍1 猝死 全因死亡 CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡 在Framingham心脏研究39年的随访中 无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡 1 1KannelWB WilsonPWF D AgostinoRB CobbJ Suddencoronarydeathinwomen AmHeartJ1998Aug 136 205 212 32 SCA危险性和心力衰竭的严重程度 1MERIT HFStudyGroup LANCET 1999 353 2001 2007 12 24 64 NYHAII 26 15 59 NYHAIII 56 11 33 心力衰竭 其他 猝死 NYHAIV 死亡类型1 Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA 尽管药物治疗有了很大进步 但是有症状的患者在确诊后的2 5年内仍有20 25 早期死亡风险1 4 50 早期死亡是SCD VT VF 1 4 1SOLVDInvestigators NEnglJMed1992 327 685 691 2SOLVDInvestigators NEnglJMed1991 325 293 302 3GoldmanS Circulation1993 87 V124 V131 4SweeneyMO PACE 2001 24 871 888 33 目前临床存在的思维定式 6 药物治疗似乎也有效 并且是无创的 34 在CHFBeta阻滞剂试验治疗组中SCD剩余风险 1CIBIS IIInvestigators Lancet 1999 353 9 13 2MERIT HFStudyGroup Lancet 1999 353 2001 2007 3PackerM NEnglJMed 1996 334 349 355 AverageFollow Up 54 31 54 N 696 12months 16months No PtsinTreatmentArm N 1327 N 1990 6 5months SuddenDeathofTotalDeath NumberofDeaths 1 2 3 以往心衰临床试验中猝死的发生情况 35 MADIT MI 3周 NSVT LVEF 35 EP可诱发VT 但不能被药物抑制 NYHAI III患者 ICD治疗有效 No ofPatients除颤组95805331173传统治疗组101674829170 Years 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 1 2 3 4 5 存活率 传统治疗组 除颤组 RR 0 4654 p 0 009 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 36 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 TimeafterEnrollment Years 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 心律失常死亡和心脏骤停发生率 p 0 001心律失常死亡RR 0 27 全因死亡RR0 47 EP 指导的抗心律失常药物治疗 没有抗心律失常药物治疗 EP 指导的ICD治疗 MUSTT MI EF 0 40 NSVT EP诱发VT患者 ICD治疗降低死亡率 与EP指导的抗性律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比 ICD明显降低死亡率 37 MADIT II MI 4周 LVEF 30 的患者ICD降低死亡率 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 除颤器组 传统组 P 0 007RR 0 69 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 生存率 0 1 2 3 4 Year No AtRisk除颤器组742502 0 91 274 0 94 110 0 78 9传统组490329 0 90 170 0 78 65 0 69 3 传统组2年死亡率25 38 0 4 0 3 0 2 0 1 0 Mortality 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monthsoffollow up Amiodarone ICDTherapy Placebo HR97 5 ClP ValueAmiodaronevs Placebo1 060 86 1 300 529ICDTherapyvs Placebo0 770 62 0 960 007 SCD HeFT NYHAII或III 缺血或非缺血 LVEF 35 患者 ICD降低死亡率 39 谁是SCA一级预防的高危患者 一级预防 对未发生过心脏骤停的 但有高危人群实施预防有心肌梗死 MI 射血分数 EF 40 以下 30 40 充血性心力衰竭 CHF NYHAII III 有家族SCA史 40 implant millionperson US Germany Italy Canada Spain UK France Poland Japan Korea 393 128 111 101 52 52 51 37 26 4 GlobalICDImplantationSituation 1 5 China 41 ICD植入量逐年增长 40 20 42 美国ICD注册数据资料ICD适应症 从2006 1 2008 12 共纳入339 076例植入ICD患者的数据 75 是初次植入25 是因为电池耗竭 装置升级或故障更换ICD 43 美国ICD在猝死一级预防的应用 78 的患者植入ICD作为一级预防措施 2 3的患者患有冠心病 平均左室射血分数 LVEF 为28 82 的患者为NYHA分级II III级 国内31家医院ICD应用适应症分析 2005 2006 作为十五公关课题的部分研究内容 研究ICD预防心脏性猝死的效果 全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加 符合2002ACC AHA NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证 2005 2006年在全国31家大型医院 共为142例猝死高危患者植入ICD 华伟 张澍 王方正等 中华心律失常杂志 2010 2 44 研究方法 根据诊疗记录再次评价心功能差 LVEF 0 35 的患者的猝死风确定植入ICD或进一步筛查 适于植入ICD的患者 MADIT2 MI 4周 LVEF 0 30 NYHA III QRS 120ms 需要进一步筛查者 MI 4周 LVEF 0 35 NYHA III Holter记录到NS VT EPS可诱发VT 45 ICDPrimaryPreventionPercentageINsomeASIAArea 国内ICD应用情况 中国 2005 2006 二级预防 89 4 一级预防 10 6 46