规培 乳腺炎

乳腺炎 分类 哺乳期乳腺炎非哺乳期乳腺炎 急性乳腺炎 acutemastitis 学习目标 1 掌握急性乳腺炎的定义 病因 2 熟悉急性乳腺炎的临床表现 处理原则 3 了解急性乳腺炎的病理生理及治疗方法 乳腺的解剖示意图 乳房的解剖 胸大肌浅面 2 6肋之间 每侧乳房由15 20个腺叶 经输乳管开口于乳头 乳房的解剖 乳腺的急性化脓性感染 是乳腺管内和周围结缔组织炎症 多发生在产后哺乳期的妇女 以初产妇最为常见 好发于产后3 4周 有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50 初产妇与经产妇之比为2 4 1 致病菌主要为金黄色葡萄球菌 少数为链球菌 急性乳腺炎定义 病因 除因病人产后抵抗力下降外 还与下列因素有关 1 乳汁淤积主要原因 1 乳头发育不良 过小或凹陷 妨碍正常哺乳 2 乳汁过多或婴儿吸乳过少 以至不能完全排空乳汁 3 乳管不通畅 影响乳汁排出 乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖 2 细菌入侵乳头破损或皲裂时是细菌沿淋巴管入侵感染的主要原因 乳头皲裂 病理生理 急性乳腺炎局部可出现炎性肿块 一般在数天后可形成脓肿 脓肿可以分为单房或多房性 表浅脓肿可向外破溃或破入乳管自乳头流出 深部脓肿除可缓慢向外破溃外 也可以向深部穿至乳房与胸肌间的疏松组织中 形成乳房后脓肿 感染严重者 可并发脓毒症 临床表现 1 局部患侧乳房胀痛 局部红 肿 热 并有压痛性肿块 常伴患侧腋窝淋巴结肿大和触痛 2 全身随炎症的发展病人可有寒战 高热和脉搏加快 白细胞计数及中性粒细胞比例升高 在乳房肿块波动最明显的部位或压痛最明显的区域穿刺 治疗原则 控制感染 排空乳汁 脓肿形成前主要以抗菌药等治疗为主 脓肿形成后 则需要及时进行脓肿切开引流 1 非手术处理 1 局部处理 2 抗感染 患乳停止哺乳 排空乳汁 热敷 药物外敷或理疗 以促进炎症的消散 抗菌药 首选青霉素类抗菌药或根据脓液细菌培养和药物敏感实验结果选用 中药治疗 服用清热解毒类中药 终止乳汁分泌 感染严重 脓肿引流后或并列乳瘘者应终止乳汁分泌 2 手术处理脓肿形成后切开引流 脓肿切开引流时应注意 1 切口呈放射状 以免损伤乳管 发生乳瘘 乳晕部脓肿可沿乳晕边缘做弧形切口 乳房深部或乳房后脓肿可在乳房下缘做弓形切口 2 分离多房脓肿的房间隔膜以利引流 3 为保证引流通畅 引流条应放在脓腔最低部位 必要时另加切口做对口引流 预防措施 避免乳汁淤积 防止乳头损伤 并保持清洁 生多吸少定时哺乳2h排空1次发育不良提拉吸引纠正破损皲裂清洁温湿敷10 15min口腔炎治疗口腔炎正确哺乳姿势口乳衔接 思考题 急性乳腺炎最常见于哪些人群 A青春期女性B男性C更年期女性D初产妇乳腺深部或后部脓肿可在乳房作什么样切口 A十字形切口B纵向切口C下缘弓形切口D放射状切口急性乳腺炎的病因是什么 浆细胞性乳腺炎 plasmacellmastitisPCM 浆细胞性乳腺炎 plasmacellmammitis PCM 浆细胞性乳腺炎 是一种良性病 其发生原因还不清楚 多数学者认为该病是由于乳腺上皮不规则增生 分泌功能失常 造成乳头和乳晕下乳腺导管内大量含脂物质的分泌物积聚 外溢 导致乳管扩张 继之乳管内积聚物分解 引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应 致使大量嗜酸性白细胞 浆细胞和淋巴细胞浸润 尤其以浆细胞最多 故称浆细胞性乳腺炎 又叫乳腺导管扩张症 概述 浆细胞乳腺炎 是乳腺的一种慢性非细菌性炎症 由于病理特点复杂多变 有多种命名 如 闭塞性乳腺炎 非哺乳期乳腺炎 慢性乳腺炎 乳腺导管扩张症 粉刺样乳腺炎 等 浆细胞性乳腺炎多发生在中 老年女性 高峰年龄为40 60岁 大多数病人有乳头内陷畸形 浆乳不同于一般的哺乳期化脓性乳腺炎 很多人不认识这种病 易误认为一般细菌感染 或误诊为乳腺结核 最可怕的是误诊为乳腺癌误切乳房 病因病理 乳房外伤 乳头发育不良 乳腺退行性变 乳晕下乳管堵塞及内分泌功能紊乱有关 多数学者支持乳头发育不良 乳晕下乳管堵塞 乳腺退行性变为主要病因 像乳头内翻 乳头分裂 乳管畸形等 内翻的乳头成为藏污纳垢的地方 常有粉刺样东西 有时还会有异味 乳头畸形也必然造成导管的扭曲 变形 导管就很容易堵塞 导管内容物为脂性物质 浸蚀管壁造成外溢 引起化学性炎症 大量淋巴细胞 浆细胞反应 形成小的炎性包块 也有学者从乳头溢液 脓肿穿刺或乳头瘘管中分离培养出厌氧菌 故认为该病是厌氧菌在乳管内滋生引起的化脓性炎症 该病反复发作 破溃后多形成瘘管 可以继发细菌感染 长久不愈 所以说是一种特殊的乳腺炎症 临床上比较少见 约占同期乳腺疾病的1 41 5 36 该病病灶多在乳晕附近 局部红肿 疼痛 一般不发烧 过几天可以自行消退 当劳累 感冒等抵抗力低下时再次发作 但一次比一次重 肿块逐渐变大 红肿 一般医生认为是小脓肿 或用抗菌素打针 输液 最后切开引流 这样就形成了瘘管 难以愈合 有时红肿自行破溃 同样长久不愈 发生于中老年妇女的浆乳 是导管扩张 导管壁退行性改变所致 病灶还可多处发生 形成多个瘘管 甚至彼此相通 乳房千疮百孔 很像乳腺结核 肿块如果离乳头较远 与皮肤发生粘连 就很像乳癌 临床表现 浆细胞性乳腺炎发病突然 发展快 病人感乳房局部疼痛不适 并可触及肿块 肿块位于乳晕下或向某一象限伸展 肿块质硬 韧 表面呈结节样 界欠清 与胸壁无粘连 有的乳房皮肤 乳头常有水肿 呈桔皮样 一般无发热等全身症状 乳头常有粉渣样物泌出 有臭味 少数病人伴乳头溢液 为血性或水样 还可伴患侧腋下淋巴结肿大 晚期肿块发生软化 形成脓肿 脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁 并造成乳晕部瘘管 以致创口反复发作 渐成瘢痕 使乳头内陷成凹形 浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样 有的病人表现为长期乳头溢液 或仅乳头内陷 或局部肿块持续不消长达数年 临床特点 1 与妊娠哺乳无关 即不是在哺乳期发病 2 多数病人伴有乳头的各种畸形或导管扩张 3 中老年妇女多 年轻妇女也不少4 反复发作 长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块 5 乳房外观易毁形 临床容易误诊治 分型 一 瘘管型 即慢性复发性乳晕旁脓肿或瘘管 多见于未婚少女或年轻妇女 90 伴有乳头发育畸形 因为乳头发育不良 乳头内翻必然造成导管扭曲变形 内容物排出不畅 乳头内翻 凹陷 使自然脱落的表皮细胞积聚 潮湿而糜烂 引发输乳管出口的堵塞 大导管内脂肪类物质积聚 变性 刺激导管壁引发导管周围的炎性反应 因为类脂性物质是自体产生的 诱发的炎症属于变态反应 二 肿块型 即慢性炎症包块 可有多处破溃 多见于中老年妇女 多伴有乳头内翻或分裂 但也有乳头正常者 发病可能与导管扩张 退行性变有关 肿块距乳头较远 与皮肤粘连 很像乳癌 肿块呈慢性炎性改变 质地韧 边界不清 轻微压痛 可以突然增大 或有时大 有时小 红肿破溃 形成多处复杂的瘘管或窦道 破溃口总与乳头后的病灶相连 所以局部切开清疮不可能愈合 分期 本病根据临床症状分为三期 1 急性期乳房肿块伴有疼痛 肿胀及皮肤发红等类似急性乳腺炎的表现 但一般无发热及中性粒细胞升高 2 亚急性期乳房红肿消退 局部遗留下硬结或肿块 3 慢性期乳房肿块可缩小 皮肤红肿和疼痛消失 肿块与乳腺局部的皮肤黏连 有的可呈橘皮样改变 也可表现为乳头回缩 此期与乳腺癌不易鉴别 急性期 亚急性期 慢性期 诊断 1 本病发病年龄跨度大 较多见于40 60岁的已婚 经产 非哺乳期妇女 2 多以乳房肿块为首发症状而就诊 且肿块多位于乳晕区 3 病程长短不一 短者数日 长者数年 4 大多数伴有乳头发育不良及哺乳不畅史 辅助检查 血常规检查 无明显发热及中性粒细胞升高 B超检查 表现为实性或囊实混合性占位 边界不清 乳房肿块穿刺活检 乳头溢液涂片细胞学检查 乳腺钼靶检查 乳腺MRI检查 鉴别诊断 浆细胞性乳腺炎易与哪些病易混淆 浆细胞性乳腺炎是一种非哺乳期乳腺炎 易误诊为一般乳腺炎 从而反复切开引流 伤口经久不愈 疾病发作反复 最后形成窦道 给病人带来极大的痛苦 浆细胞性乳腺炎与非哺乳期化脓性乳腺炎 乳房结核 尤其是乳房结核破溃形成瘘管时 易与浆细胞性乳腺炎相混淆 有乳头内陷合并肿块时 极易与乳癌相混淆 故有时常需要局部活体组织检查来鉴别 治疗方法 1 急性期消炎 一期 因为不是细菌引起的 所以不必用抗菌素 中药清热解毒 消肿散结 但不宜苦寒过重 越用凉药 肿块越不消 2 慢性期用温热药 阳和汤加减 3 选择最佳手术时机最重要 发作间期 即伤口愈合期 三期 是最佳手术时机 可有些人认为病好了还做什么手术 等到再次红肿 破溃 如此耽误了很长时间 如果伤口不能愈合 待急性炎症消退 伤口最浅表 二期 时手术 这时手术后就有感染的可能 4 手术成功的关键是翻转乳晕 彻底清除病灶 清洁所有创面 手术技术 5 手术的技术关键是保持外形的完美 必需做乳头内翻的整形术 治疗要根据不同的临床表现而定 但治疗的要点是手术切除有病的乳腺导管 以求达到彻底根治的目的 局限肿块时可将肿块切除 有脓肿形成时则作切开排脓 有瘘管者切除瘘管 有些病程过长的多数慢性瘘管或乳房严重畸形者 可以考虑作单位乳房切除 手术治疗原则 治疗原则现尚有分歧 多数学者主张 慢性期行乳腺区段切除术 急性期有明显红 肿 疼痛者 经静脉抗炎治疗及局部硫酸镁湿热敷或中药外敷治疗后 待转为亚急性期或慢性期 行病灶彻底切除 合并脓肿者先行脓肿切开引流术 术后换药待伤口一期瘢痕愈合 周围炎症消退后再行乳腺区段切除术 病变范围广 且年龄 45岁 行单侧乳房切除术 术后均常规行病理检查 手术改良 河南安钢总院 郑伟秀 在浆乳亚急性期时经乳头孔插入硬膜外麻醉导管注入泛影葡胺造影 确定导管扩张部位并定位 再注入亚甲蓝少许 染色后切除蓝染的扩张导管 乳管镜冲洗治疗急性亚急性期