上消化道大出血(1)PPT课件.ppt

1 上消化道大出血Uppergastrointestinalhemorrhage 2 概述 Definition 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆等 胃腔吻合术后的空肠病变 上消化道大出血 指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20 主要临床表现为呕血 黑粪或血便 常伴急性周围循环障碍的表现 死亡率10 病因误诊率20 3 病因 Causeofdisease PepticulcerEsophagusveinvarixAcuteerosiveandhemorrhagicgastrititisGastriccarcinoma above 90 4 一 上胃肠道疾病1 食管疾病 食管贲门黏膜撕裂 不少见 食管炎 肿瘤 理化损伤2 胃十二指肠疾病 消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃血管异常 其他肿瘤 5 胃黏膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病变 6 二 门脉高压症1 食管胃底静脉曲张破裂2 门脉高压性胃病 40 肝硬化出血三个原因 7 三 胃肠道邻近器官组织病变1 胆道出血2 胰腺疾病及十二指肠3 动脉瘤4 纵隔肿瘤或脓肿破入食道 8 四 全身性疾病 1 血管性疾病2 血液病 3 尿毒症4 结缔组织病5 急性感染6 应激性溃疡 9 临床表现Clinicalmanifestation 一 呕血 黑便 特征性表现呕血 haematemesis 咖啡色RBC 胃酸 正铁血红素 鲜红色 大出血常见于幽门以上部位出血 量少 速度慢的幽门以上部位出血可无呕血 量大 速度快的幽门以下部位出血亦可呕血 10 黑粪 melaena 柏油样 粘 亮 Hb 肠内硫化物 硫化铁 上消化道出血后均有 量大 肠蠕动快时亦可为暗红或鲜红色 量少 肠蠕动慢的下消化道出血亦可为黑粪 临床表现决定因素 部位 化学反应 出血量出血速度与持续时间 出血量 时间 11 二 失血性周围循环衰竭 低血压 休克 急性肾功衰 症状 头昏 心悸 出汗 恶心 口渴 黑朦 晕厥等 排便后站立时晕倒 体征 P 120次 分 脉压缩小 30mmHg BP 收缩压 80mmHg 皮肤湿冷 静脉塌陷 烦躁不安 意识模糊 尿量减少等处理不及时 死亡 12 三 贫血与血象 均有失血性贫血RBC HB MCV 3 4小时后始降低网织红细胞 24小时左右即升高 4 7d达5 15 WBC 2 5小时后升高达10 20 x109 L 血止2 3d 四 发热 24h内出现 38 5oC持续3 5d 五 氮质血症 数小时内始升高 24 48h达高峰 3 4d恢复 13 诊断 Diagnosis 一 早期识别1 休克的鉴别2 呕血 黑便的确定与鉴别 呕血咯血病因消化道心 肺方式呕出咯出先兆恶心 上腹不适咳嗽 胸闷性状棕褐 咖啡渣样鲜红混有食物混有痰液出血后情况黑便血丝痰 排除口咽鼻出血咽下而唾血 药 食物引起黑便3 判断上 下消化道出血 14 二 出血量的估计 粪便隐血 5ml 日黑便 50 70ml 日呕血 胃贮血量 250 300ml 日无全身症状 400ml 15 三 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血 反复呕血 黑便周围循环衰竭的表现未改善RBC HB MCV持续下降补液 尿量足够 BUM持续上升主观与客观指标相结合 综合判断 16 可能再出血的判断 48小时未再出血 再出血的可能性小 食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡 出血量大 速度快者再出血可能性大 有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大 17 四 病因诊断 1 病史 症状和体征2 实验室检查3 内镜检查 24 48小时内 病理 止血4 X线检查 不能查胃镜者疑及病变在十二指肠降段以下小肠出血停止数天后进行5 选择性动脉造影 造影剂外溢 18 治疗 Treatment 一 一般治疗 休息饮食加强监护 二 积极补充血量容量 尽快建立静脉通道 扩容 晶 胶 输血指征 体位性低血压征象 sBP 90mmHg或下降25 Hb 7g L或血细胞比容 25 19 血容量补足的参考指标P快 弱 正常有力四肢末端转温 红润收缩压接近正常或正常脉压差 4kpa 30mmHg 尿量 25ml h中心静脉压恢复正常 20 三 止血措施1 药物局部 去甲肾上腺素8 q4 6h凝血酶1000U 次 q4 6h全身 血管加压素0 2U min 硝酸甘油0 6mg 30min 次 生长抑素 类似物25 50 g h 抑酸剂H2 R抑制剂PPI2 三腔两囊管压迫 食管胃底曲张静脉破裂3 内镜下止血 喷洒止血药 孟氏液曲张静脉硬化 套扎血管性出血 止血钳激光 微波 21 22 23 图二食管曲张静脉套扎术 24 25 26 27 28 止血钳技术安装释放 29 30 4 急诊手术治疗 局灶部位切除 脾切断流 内镜不能控制的动脉出血伴低血压的再出血 总输血量超过1600ml者住院期间多次 反复出血者5 放射介入治疗 DSA栓塞 TIP