MRSA的现状和挑战PPT课件.ppt

1 MRSA的现状和挑战 2 革兰阳性菌中的主要问题 金葡菌MRSA每年在临床分离菌中占前4或6位革兰阳性菌中的第1或2位MRSA的检出率近年来在60 或以上MRSA是多重耐药菌 治疗困难 3 MRSA是革兰阳性菌中的主要问题 ZyvoxAnnualAppraisalofPotencyandSpecrtumStudy ZAAPS2002 200540个医学中心 14000株革兰阳性球菌MRSA 34 2 台湾78 8 瑞典3 3 MRCNS 74 6 阿根廷87 0 瑞典40 0 RossJE 2007J ofAntimic Chemotherp295 4 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 简介 5 甲氧西林耐药的含义 指对所有 内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类及其它抗生素耐药 6 选择性压力造就了耐药株 抗菌药使用过多 包含人和牲畜天然耐药的本性 绿脓杆菌耐磺胺 四环素 氯霉素泵出机制及低吸收所致自发性DNA突变和耐药基因传递后者最常见 造就了多重耐药性金葡菌 mecAMRSA 7 摘自CDC Availableat http www cdc gov ncidod dhqp ar mrsa data html ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例 1995 2004 资料来源 NNIS系统 MRSA在全球日益播散 8 近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势 全国MRSA MRCNS监测结果1 3 上海地区MRSA MRCNS监测结果4 1 李家泰等 中华医学杂志 2001 81 1 8 16 2 李家泰等 中华医学杂志 2003 83 5 365 374 3 李家泰等 中华检验医学杂志 2005 28 3 254 265 4 朱德妹等 中华传染病杂志 2004 22 3 154 159 5 朱德妹等 中国感染与化疗杂志杂志 2006 6 6 371 376 MRSE methicillin resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS methicillin resistantcoagulase negativestaphylococci 98 99 00 01 02 03 临床分离率 80年代前 临床分离率 85 86年 2000年 2002年 90年代 年 MRSA 2005年 医院获得性感染 社区获得性感染 9 MRSA流行病学特点正在发生变化 医源获得性和社区获得性MRSA感染 MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年 社区获得性MRSA感染在美国1 法国2 澳大利亚3和日本4越来越受到关注社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对 内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现 社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同 1 ChambersHF EmergInfectDis 2001 7 178 82 2 DufourPYetal ClinInfectDis 2002 35 819 24 3 MaguireGPetal MedJAust 1996 164 721 23 4 YamaguchiTetal JInfectDis 2002 185 1511 16 10 表示在2006年检出细菌中的排序 CHINET 11056株2006 上海 11410株2006 临床分离的革兰阳性菌 全国细菌耐药监测网 11 近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为 金葡菌 尤其是MRSA 耐药株感染的发生率增多凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 感染增多耐青霉素肺炎链球菌 PISP PRSP 的出现和传播万古霉素耐药肠球菌 VRE 耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌 12 MRSA的演变 13 MRSA在全球广泛流行1 1 DiekemaDJ etal ClinInfectDis 2001 32 S114 32 全球MRSA菌血症的比例不断增高2 我国 14 协和医院61 9 北京医院73 7 华山医院84 4 瑞金医院68 8 儿童医院13 8 儿科医院12 4 浙大一附院54 广医一附院63 武汉同济医院58 5 重医一附院63 2 MRSA在中国 中国CHINET 2006 15 不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率 检出率 MRSA在中国 上海 16 不同病房中的MRSA的检出率 1995 200625374株金葡菌MRSA检出率65 3 检出率 MRSA在中国 上海 17 血培养MRSA在病房中的检出率 1995 2006919株金葡菌MRSA检出率53 1 检出率 MRSA在中国 上海 HAP的病原菌 NNISSystem AmJInfectControl 1999 27 520 532 7 2 kpn 11 2 ent 31 5 other 4 3 hin 4 3 eco 18 1 sau 17 pae 4 7 1 7 en 肠杆菌属 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌属 白色念珠菌 其它 19 20 1 BoyceJM ClinUpdatesInfectDis 2003 6 1 6 导致院内MRSA感染升高的危险因素1 既往使用过抗生素 特别是 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎 如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析 血液透析静脉注射毒品 21 临床治疗MRSA感染所面临的问题 22 MRSA感染的控制 大范围控制MRSA感染的措施1 2筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3 4强调洗手和手部消毒的重要性 BoyceJM JHospInfect 2001 48 supplA S9 S14 2 ArnoldMS etal InfectControlHospEpidemiol 2002 23 69 76 3 BolyardEA etal InfectControlHospEpidemiol 1998 19 410 63 4 PittetD etal Lancet 2000 356 1307 12 23 具有抗MRSA活性的药物包括 部分药物的局限包括 出现耐药 敏感性改变抑菌作用 而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低 例如 肺部 副作用 毒性 治疗MRSA感染的选择 万古霉素 利奈唑胺 达托霉素 替加环素 TMP SMX DrewRH Pharmacotherapy 2007 27 227 249 TMP SMX 甲氧苄啶 磺胺甲恶唑 克林霉素 24 Vancomycin ResistantEnterococci VRE 25 26 万古霉素敏感性降低的影响 金葡菌对万古霉素的敏感性逐步下降1 2万古霉素中度敏感金葡菌 VISA 已经出现对万古霉素的MIC在敏感范围内的MRSA菌血症可能治疗失败2 1 WangG etal JClinMicrobiol 2006 44 3883 3886 2 SakoulasG etal JClinMicrobiol 2004 42 2398 2402 CLSIMIC折点 2mg mL敏感 4 8mg mL中敏 16mg mL耐药 CLSI 临床和实验室标准研究所 27 金葡菌的 MIC移行 血 呼吸道 伤口 洛杉矶2000 2004的数据 28 菌落形成单位 VSSA hVISA VISA分离菌株的亚群分析 只有万古霉素浓度超过8ug ml时才能清除VISA 万古霉素敏感金葡菌 VSSA 在万古霉素浓度 2ug ml时可被清除 hVISA亚群能够在万古霉素浓度4 8ug ml时存活 分离菌株的VSSA hVISA VISA亚群分析 29 最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌 KollefMH etal Chest 1999 115 462 474 30 不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响 研究显示 不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1 4 不恰当初始治疗使病死率上升 1 IbrahimEH etal Chest 2000 118 146 155 2 VallesJ etal Chest 2003 123 1615 1624 3 KhatibR etal EurJClinMicrobiolInfectDis 2006 25 181 185 4 TeixeiraPJZ etal JHospInfect 2007 65 361 367 5 TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 不恰当初始治疗定义为分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5 术语和概念有改变 a研究使用了名词 不充分治疗 正确的抗菌治疗 不恰当的抗菌治疗 P 001 1a 3 P 05 P 02 2 4a P 02 31 延误正确的抗菌治疗导致病死率上升 1 LodiseTP etal ClinInfectDis 2003 36 1418 1423 2 IreguiMI etal Chest 2002 122 262 268 32 治疗MRSA感染 万古霉素的地位如何 万古霉素是治疗MRSA感染的标准1使用万古霉素治疗的局限性1 2组织中的分布与组织炎症的严重程度没有一致性肺部穿透力不强剂量复杂 需要监测血药浓度缓慢的杀菌作用治疗菌血症和心内膜炎失败与万古霉素MICs上升有关异质性耐药菌株的流行情况不清楚 hVISA MIC 最低抑菌浓度 hVISA 异质性万古霉素中度敏感金葡菌 1 SakoulasG etal JClinMicrobiol 2004 42 2398 2402 2 RybakM ClinInfectDis 2006 42 S35 S39 33 糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性 潜在的毒副作用1须胃肠外给药 无口服剂型 1新近出现了万古霉素耐药金葡菌 VRSA 2 3 1 KhareM etal ExpertOpinPharmacother 2003 4 165 77 2 HiramatsuK LancetInfectDis 2001 1 147 55 3 PfeltzRF etal CurrDrugTargetsInfectDisord 2004 4 273 94 4 NathwaniD etal IntJAntimicrobAgents 2003 21 521 4 治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类4 34 斯沃应对MRSA的挑战 斯沃 利奈唑安 概述 35 概述 全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药全面覆盖革兰阳性球菌独特抗菌作用机制 与其它类抗菌药无交叉耐药性卓越的药代动力学特点强大的体液和组织穿透性 保证足量药物到达肺部静脉 口服两种剂型供临床方便使用 斯沃说明书 36 全新化学结构 分子式 C16H20FN3O4分子量 337 35 万古霉素化学结构分子式 C66H75Cl2N9O24 HCl分子量 1485 73 斯沃化学结构 37 第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物 独特的作用机制 StevensDL etal ExpertRevAntiInfectTher 2004 2 51 9 NorrbyR ExpertOpinPharmacother 2001 2 293 302 肽类产物 起始因子 mRNA 30S mRNA fMet tRNA 70S起始复合物 延长因子 嘌呤霉素 50S 30S 夫西地酸 林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类普那霉素 噁唑烷酮类 终止 延伸循环 38 JonesRN etal JAntimicrobChemother 2006 57 279 87 体外抗菌谱 体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系 MIC 最低抑菌浓度 39 斯沃与其它药物无交叉耐药1 斯沃对屎肠球菌