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妊娠合并ITP 姚杜鹃 2014年日本 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识 妊娠合并免疫性血小板减少症 既往亦称特发性血小板减少性紫癜发病率 0 11 0 12 发病机制 多种自身抗体使得血小板生成和成熟障碍或破坏增多 最终导致血小板减少主要危害 抗血小板抗体可通过胎盘有引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少甚至增加新生儿颅内出血的危险 表现为外周血中血小板减少 骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍无明显脾脏肿大 可伴有皮肤黏膜出血 ITP与妊娠的相互影响 妊娠对ITP的影响妊娠本身通常不影响本病病程及预后 但妊娠有使稳定型ITP患者复发或使活动型ITP妇女病情加重的倾向 使ITP患者出血机会增多 ITP对孕产妇的影响主要是出血 尤其是PLT 50 109L的孕妇 自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇 ITP对胎儿及新生儿的影响 由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环 引起胎儿血小板减少 导致胎儿 新生儿血小板减少 严重者有发生颅内出血的风险 血小板减少为一过性 脱离母体的新生儿体内抗体逐渐消失 血小板将逐渐恢复正常 胎儿及新生儿血小板减少几率与母体血小板不一定成正比 诊断标准 既往病史 除外其他因素 检测抗原特异性自身抗体 1 2 3 诊断并无特异性标准 主要是排除其他原因的血小板减少 诊断标准 既往病史妊娠合并ITP患者多数在妊娠前即有血小板减少病史在妊娠早期发现血小板减少 血小板计数多数低于50 109 L且有出血症状 目前尚无确切的检查可明确妊娠首发的血小板减少的病因 故妊娠期ITP的诊断为排除诊断 当鉴别存在困难时 血小板计数 50 109 L者应按ITP处理 2014年日本 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识 妊娠期首次发现血小板减少时 推荐行以下检查 推荐级别2C 1 外周血全血细胞常规分析及血涂片 可了解血小板凝集情况 有无破碎红细胞 白细胞有无形态及数目异常 2 肝 肾功能检查 3 监测血压 4 尿常规 蛋白 潜血 沉渣 2014年日本 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识 鉴别诊断 除外其他因素在妊娠中期后发现血小板减少时要除外 系统性红斑狼疮 SLE 抗磷脂综合征 APS 药物性和血栓性血小板减少症注意与妊娠并发症相关的血小板减少相鉴别 子痫前期HELLP综合征 妊娠期处理 一旦妊娠一般不必终止 只有当严重血小板减少未获缓解者 在妊娠早期就需要用肾上腺皮质激素治疗者 可考虑终止妊娠 妊娠期间治疗原则与单纯ITP患者相同 用药时尽可能减少对胎儿的不利影响 只有在血小板 10 109L 有出血倾向 为防止重要器官出血 脑出血 时 或手术 分娩时应用 糖皮质激素治疗是ITP的首选初次缓解率一般为50 60 治疗有效率与剂量相关 长期应用副作用较大 激素治疗 血小板 丙种球蛋白 妊娠合并ITP的治疗 脾切除 激素治疗血小板无改善 有严重出血倾向 血小板 10 109L 可考虑行脾切除 手术最好在妊娠3 6个月间进行 丙种球蛋白静脉注射 400mg kg d 共5d 之后可给予强的松口服维持 妊娠期应维持的血小板数目妊娠早期或中期 无出血症状时 建议维持血小板计数 30 109 L 推荐级别2C 2014年日本 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识 每输入1 1011个血小板可使受者PLT升高1 109 L 单采血小板主要的优点是可以从1个供者采集到足够的血小板 常在 2 4 1011个 满足1次输注剂量的需要 2007年美国ASH血小板输注指南 输注血小板效果 术前需检查血小板计数确认达到临界值 剖腹手术 50 109L 住院病人在输血小板后第二天上午做计数 2001年英国血小板输注指南 分娩时机 妊娠合并ITP的患者 原则上可等待自然临产 但应结合宫颈成熟度 在足月后考虑计划分娩 推荐级别2C 血小板计数控制正常的情况下 可等待自然临产 如果超过预产期 具有产科引产指征 胎膜早破无宫缩 可考虑人工引产 随着孕周增大 多数患者血小板计数进一步降低 尤其在妊娠晚期可能会显著下降 故在妊娠37周后结合宫颈成熟度可考虑计划分娩 如果患者对标准治疗无效 血小板进行性下降或存在出血倾向时 可遵循以下原则计划分娩 妊娠不足34周者 尽可能保守治疗 延长孕周 妊娠34周后 则考虑终止妊娠 2014年日本 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识 分娩期处理 妊娠合并ITP患者的分娩方式应由产科指征决定避免采用可能引起胎儿或新生儿出血的操作 如胎儿头皮取血 胎吸 产钳助产等 分娩期处理 经阴道分娩者建议血小板计数 50 109 L 椎管内麻醉下剖宫产者建议血小板计数 80 109 L 产前或术前应用大剂量皮质激素 氢化可的松500mg或地塞米松20 40mg静脉注射备新鲜血或血小板防止产道裂伤 认真缝合伤口 产后处理 妊娠期应用皮质激素治疗者 产后继续应用预防感染抽新生儿脐血检测血小板 并动态观察新生儿血小板是否减少 ITP不是母乳喂养的禁忌证 但母乳中含有抗血小板抗体 是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定 产后哺乳 糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小 产后不需要限制哺乳 推荐级别2C 泼尼松用量 50mg d对母乳及新生儿的影响较小 分娩前胎儿血小板数目的预测及测定 前次分娩的新生儿如果存在血小板减少 与此次分娩的新生儿发生血小板减少有较强相关性 推荐级别2C 不推荐经皮脐血穿刺测定胎儿血小板数目及胎儿头皮血采集测定血小板数目 推荐级别1C 新生儿出血的风险 评估 新生儿血小板计数 50 109 L的发生率约为10 颅内出血的发生率约为1 无论新生儿是否存在出血症状 推荐通过分娩时脐血或新生儿外周血测定血小板计数 新生儿出生时血小板计数 150 109 L应重复测定 通常最低值发生于生后2 5d 但也可在生后更长时间发生 妊娠合并血小板减少 血小板减少PLT 100 109 病因 A组 与妊娠相关 妊娠期血小板减少 子痫前期 HELLP AFLP B组 孤立性血小板减少 原发性ITP 继发性ITP 药物导致血小板减少 先天性血小板减少 C组 与系统性疾病相关 TTP HUS SLE 抗磷脂综合症 病毒感染 骨髓造血异常 营养不良 脾功能亢进 是一种妊娠期的良性疾病可能机制 孕妇生理性血容量增加 血液稀释血液处于高凝状态的损耗增加胎盘循环中血小板的收集和利用增多 导致血小板相对减少 妊娠相关性血小板减少 PAT PAT是妊娠期仅次于妊娠贫血的第二大妊娠血液系统疾病 指妊娠前无血小板减少的病史妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值 100 109 L 抗血小板抗体阴性 肝肾功能及凝血功能正常 其特点为只发生于妊娠期间 多于妊娠中晚期发病 一般血小板减少的程度轻 妊娠结束后数周症状消失 多数患者没有任何症状和体征 追踪其胎儿 新生儿血小板计数均正常 血常规除血小板减少外余无异常 肝肾功能 凝血功能亦正常 产后血小板计数恢复正常 轻度PAT通常不需特殊处理 但需要严格的随访 定期复查凝血相关指标 当发现病情变化则要进行鉴别诊断或者对严重PAT进行治疗 血小板输注的指征应该结合血小板数目和患者的出血倾向综合评估决定 对于血小板减少较严重 血小板 20 109G L以及有出血倾向的患者 可以在分娩当天短时间内输注血小板10 12U 对血小板 50 109 L的患者施行剖宫产术 但多数学者认为 在严密观察下的PAT孕妇除非有产科指征 应尽量阴道分娩 产程中应注意防止产程延长或急产 尽量避免手术助产和软产道损伤 仔细检查 彻底止血 妊娠合并ITP 方燕 女 22岁因 停经38 周 发现血小板减少2天 于8 22入院 平素月经规律 12岁初潮 周期28 30天 经期7天 无痛经 LMP 2015 11 24 预产期 2016 9 1 停经40 天B超提示宫内早孕 孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应 无特殊药物服用史 孕4 月觉胎动至今 孕期规律产检 唐氏筛查未做 OGTT未查 因 ITP 定期监测PLT波动于60左右 未予特殊处理 孕晚期无头昏眼花 无心慌气促 无腹痛及阴道流水 今孕38 周 8 20于当地医院血常规示Hb95g L PLT10G L 无皮肤瘀斑 无牙龈出血 感胎动如常 门诊以 孕3产1孕38 周待产 ITP 轻度贫血 收入院 孕期患者精神食欲可 大小便正常 体重体力呈生理性改变 既往史 否认外伤史 否认手术史 平素身体良好 孕3产1 平产一次 2013年因 ITP 中孕引产一次 否认药物及食物过敏史专科情况 宫高34cm腹围102cmFHR140bpm先露臀 辅助检查 2016 8 21本部血常规示 血红蛋白92g L血小板16G L中性粒细胞79 2 淋巴细胞14 2 入院诊断 孕3产1孕38 周待产 ITP合并妊娠 轻度贫血 臀位 入院检查 8 22血红蛋白85g L 红细胞压积30 17 红细胞3 30T L 血小板17G L 中性粒细胞6 38G L 白细胞8 15G L 中性粒细胞 78 25 PT APTT 肝肾功能正常 于8 22输注血小板1人份 皮疹明显 8 23复查Hb79g LPLT29G L 术前请血液内科会诊 予以氢化可的松 8 23于全麻下行子宫下段剖宫产术 术中见子宫增大