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患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析 案例呈现 事件经过 冬季的某一天某医院普外科 一走廊加床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术 于12 30返回病房 13 10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤 烫伤部位有一约2cm 2cm大小水泡 周围皮肤发红 当班护士立即给予相应处理 并及时向科室护士长上报 案例具体化 2014年11月1日 平昌县人民医院外四科A区走廊 15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术 12 30返回病房 13 10当班护士 查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤 烫伤部位有一约2cm 2cm大小水泡 周围皮肤发红 当班护士立即给予相应处理 并及时向科室护士长上报 鱼骨图原因分析 真因找出来了 5W1H 外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施 1 加强手术病人管理 合理安排床位 2 提供便民措施 如使用空调 给病人添加棉被等 3 责任护士做好术前宣教 为病人及家属详细讲解使用热水袋的方法及注意事项 4 手术结束前添加棉被 并置热水袋于被窝 术后即刻拆除热水袋 5 认真观察病情 必要时若需用热水袋 则应加强巡视 并严格交接班 谢谢聆听
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