补液常规.ppt

体重70公斤体液40L 60 细胞内液25L 40 细胞外液15L 20 组织间液12L 15 血液5L 血浆3L 5 水的正常生理代谢 饮水500 1200食物700 1000代谢水300 肾650 1600肺300皮肤蒸发500肠道50 150 1500 2500 水的来源 水的去路 单位 mL 1500 2500 可有效排出代谢产物的最少尿量500ml 细胞外液 血液 组织间液 Na Cl HCO3 组织间液与血液相似 后者有较多蛋白质细胞内液K 有机磷酯 ATP 肌磷酸 磷脂 蛋白质 占1 4 渗透压血浆渗透压 2 Na K Glu BUN 280 310mOsm kg H2O血浆渗透压 250mOsm kg H2O出现低渗症状血浆胶体渗透压 主要由白蛋白决定 28ose 白蛋白占血浆渗透压的1 300血浆及组织间液液体交换由毛细血管静水压及血浆胶体渗透压调节严重的白蛋白不足 引起细胞外液再分布异常 一般禁食基本生理需要量 总液量1500 3000ml根据体重调整 30 40ml kg热卡1000kcal以上葡萄糖 100 200g 5 10 葡萄糖注射液 氯化钠 4 5g 0 9 氯化钠注射液 林格氏液 氯化钾 3 4g 15 氯化钾溶液 一般禁食时间3天内 不用补充氨基酸 脂肪乳 基本补液方案5 10 葡萄糖1500ml5 葡萄糖盐水500ml15 KCl30ml 病理情况下补液量 体温 37 每升高一度 多补3 5ml kg 200ml 体温40 多补600 1000ml液湿性出汗 低渗 含NaCl0 25 湿透衬衣 丢失体液1000ml气管切开 1000ml特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 限制入量 肝硬化 心功能不全 肾功能不全1500ml 消化液的电解质含量 热卡 总热卡休息状态 1500 1800kcal25 30kcal kg d 40kcal kg d体重增加营养物质分配比例碳水化合物 总热卡的50 60 1g 4kcal脂肪供能 总热量30 1g 9kcal饱和 多价不饱和 单价不饱和脂肪酸 1 1 1胆固醇摄入量300mg以下蛋白质 0 8 1 2g kg 1g 4kcal消耗性疾病 1 5 2 0 肾病 0 8 血BUN升高 0 61 3来源于动物蛋白 保证必需氨基酸的供应生物效价顺序 动物制品 豆类 谷类 以理想体重计算 身高 cm 105 静脉营养 2周 中央静脉10 葡萄糖 3 5 氨基酸每日供氮0 2 0 4g kg体重 热量40 45kcal kg体重非蛋白质热卡 NPC 氮质 N g 150 200 1必需氨基酸 非必需氨基酸1 2定期输注脂肪乳 补充必需脂肪酸电解质 维生素 微量元素钾 氮5mEq 1g 镁 氮2mEq 1g 磷为每1000kcal供磷15 25mEq补充胰岛素 静脉营养 每日从静脉给予葡萄糖100g明显地减少蛋白质的糖异生防止脂肪代谢所产生的酮症热卡缺乏时 内源性或外源性蛋白质 均将被利用作为热卡的来源同时补充葡萄糖与脂肪 而不是单独补充葡萄糖 将会减少患者的机体蛋白质消耗 有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质 医院饮食热卡及蛋白质含量 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡扩容 先晶体后胶体补液速度 先快后慢通常每分钟60滴 相当于每小时250m1心 脑 肾功能障碍者补液应慢补钾时速度适当抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快 输液速度的原则 病情 输液量 输液目的和药物性质等综合考虑1ml液体相当于15滴 20滴通常输液速度5ml min 60 80滴 min 高浓度K 7 5mmol L 抑制心肌 心跳停搏在舒张状态 1gKCl 13 9mmol 直接推入血液 血清K立即增高3 3 5mmol L稀释成0 3 4 6ml min输入葡萄糖 0 5g 公斤体重 h 10 葡萄糖5 6ml minNaCl Cl154mmol L 血浆103mmol L 过快输入导致高氯血症 代谢性酸中毒 X 葡萄糖体内均匀分布 1L补充血容量75ml 3 40 x1L 0 9 盐水分布在细胞外液 1L补充血容量200ml 3 15x1L 胶体溶液补充更多 70公斤体重 体液 细胞外液 血容量40L 15L 5L 血浆3L 安全补液的监护指标 中心静脉压 CVP 正常为5 l0cm水柱CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加强补液 CVp增高 血压降低表示心功能不全 应减慢补液并结强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1 若血压升高 CVP不变 为血容量不足 若血压不变 而CVP升高为心功能不全颈静脉充盈程度平卧时两静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补随过多脉搏补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快 变弱 预示病情加重或发生心功能不全尿量尿量正常 每小时50ml以上 表示补液适当其他观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 补Na量 第一步目标 NaCl 120 125mmol L 渗透压 250mmol L需要Na 量 目标Na 实际Na x体重x0 63 5 NaCl 升高速度0 5 1mmol Lh 第一日Na上升不超过12mmol LNaCl1g 17mmolNa 其余第二日及以后补容量多 加袢利尿剂当日需要量4 5g轻度低Na 每日摄水量1000ml以下 血Na会渐上升 补Na量 Na130 135mmol L 缺NaCl0 5g kgNa120 130mmol L 缺NaCl0 5 0 75g kgNa 120mmol L 缺NaCl0 75 1 25g kg大量输入NaCl可引起高Cl性酸中毒0 9 NaCl Cl154mmol L 血浆103mmol L1gNaCl 17mmolNa 0 9 NaCl1000ml 含Na 150mmol3 NaCl1000ml 含Na 510mmol平衡液1 1 9 乳酸钠1 3和复方NaCl液2 32 1 25 NaHCO31 3和等渗盐水液2 3 血糖升高1mmol L 血Na下降0 25mmol L渗透性利尿 尿Na排出增多 Na进入细胞内严重缺钾 可加重低Na血症细胞内外Na钾交换增多 高Na血症 血清Na 145mmol L 均伴血浆渗透压升高高渗性失水 低容量性高Na血症0 9盐水扩容 低渗盐水 糖水血Na下降速度 0 5 1mmol Lh 24小时血Na下降不超过12mmol L高容量性高Na血症 停止补Na 袢利尿剂及葡萄糖 补钾原则 血清K5万 mm3血标本在常温下保存1h转移性低钾血症尿K 20mmol L 提示肾性失钾丢失1000ml胃肠液 补氯化钾1 2g 补K量 血清K 下降1mmol L K 丢失300mmol 相当15 KCl10ml15支补K药物15 KCl10ml 20mmolK 引起高Cl血症 加重酸中毒 肠溃疡10 枸橼酸钾 9mmol gK 60ml枸钾 25ml15 KCl纠正酸中毒 肝脏明显受损时慎用谷氨酸钾 4 5mmol gK 适合肝功能不全门冬氨酸钾镁 K 3 0 Mg2 3 5mmol g 利于纠正细胞内低钾 高K血症 K5 5 6 5mmol L 高糖 RIK 7 5mmol L 心跳骤停 Ca 高尖T波QRS增宽 心率失常 心脏停搏 高K血症 去除病因 清除坏死组织及积血10 葡萄糖酸Ca10 20ml静推 可重复 或再用30 40ml加入静脉补液内滴注 亦可选用5 CaCl2静脉推注胰岛素 高糖10 葡萄糖 10uRI1小时输入 半小时起效 持续4 6小时 降低K0 5 1 2mmol L 可6小时重复1次 2受体激动剂 沙丁胺醇雾化吸入碱剂 5 NaHCO3利尿剂 速尿透析 影响K分布的因素 血PH下降0 1 血K升高0 6mmol L白细胞 50 x109 L K降低胰岛素 2肾上腺素受体激活剂 细胞内Na高 醛固酮促使K进入细胞 其他 白蛋白下降 30g L 可适当补充水溶性维生素脂溶性维生素手足抽搐 注意补Ca Mg矿物质肝硬化 淤胆病人 维生素K 胰岛素应用糖尿病老年人输入高浓度糖葡萄糖 g RI 4 6 1正常 10 12 1高血糖纠正 0 1 0 15u kg体重 h 酸碱平衡紊乱 正常值动脉血PH 7 35 7 45PaCO235 45mmHg 呼吸性因素HCO3 22 26mmol L 代谢性因素调节因素 血液缓冲系统 肺 肾首先纠正血容量 水 电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒 pH7 2可口服补碱NaHCO31 0 3 0g dHCO3 缺失量 20 实际HCO3 x0 6x体重kg重度15mmol L一般补至20mmol L即可HCO3 40mmol L原发代碱HCO3 每升高1mmol L 需HCO3 0 6mmol kg 即5 NaHCO31ml kg 含HCO3 600ml L CO2CP 45vol 尿量较多呈碱性 可停止补碱纠正和预防K代谢紊乱 代谢性碱中毒 生理盐水 注意补KpH 7 6考虑补酸 NH4Cl口服1 2g 3 4次 精氨酸 H