Lisfranc损伤PPT课件.ppt

Lisfranc损伤 历史 Lisfranc关节就是跖跗关节 法国JaqcuesLisfranc 1790 1847 曾经为一位骑马时受伤的士兵做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼 从此 跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc损伤 重要性 跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤 年发生率仅为1 55000 其中近1 3的此类损伤病例均由类似于运动损伤的低能量损伤造成 多与其他中足损伤同时出现 从而进一步增大了诊断难度 lisfranc关节是微动关节在行走时活动很少 其主要功能是负重力调节和分散 使足部受力均衡 步行时将重力自中足向前足传导 使步态后期由柔韧变僵直 推动人体向前行走 因此 一旦该部位受到损伤 就会严重影响步行 目标 1 熟悉结构2 了解损伤机制3 能够明确诊断4 掌握手术适应症 明确手术要点 主要内容 一 Lisfranc关节 二 损伤机制三 分型四 诊断五 治疗 解剖结构特点1 三柱理论 1 内侧柱 第一跖骨 内侧楔骨2 中柱 第2 3跖骨 中外楔骨3 外侧柱 第4 5跖骨 骰骨两柱理论1 内侧柱 123跖骨 三个楔骨 稳定性2 外侧柱 45跖骨 骰骨 活动性 解剖结构特点2 软组织稳定性 1 跖骨颈部及跖骨基底部 除1 2跖骨 都有骨间横韧带连接2 侧副韧带和关节囊3 腓骨长肌腱 胫前肌腱和胫后肌腱 动力稳定 4 Lisfranc韧带 第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧的强壮韧带 解剖结构特点3 骨骼稳定性 1 第二跖骨基底深入到三个楔骨形成的马蹄形凹槽中2 跖骨基底及楔骨 骰骨形成一拱形结构 解剖结构特点4 相关结构 1 足背动脉 走行于第一 第二跖骨之间2 腓深神经 与动脉伴行 第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中 是关节稳定的主要结构 因此称第2跖骨是关键点 key stone 损伤机制 损伤机制 高处坠落伤 交通事故 严重程度 受力方式 前足跖屈时遭受暴力足背侧韧带易断裂 轻微损伤 严重损伤 间接损伤 直接损伤 损伤机制 直接外力 直接外力 重物坠落砸伤及车轮碾扎 损伤机制 间接外力 1 前足外展损伤2 足跖屈损伤 前足外展损伤 足跖屈损伤 Myerson分型 目前的分类系统对决定治疗方案及判断预后意义不大 诊断 诊断要点1 明确的外伤史2 伤后足部可有明显肿胀 疼痛剧烈 脱位部位压痛 异常活动3 足部正侧位 斜位X线片可明确骨折或脱位的类型及程度 影像学诊断 正位30 斜位侧位 第二四跖骨的位置 正常X片 影像学评价1 正位片 第2跖骨內缘和中间楔骨內缘连成一条直线 影像学评价2 斜位片 第四跖骨內缘和骰骨內缘连成一条直线 影像学评价3 侧位片 跖骨不超过相应楔骨背侧 影响学评价4 1 如果内侧楔骨与第2跖骨分离 2mm 则提示失稳 图 3 2 X线片上的 斑点征 也是跖跗关节损伤的病理表现 通常位于第1 2跖骨基底部 提示Lisfranc韧带损伤所致的小撕脱骨折 治疗 目标 获得或维持解剖复位非手术治疗手术治疗 非手术治疗 非手术治疗适症 正常的负重和应力X片无移位 采用闭合手法复位及石膏固定6 8周 严重扭伤固定时间为1 5 3月 缺点 易发生再移位 复位丢失 及成角 导致治疗失败 目前已经较少采用 手术治疗 手术指征 目前存在争议 有学者认为 lisfranc的任何损伤移位都应达到解剖复位 任何部分 任何方向的移位都是不可以接受的 Myerson认为 闭合复位后 移位不应大于2mm 第1 2跖骨基底间隙和内 中楔骨间隙应在2mm以内 距骨与第一跖骨间成角不应大于10度 否则必须手术治疗 手术时机 急性脱位4 6小时内复位肿胀不明显立刻手术明显肿胀应待肿胀消退后开放性骨折开放性血管损伤骨筋膜室综合症应行急症手术 手术入路 背侧双切口 1第一切口 第1 2跖骨基底间纵行切口 识别和保护神经血管束 辅助切口 背侧第4 5跖骨基底另做一纵行切口2或切口位于第一第四跖骨及其跖跗关节的正上方 内固定选择 克氏针3 5mm皮质骨螺钉4 0mm松质骨螺钉空心钉 内侧柱可用螺钉固定外侧柱因活动性较大 用克氏针固定 手术关键 1 第二跖骨基底部复位及固定2 Lisfranc韧带功能替代 固定原则 1 必要关节 任何手术治疗均需重建或保留必要关节 2 非必要关节 则可通过融合或植入永久性内植物进行复位和固定 3 中足的必要关节包括距舟关节和跟骰关节 以及骰骨和第4 5跖骨间的关节 中足的剩余关机均属非必要关节 包括 第1 2 3跖骨间关节 楔骨间关节和足舟骨 楔骨间关节 复位原则 1 Lisfranc损伤的复位可遵循由近及远 从内侧向外侧的顺序进行 2 必须保持内侧柱的稳定 必须保留外侧柱 第4 5跖骨与骰骨 和距舟关节的运动 手术的一般步骤 操作要点 做切迹以容纳螺帽 术后管理 石膏固定8 12周如果固定稳定 术后两周可开始功能锻炼 4 6周部分负重 六周后完全负重术后6 8周可拔去克氏针 术后3 4月可取出螺钉有的学者主张在没有症状的情况下