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临床常用急救操作技术 何执一 急诊科是一个将院前急救 门诊急诊 院内内外科急救及综合性ICU病房融为一体的科室 工作任务是 1 院前急救 2 重大灾难及突发医疗事件的应急处理 3 门诊抢救 观察 分诊 4 重症监护 5 恢复病房 6 教学与健康人群的急救培训 中华人民共和国卫生行业标准 临床常用急救操作技术 2012年9月发布以下五部分 1 心肺复苏 2 催吐 洗胃 3 氧疗及人工气道建立 4 呼吸道分泌物吸引 5 外伤患者紧急止血 包扎和搬运 第1 2 3 5部分于2013年2月1日起实施 第4部分于2013年4月1日起实施 其中气管插管 纤支镜检查应签有知情同意书 现将以上内容作部分分解 与在座各位一起复习 不对之处请指教 一 徒手心肺复苏术 1 心跳骤停的定义 世界卫生组织在日内瓦会议上规定 发病或受伤后24小时内心脏停搏 即为心跳骤停 美国心脏病协会定义 冠心病发病后1小时内心脏停搏 即为心脏骤停 Cecil内科学定义 任何心脏病患者或非心脏病患者 在未能估计到的时间内 心搏突然停止 即应视为心跳骤停 2 心肺复苏的历史 1936年 前苏联神经外科医师提出了 复生 概念 50年代提出现代呼吸复苏即口对口人工呼吸 1954年研究出电除颤技术 1956年首次电除颤抢救室颤患者成功 60年代胸外心脏按压 3 体内主要脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑 4 6分钟 小脑 10 15分钟 延髓 20 25分钟 交感神经结 45 60分钟 心肌和肾小管细胞 30分钟 肝细胞 1 2小时 肺组织时间更长 4 无氧缺血时细胞损伤的进程 脑循环中断10秒 脑氧储备耗尽 脑循环中断20 30秒 脑电活动消失 脑循环中断4分钟 脑内葡萄糖耗尽 脑循环中断5分钟 ATP耗尽 5 判断心跳骤停的标准 意识丧失呈深昏迷状 大动脉搏动消失 呼吸停止或抽搐样呼吸 心电图表现为心室颤动 心电 机械分离或心室停搏 瞳孔固定及发绀 6 目的 对任何原因所致心跳骤停现场急救 为进一步复苏创造条件 7 注意事项 心肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行 必须在30秒钟内作出诊断的方法 拍背 呼唤 检查鼻孔气流 胸部起伏 触摸颈动脉 诊断依据 呼之不应 无气流感觉 胸部无起伏 大动脉无搏动 如病人有轻微自主呼吸时 人工呼吸应同步进行 吹气时间1 1 5秒 吹气量800ml 自动呼气时间约2 5秒 频率12 20次 分 按压时使胸骨压下4 5cm 频率 成人80 100次 分 小儿l00 120次 分 按压与吹气比例 次 单人操作30 2双人操作15 1 除特殊情况外 停止按压的时间不应超过15 30秒钟 8 操作步骤 1 术者站立或跪在病人的一侧 一般是右侧 2 摇拍病者之肩部呼唤病人 3 如无反应 就地呼叫别人来协助 4 将病人去枕置于仰卧位 5 解开病人衣扣 暴露病人胸部 摆好体位 6 用一只手放在病人的额上向后压 另一只手放在颈后将颈部抬高 使头后仰 以保持呼吸道通畅 如口腔有分泌物可用手指清出 有假牙取出 7 耳贴病人鼻孔是否有气流感觉 同时双眼注视胸部是否有起伏 颈动脉能否触到搏动 位置 甲状软骨水平 胸锁乳突肌内缘 8 口对口人工呼吸 以左手拇指食指紧捏病人鼻孔 右手抬起病人下颌 拇指压下下唇 使之张口 深吸气后用双唇包绕密封病人口围 均匀用力吹气 或密闭口腔向鼻吹气 可见胸廊上升 松开口鼻 让其自动呼气 连续2次 9 重新判断 10 心脏按压 背部垫板1 抢救者站在或跪在病人右侧 2 确定正确的胸外心脏挤压位置 先找到肋弓下缘与胸骨连接处的切迹 以右手中指 食指置于该切迹上 将左手掌跟部紧贴右手食指旁 并压在胸骨上 正好压在胸骨上2 3与下1 3的交界处 3 将右手掌跟部压在左手背上 左手指翘起不接触胸壁 以防止发生肋骨骨折 4 肘关节伸直 肩部和手掌必须保持垂直位 借助肩部力量向下按压 5 每次按压用力要均衡 使胸骨下陷4 5cm 每次按压后的间歇期要与按压时间相等 按压后的手掌位置不变 以保持手的正确位置 6 以每分钟80 100次频率挤压15次后 迅速趋向其头部后仰其头 打开气道 给予2次足量的吹气 如此反复 7 抢救1分钟后再次检查脉搏 呼吸 仍无效者 继续进行复苏术 此后每4 5分钟检查1次脉搏 呼吸 2010年版徒手心肺复苏指南 心肺复苏术 国际用语 CardiopulmonaryResuscitation 简称 CPR 骤停 如心脏疾病 心肌梗塞 触电 溺水 中毒 矿难 高空作业交通事故 旅游意外 自然灾害 意外事故等所造成的心脏骤停 而现场第一目击者采取呼救 心肺复苏术等紧急求助措施 美国心脏学会 AHA 2010国际心肺复苏 CPR 最新指南操作标准 C胸外按压 A开放气道 B人工呼吸 替代原来2005的CPR操作顺序 A B C三大步骤 即A 气道开放 B 人工呼吸 C 胸外按压 有条件可采取D 自动体外除颤 而现场抢救人员 必须要规范标准进行心肺复苏术C A B D步骤抢救 才能使病人生命在最短的时间内获救 二 电除颤术 除颤 徒手心肺复苏 一种极为重要的联合 倒地后如果没有实施CPR 除颤每延迟1分钟 窒颤所致心脏骤停患者成活率下降7 10 同时实施CPR则除颤每延迟1分钟窒颤所致心脏骤停患者成活率下降3 4 目击心脏骤停患者若及时实施CPR则电除颤能使其生存率提高2 3倍 如果对心脏骤停能立即实施并在5分钟之内除颤 很多成人的VF患者可能存活 且不遗留神经系统损害 三 气管插管 呼吸机治疗 适应证 严重低氧血症或高碳酸血症 或其他原因需较长时间机械通气 又不考虑气管切开 不能自主清除上呼吸道分泌物 胃内反流物或出血 有误吸危险 下呼吸道分泌物过多或出血 且清除能力较差 存在上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气管食管瘘等 严重影响正常呼吸 患者突然出现呼吸停止 需紧急建立人工气道进行机械通气 四 连续性血液净化技术 1 血液净化溶质清除原理2 技术要求 1 血液净化溶质清除原理 1 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终 分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 腹膜 透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析中 清除率与分子大小 膜孔通透性 及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质 BUN Cr等 清除效果好于大分子溶质 细胞因子等 因为血液中小分子溶质的浓度高 膜内外浓度差大 其次 同样的膜对小分子溶质阻力小 2 对流 在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过中3 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面 或滤器中的活性炭及树脂上 从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 2 技术要求 建立血管通路 抗凝技术 液体平衡的管理 血管回路的维护1 建立血管通路首选双腔中心静脉导管 动脉孔在远心端 静脉孔在近心端 相距2 3cm 血液再循环量小于10 常用穿刺部位有股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 一般流量50 250ml min 其他 内瘘 人工血管 肘正中静脉等 2 抗凝常规应用肝素抗凝法 首剂量1000 3000U 经动脉管路 此后 5 15U Kg hr 4个小时检测一次APTT时间 使延长并达到正常值的1 5 2倍 APTT60 80s 大于100s肝素减量 其他抗凝方法 体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 无肝素 盐水冲洗等3 液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡 同期入量 置换液量 静脉输液量 口服量 同期出量 同期超滤液量 尿量 引流量 其他液体丢失量 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握4 血管回路的维护 五 中心静脉置管 中心静脉压 是指腔静脉与右房交界处的压力 是反映右心前负荷的指标 中心静脉压测定 从静脉将中心静脉导管插入 至上下腔静脉近右心房处 该管可做为补液和测压用 测中心静脉压时应以液中线第四助间为 0 点 正常值6 12cmH2O 途径 颈内静脉 常用 颈外静脉 有凝血功能障碍者 锁骨下静脉 股静脉 通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确 途径 颈内静脉 常用 颈外静脉 有凝血功能障碍者 锁骨下静脉 股静脉 通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确 目的 了解有效血容量 心功能及周围循环阻力的综合情况 对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别 对需大量输血 补液时 借以观察血容量的动态变化 循环超负荷的危险 对重危病人 大手术以及紧急情况下作为大量输血 补液途径 中心静脉置管适应证 1 体外循环下各种心血管手术 2 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3 严重外伤 休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5 经静脉放置临时或永久心脏起搏器 6 持续性血液滤过 六 肠内肠外营养 肠内营养 经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法 目前国内外学者一致认为 只要肠道有功能就使用肠道 途径 常用有以下两种 口服途径 经鼻置管 鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管鼻十二指肠或鼻空肠营养管 肠外营养 全肠外营养 TPN 周围静脉肠外营养 PV PN 中心静脉肠外营养 CV PN 有些患者虽有PN指征 当伴随严重水电解质紊乱 酸碱平衡失调 出现凝血功能紊乱或休克时 应先纠正 待患者内环境稳定后再考虑PN 肠外营养输注途径 肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注 根据患者的病情 营养液组成 输入量及护理条件等而定 经外周静脉的肠外营养途径 适应症 肠外营养时间短 2周 置管途径为颈内静脉 锁骨下静脉及PICC等 肠外营养输注的方法 持续输入法 指将一天的营养液在24h内均匀输入 适合于开始接受TPN以及全天输液量大于3500ml的患者 常用血管活性药物配泵及用量注 硝普钠用糖配 其余用盐配 RI泵配法及使用中注意事项 常见配法 50uRI 0 9 NS至50ml 即1u 1ml 1u hr注意事项 1 常规RI皮下注射起效时间0