抗菌药物经验用药的精准化

抗菌药物经验用药的精准化 卓超广州呼吸疾病研究所chaosheep 全球重要的耐药菌 中国耐药菌的主要问题 革兰阳性菌相对乐观的问题 甲氧西林耐药金葡菌MRSA相对较小的问题 万古霉素耐药肠球菌属VRE革兰阴性菌 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不易解决的老问题 对头孢菌素的耐药 产ESBL愈演愈烈的新问题 对碳青霉烯类耐药CRE非发酵糖细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 变化不大的问题 铜绿假单胞菌耐药习惯了的老问题 不动杆菌属耐药 ChangesofantiobioticresistanceofbacteriainChina CHINET Mohnarindata 产ESBL菌检出率 1 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 2 汪复 中国感染与化疗杂志 2008年 8 1 1 9 3 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 4 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 330 5 汪复等 中国感染与化疗杂志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中国感染与化疗杂志 2012 12 5 321 330 8 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 TheprevalenceofESBLsinEnterobacterclinicalisolatesinChinaduring2005to2013 中国乡村医疗机构耐药菌发生情况 MicrobesandInfection 2015 CR KPNfrombloodinChinain2013 ZhuoC etal CMI2015 accepted 耐药菌 基于微生物的精准化治疗 以药物敏感率指导药物选择 正确 敏感率提示可选药物 耐药率提示可排除药物 以药物MIC和耐药机制指导用药 准确 同类药物 MIC越低 体外抗菌活性越强契合PK PD原则 Forestplotdepictingtheriskratios RR ofall causemortalityofpatientswithinfectionwithhigh MICversuslow MICGram negativeisolates FalagasMEetal Antimicrob AgentsChemother 2012 56 4214 4222 ESBLs菌株感染治疗 1 碳青霉烯类 严重感染 2 复合制剂 轻中度感染 3 头霉素 4 头孢他定 头孢吡肟 4 其他药物 环丙沙星85 耐药 阿米卡星50 左右耐药 全国产ESBL大肠埃希菌药敏MIC比较 ZhuoC plosone2014 9 7 e100707 与碳氢霉烯相比 TZP治疗ESBL菌血症的生存率仍难逾越 从感染类型与严重程度 TZP与碳氢霉烯治疗ESBL的定位 从病原菌种类 对ESBL EC感染疗效优于其它肠杆菌 肺克 其它耐药机制存在 OXA 30或AmpC合并存在接种效应 ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary13 2015 与 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂剂相比 碳青霉烯治疗产ESBL细菌感染有降低全因死亡率的趋势3 一项纳入21个RCT的meta分析报道 与 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂相比 碳青霉烯组治疗ESBL感染有全因死亡率更低的趋势3 3 VardakasKZ etal JAntimicrobChemother 2012Dec 67 12 2793 803 一项针对21项RCT研究的荟萃分析结果显示 不利于 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 不利于碳青霉烯类 研究设计见备注 BacteremiaCausedbyESBL ProducingEnterobacteriaceaeMortality Cefepimegroup n 33 LeeNY KoWCPR HsuehPR ClinInfectDis2012October22 ESBL对CAZ和FEP都存在适应性耐药的现象 CRE KPC感染的治疗 一直是各领域讨论的热点联合治疗是基本认同碳青霉烯的联合从未被忽略观念的博弈方案的优化 TreatmentOptionsforCRE KPCCombinationTherapyistheMainstream High doseandprolonged infusioncarbapenemtherapyaspartofacombinationregimenforCREwithcarbapenemMICs 4mg LCarbapenem basedcombinationsPluscolistin tigecycline oranaminoglycosideColistin basedcombinationsPlusacarbapenem tigecycline oranaminoglycosideTigecycline basedcombinationsPlusgentamicinorcolistinDouble carbapenemtherapy doripenem ertapenem TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev2012 25 682 707 OutcomesofInfectionsCausedbyKPC KPAccordingtoTreatmentRegimen A 2activedrugswithacarbapenemB 2activedrugs notacarbapenemC MonotherapywithanaminoglycosideD MonotherapywithacarbapenemE MonotherapywithtigecyclineF MonotherapywithcolistinG iInappropriatetherapy TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev2012 25 682 707 历时4年 5家大型医院661例患者入组 对不同类型CRE感染联合治疗疗效评估 对不同类型CRE感染联合治疗疗效评估 续 对不同症候CRE感染联合治疗疗效评估 对不同耐药状况CRE感染联合治疗疗效评估 该文献将碳青霉烯的MIC放宽至8 16 CRE所致不同部位感染的治疗推荐 OpenForumInfectDis 2015Apr 2 2 ofv050 MICdistributionsof333CRKPisolatesfrombloodin2013inChina ZhuoC etal CMI2015 inpress XDR 肠杆菌科细菌的MIC分布 Vitek16卡 TreatmentOptionsforCRE KPCCombinationTherapyistheMainstream High doseandprolonged infusioncarbapenemtherapyaspartofacombinationregimenforCREwithcarbapenemMICs 4mg LCarbapenem basedcombinationsPluscolistin tigecycline oranaminoglycosideColistin basedcombinationsPlusacarbapenem tigecycline oranaminoglycosideTigecycline basedcombinationsPlusgentamicinorcolistinDouble carbapenemtherapy doripenem ertapenem TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev2012 25 682 707 Double CarbapenemTherapyforCarbapenemase ProducingK pneumoniae BacterialdensitiesofKPC354over24hintheinvitrochemostatmodel doripenemMIC 4mg L Control Ertapenemalone Doripenemalone Doripenem plus ertapenem ComparativeefficaciesofvariousdosingregimensofdoripenemwithorwithoutertapenemagainstKPC354intheinvivomurinethighinfectionmodel AntimicrobAgentsChemother2011 55 3002 4 doripenem2gq8h 3 hinfusion ertapenem1gq24h Hypothesis KPC spreferentialaffinityforertapenem duetotheeaseofhydrolysisvs thatofdoripenem thus ertapenemactsasanKPCconsumer Double carbapenemtherapyforPDR KPN 碳青霉烯MIC 32 ClinInfectDis 2014 58 9 1274 1283 1gertapenemIVdaily followed1hourlaterbymeropenem 2g orimipenem 1g every8hoursinfusedover3hours 高致病性肺炎克雷伯菌 K1 K2 K5 K16 K20 K54 andK57serotypesStringtest positive 警惕 重症感染 耐药菌感染 Clinicalcharacterics 1 多见于亚洲 糖尿病患者2 和糖尿病密切相关 男性多3 多为全身系统性感染 常累及肝 肺 眼4 脓肿表现多 多有气腔5 进展快 死亡率高6 多为敏感菌2 7 高效和广谱的抗生素 以及局部引流 LancetInfectDis 2012Nov 12 11 881 7 ClostridiumdifficileEscherichiacoli O104 H4 CA MRSA 由于进展快 死亡高 无论表型如何 碳氢霉烯覆盖很重要 并寻找脓肿灶 外科处理 RecommendationsonNosocomialPneumoniacausedbyCR XDRorPDRAb ConventionalagentsCarbapenems imipenem meropenemanddoripenem prolongedinfusionplussulbactam 6 8g d orsulbactam containingagentsAlternativeagentsIVcolisin 2MUevery8h plusIVrifampicin 10mg kg orcarbapenemTigecycline highdose pluscarbapenemTigecycline highdose pluscolistin Pharmacother2011 12 2145 8 Colistindosing highdosesAloadingdoseof300to400mgCBAfollowedbyamaintenancedoseof150mgtwice CID2013 56 398 404 基于CPM的联合治疗时 即使CPM的MIC 32 对死亡率不构成危险因素 CritCareMed2015 43 1194 1204 对于多粘菌素耐药的鲍曼不动杆菌感染 以碳青霉烯 多粘菌素和舒巴坦的联合治疗的死亡率最低 优于基于替加环素 舒巴坦的联合治疗方案 ClinicalInfectiousDiseases2015 60 9 1295 303 对于多粘菌素耐药的鲍曼不动杆菌感染 替加环素对鲍曼不动杆菌的MIC 1mg L NiWT etal PakJPharmSci 2014 27 3 463 7 MIC 1mg L时 大 小剂量临床达标率相近 MIC 1mg L时 小剂量替加环素的临床达标率显著低于大剂量替加环素 临床达标率 替加环素对鲍曼不动杆菌的MIC mg L 通过蒙特卡罗模型计算临床达标率与MIC间的关系 对多种耐药 MDR 鲍曼不动杆菌感染的院内肺炎进行给替加环素不同剂量治疗的分析 针对CRE或XDR的联合治疗方案 ExpertRev AntiInfect Ther 11 12 1333 1353 2013 美罗培南与舒巴坦协同针对CRAB 新近研究 舒巴坦作用AB的靶位为PBP1和PBP3 而PBP3极少发生变异美罗培南作用AB的靶位以PBP2和PBP1a 而对铜绿假单胞菌以PBP1和PBP3为主两者联合时 即保证对鲍曼的协同性 同时兼顾了对铜绿合并感染的覆盖 AntimicrobAgentsChemother 2015 59 3 1680 9 NewMicrobiologica 38 67 73 2015 碳氢霉烯联合药物的时间 杀菌效应 CRAB 对于ABA和PA MEM较IMP有更窄的MSW TheScientificWorldJournalVolume2014 2014 ArticleID979648 MEM的T MSW更容易达标 FacingtheGram Nega