按等级医院评审标准实施麻醉科管理.ppt

按等级医院评审标准实施麻醉科管理昆明市第一人民医院麻醉科李兵 评审细则 4 7 1实施麻醉医师资格分级授权管理与规范有定期的能力评价与再授权机制4 7 2实行患者麻醉前病情评估制度 制定治疗计划方案 风险评估结果记录在病历中4 7 3履行麻醉前的知情同意 包括治疗风险 优点及其他可能的选择4 7 4执行手术安全核查 实施麻醉操作的全过程并认真记录在病历麻醉单中 评审细则 4 7 5麻醉恢复室管理措施到位 实施规范全程监测4 7 6建立术后慢性疼痛 癌痛患者的镇痛治疗 有效规范的执行4 7 7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通 积极开展自体输血 严格掌握术中输血适应症 合理安全输血4 7 8科主任 护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队 能用麻醉工作质量和安全管理制度 规章 岗位职责 各类麻醉技术操作规程 质量与安全指标来确保患者麻醉安全 定期评价服务质量 促进持续改进 4 7 1麻醉医师资质授权 依法行医 依据麻醉医师分级授权管理制度 对我科室麻醉医师进行分级 授权 管理 对住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师 依据各级别医师的职责 权限和能力分级安排各级别的手术 并有定期的考核和再授权 对各种急诊 择期 高风险及新技术 新项目有严格的申请审批程序 有医院医务部及相关职能部门对我们的监管监管及反馈意见 4 7 2麻醉前风险评估 计划制定 由有资质的麻醉医生对病人于麻醉前进行病情评估 有各项具体内容 并记录于病历中 对麻醉计划 麻醉风险有讨论记录 有各种麻醉前准备工作的规定与流程 并严格认真按照计划实施麻醉 遇到变更麻醉方法时有具体的规定和流程 以确保麻醉安全又有效的进行 科室质控小组每月汇总麻醉数量 分析麻醉质量总结经验 自我改进与完善医院医务部定期对我科医疗质量进行监督并抽查 定期给予反馈意见 督促持续改进 4 7 3麻醉知情同意 有麻醉前知情同意制度麻醉前由麻醉主管医生向患者 近亲属或委托人以通俗易懂的方式向其阐述麻醉的方法 术中麻醉及术后镇痛的风险及并发症的相关问题的解释 确保患者及家属对知情同意内容的充分理解 并100 签字记录在病历中 4 7 4实施手术安全核查 麻醉操作 有手术安全核查制度及流程麻醉医生对每一例病人认真参加手术安全核查 100 签字 并记录在病历中 麻醉单及相关记录 总共7份 真实 准确 完整 符合规范的记录 定期由科室负责人检查并登记 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范与流程 并对每位麻醉医生进行培训 预防措施落实到位 附录1手术安全核查流程 病人姓名 日期 科别 住院号 实施手术名称 手术医生签名 麻醉医师签名 巡回护士签名 4 7 4实施手术安全核查 麻醉操作 麻醉单及相关记录 1 术前访视记录2 麻醉前知情同意书3 麻醉记录单4 手术安全核查记录5 术后72小时随访记录6 术后镇痛记录7 手术物品清点记录 总共7份 真实 准确 完整 符合规范的记录 定期由科室负责人检查并登记 4 7 4实施手术安全核查 麻醉操作 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范与流程 并对每位麻醉医生进行培训 预防措施落实到位 对麻醉意外和并发症有专题讨论 记录 分析及整改 主管部门有检查 反馈 总结 有改进措施 4 7 4实施手术安全核查 麻醉操作 麻醉效果的评定 有规范的各类麻醉评级标准科室定期对麻醉效果资料进行分析 评价 总结且有改进措施麻醉效果优良率高 照片 4 7 5麻醉后复苏室 复苏室配置 1 复苏室床位配置4张 不低于与手术台的1 3的比例2 复苏室配主治医以上麻醉医生 护理人员能满足临床需要3 设备配置吸氧设备 无创血压 血氧饱和度的监护 电动和中央吸引装置 心电除颤仪 转运呼吸机 完全能满足实际临床需要 4 各类抢救药物配备齐全 4 7 5麻醉后复苏室 管理措施 1 对复苏室设备定期检查维护 保证能正常使用2 对科室所有成员进行了包括复苏室制度 设备的使用 复苏室监护记录的填写规范进行培训并考核记录在案 4 7 5麻醉后复苏室 有复苏室患者转入转出的标准与流程 在复苏室内的监测 出入时间 期间的处理及离室患者的转运和交接均有真实 准确 100 完整记录 科室对复苏室有定期的自查 问题的分析 整改的措施医院主管部门有检查 反馈 有改进的措施 4 7 5麻醉后复苏室照片 4 7 6镇痛治疗管理 有麻醉术后镇痛 慢性疼痛 癌痛镇痛的治疗管理规范与流程有麻醉科疼痛治疗的工作制度镇痛泵的使用流程术后镇痛的流程定期对疼痛相关的治疗及进展进行培训考核医院主管部门对镇痛治疗工作定期进行检查 反馈 有改进措施 4 7 6镇痛治疗管理 4 7 7输血管理制度 麻醉科术中用血制度 用血流程 与输血科沟通流程术中输血指征简表开展自血输血等输血技术的管理规定回收式自体输血的技术操作规范及流程及相关培训手术中用血的制度 流程 4 7 7输血管理制度 定时对术中用血疗效及合理用血率进行评估 对术中输血管理的质量定期进行总结 分析 整改 4 7 7输血管理制度 4 7 7输血管理制度 医院主管部门对术中用血的规范有效使用有定期的监管 检查 反馈并给出整改意见 4 7 8麻醉科质量控制管理 科室成立质量与安全管理小组负科室的质量与安全管理 管理小组有明确的分工 有工作计划和工作记录 质控组定期对科室成员进行包括 核心制度 科室规章制度 岗位职责 诊疗规范 临床技术操作规范 麻醉不良事件上报制度 手术安全核查与风险评估制度 麻醉药品管理制度等培训 选用多种形式考核并记录在案 医院相关部门有监管 检查 反馈 4 7 8麻醉科质量控制管理考核形式 4 7 8麻醉科质量