上消化道大出血的诊、观察要点

1 上消化道出血的诊断与处理 2 一 概念 屈氏韧带以上消化道的出血 3 二 病因 消化性溃疡食管 胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血 Mallory Weiss综合征 食管贲门黏膜撕裂综合征 Dieulafoy病 杜氏病 Budd Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger Ellison综合征 4 常见的上消化道出血病因 1 消化性溃疡 5 常见的上消化道出血病因 2 食管 胃底静脉曲张 6 常见的上消化道出血病因 3 急性胃粘膜病变 7 常见的上消化道出血病因 4 胃癌 8 少见的上消化道出血病因 1 十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 9 少见的上消化道出血病因 2 肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术 术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影 10 少见的上消化道出血病因 3 十二指肠降部平滑肌肉瘤 溃烂伴出血 11 少见的上消化道出血病因 4 胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血 12 少见的上消化道出血病因 5 食管中段憩室并反复上消化道出血 13 少见的上消化道出血病因 6 胃窦部异位胰腺并间断出血 14 少见的上消化道出血病因 7 食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 15 少见的上消化道出血病因 8 十二指肠降始部异位胰腺 16 少见的上消化道出血病因 9 十二指肠水平段低分化腺癌并出血 17 少见的上消化道出血病因 10 胃底平滑肌瘤溃烂出血 18 诊断思路 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 19 上消化道出血的确立 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 血和粪便的检查 早期识别 直肠指诊 排除消化道以外的病因 咯血 口鼻咽出血 食物或药物 单抗 20 观察内容 生命体征 呕血 便血性质和量 尿量 神志 四肢情况 有无再出血迹象 21 出血量的估计 粪便隐血试验阳性每日消化道出血 5 10ml黑粪50 100ml呕血250 500ml出现全身症状400 500ml周围循环衰竭 1000ml 最有价值的标准 周围循环衰竭周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 动态观察血压和心率 22 出血量的估计 休克指数 脉搏 收缩压 正常值0 54 休克指数 1 0表示全身总血量丧失23 约800 1200ml休克指数 1 5表示全身总血量丧失33 约1500ml休克指数 2 0表示全身总血量丧失43 约2000ml 23 出血量估计 四 血压 脉压缩小 占总血量20 出血量大约800ml 收缩压70 80mmhg 脉压差小 失血量占总血量20 40 约800 1600ml 收缩压降至50 70mmhg 失血量占总血量40 约1600ml 血压降至0 更严重的失血 若出血量若迅速达1500 2000ml 可致命 24 出血量估计 五 轻度 失血量1000ml 约占循环血量的30 以上 HGB120次 分 病人四肢湿冷 脉搏细速 甚至改变 无尿或少尿 25 出血是否停止 继续出血或再出血的表现 反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动黑便持续存在 或次数增多 质稀薄肠鸣音亢进Hb RBC继续下降 Ret持续升高补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次升高内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血选择性动脉造影阳性者 出血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小 既往有大出血史 本次出血量大 24小时内反复大量出血 食管胃底静脉曲张出血 有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大 26 三 临床表现 呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现 27 三 临床表现 需注意的项目 氮质血症1 肠源性氮质血症 24 48h达高峰 出血停止3 4天后才能降至正常 2 肾前行氮质血症3 肾性氮质血症 恢复较慢 持续4天以上 28 三 临床表现 需注意的项目 血象变化1 贫血 红细胞 血红蛋白 红细胞压积 出现 出血早期由于血管 脾脏代偿性收缩 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积结果均可正常 经过生理调节 于大出血后3 4h以上出现红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积下降 程度和失血量 出血前有无贫血基础及出血后体液平衡状态等因素有关 2 网织红细胞 出血24h至4 7天可高达5 15 以后逐渐正常 3 白细胞和血小板 出血后应激反应引起白细胞 血小板迅速增加 一般2 5小时白细胞计数可达10 20 10 9 L 血止后2 3天才恢复正常 29 呕血 30 黑粪 31 胃管内引流出血性液体 32 休克及昏迷 胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血 合并休克 金葡败血症 ARDS 急性肾衰及深昏迷 33 五 治疗 一 一般急救治疗 安慰患者 缓解紧张情绪及恐惧心理休息 抬高下肢平卧 偏头保持环境安静 必要时镇静保持呼吸道畅通 必要时吸氧严密观察生命体征 34 五 治疗 二 积极补充血容量 输血 补液 35 五 治疗 三 抑酸药物 H2受体拮抗剂及PPI 降低门静脉压力药物 生长抑素类 止血药物 全身用药物 局部用药物 内镜下止血治疗X小引导下的介入治疗外科手术 36 上消化道出血 呕血 黑便 胃管抽取物呈血性 鉴别出血病因 既往病史 临床表现 内镜检查 评估失血量及判断活动性出血情况 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 评估病情并分级 再出血率 病死率 临床特征 内镜特征 低危 门诊 普通病房 加强监护病房 高危 诊治流程