医学信息学论文21世纪临床全新管理模式——临床路径的.pdf

2 0 8 2 1 世 纪 临床 全新 管理模 式 临床 路 径 的 开 发 实施 及 热 点 问题 陈 琦曹红霞梁万年 中圈分类号 R 1 9 7 文献标识码 A 在医疗服务竞争 日趋激烈的时代 为 了避免医疗费用的浪费 并且能够提升照 顾病人的品质 医院通常都会采取很多措 施来达成医院管理的目标 其中 临床路 径的施行就是在病人住院后依照临床路径 的建议治疗病人 然后由专科护理师每天 对照实际的治疗程序监控与临床路径的差 异 直 到病人 出院 最后 再 由特定 的组织 人员分析及评估差异的原因 作为以后修 改临床路径的参考及避免不必要的医疗浪 费 1 起源 1 9 7 1 年 美 国成 立 S I T O T h e S e r v i c e s I n t e r a c t i o n T a r g e t s f o r O p p o r t u n i t i e s 基金会 致力于医疗品质的改善及医疗费 用的控制 1 9 8 1年通过 以 D R G d i a g n o s i s r e l a t e d g r o u p 为基础 的付费方式 很 明显的降低了病人的住院 日数 2 0j 1 9 9 0年 美 国波斯 顿 B o s t o n 的 N e w E n g l a n d Me d i c a l C e n t e r N E MC 报 告施行临床路径的经验 她们是以护理部 为发展中心 参加人员为临床医师及护理 人 员 当 时 称 为 临 床 要 径 C r i t i c a l P a t h 用来代替护理计划及作 为护理人 员照顾病人的参考 美国俄克 拉荷马 州 O k l a h o m a 土 耳沙 市 T u l s a 的 H i l l e r e s t Me d i c a l C e n t e r 也是 以护理 管理 为 中心来 发展 发 展临床路径的委员会包括医师 护理人员 及各单位的有关人员 其 目的是用临床路 径作为照顾病人 的指针 林 口长庚纪 念医院在早期成 立的医疗 品质 审议 委员 会 设有 1名 主席 1名执行 秘 书及 2 3 名成员 其 中包括 l 5位 临床医师 1位 护理干部 5位诊断部门人员及 2位治疗 作者 单位 1 0 0 0 5 4北京 市 首 都 医科 大学 流行病与卫生统计学研究中心 陈琦 首都 医科 大 学 曹 红 霞 北 京 市 卫 生 局 梁 万 年 Ch i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e F e b r u a r y 2 O O 4 Vo 1 7 No 3 部门人员 在 1 9 9 5年 1月以后 医院的 管理部 门 又成 立 了 临 床路 径 开 发小 组 C l i n i c a l p a thw a y D e v e l o p m e n t T e a m C P D T 专 门开发 l临床路径 成员共 8名 包括 1 名临床医师 2名管理 中心人员 和 5名专科护理师 2临床 路径 的定 义 临床路径是医疗管理者用来控制医疗 成本及改善医疗品质的方法之一 也是成 果管理 o u t c o m e s ma n a g e m e n t 的工具之 一 所谓成果管理就是利用分析 评估及 扩展医疗成果 来改进整个医疗体系的管 理 方式 详细的说 临床路径是由组织内的成 员 根据某种疾病或某种手术方法制定了 一 种治疗模式 让病人由住院到出院都依 此模式来接受治疗 路径完成后 组织内 的成员再根据临床路径的结果来分析 评 估每一个病人的差异 以避免下一个病人 住院时发生同样的差异或错误 依此方式 来控制整个医疗成本并维持或改进医疗的 品 质 9 全 科 医 生 知 识 窗 接受的治疗方法 l 0 j 3施行 临床 路径 的准鲁 工作 要施行临床路径 最主要的是要做好 准备工作 下面几点是在施行临床路径之 前所必须准备的工作 3 1 计划 p l a n nin g 从开始施行临床 路径至最后的差异 V a r i a n c e 检讨 每 一 步骤的流程都必须列出来 以临床路径 为基础的医疗体系 比发展临床路径本身更 重 要 3 2 多 元 性 的 组 织 Mu l fi d i s c i p l i n a r y t e am 邀集各有关单位组成临床路径 的 推 广小组 定期 开会 讨论 3 3 教育 E d u c a t i o n 当施行 临床路 径的领导小组确定了推行策略后 就要开 始教育临床 医师 护理人员及相 关的职 员 同时说 明施行 临床路径 的用 意及好 处 3 4 设定 目标 S e t ti n g B l s 设定 明 确的目标 选择适合施行临床路径的疾病 或手术方法 并对有关人员说明施行的益 处 所谓组织内的成员 就是包括管理决3 5 医 师 的 参 与 P h y s i c i an i n v o l v e 策者 医师 护理人员及其他医疗有关人 me n t 1 教育临床的主治医师 包括 员 来发展推动及评估l 临床路径 并定时施行临床路径有关或无关 的医师 2 开会评价ll 缶 床路径的实用性 使临床路径 有领导阶层的资深医师加人 以利临床路 随时更新以配合医学的发展 8 J 径的推动 3 临床路径的设计要有 临 l临床路径可以帮助医师在照顾病人方 床医师参与 4 临床路径每 日的施行 面有较正确的思考方向 l临床路径提供的 要有临床主治医师的推动 方法并不是绝对标准的治疗方法 而是提 3 6 专科护理师的参与 N u r s e s p e c i ali s t 供大部分病人可以接受的治疗方法 i n v o l v e me n t 林 口长庚纪念 医院泌尿外 施行临床路径的目的 主要是想根据 科施行临床路径的经验的是专科护理师是 病人治疗 的结果来 分析及评估治疗 的方 推动及施行临床路径 的最好帮手 病人每 法 临 床 路 径 希望 找 出最 有成 本效 果 天的治疗流程由专科护理师来评估 可以 c o s t e ff e c t i v e 的治疗模式 而达到过很快的发现治疗 的差异 V a r i a n c e 而 去一样的治疗效果 甚至比过去更好的医 马上可以与主治医师讨论 修正不必要的 疗质量 所谓最有成本效果的治疗模 式 差异 减少医疗上不必要的浪费 就是最短 的住院 日数 1 e n g t h o f h o s p i t a l 4 临床路径的选择 s t a y 在一定时 间内不会 为了同一种疾 临床路径是控制医疗成本的一种工具 病再次住院 而且是大部分的医师都可以 t o o 1 可用来追踪病人 由住 院到出院每 维普资讯 中国全科医学 2 0 0 4年第 7卷第 3期 天的治疗过程 让病人顺着临床路径建议 的治疗方式进行 同时临床路径也是 一 种系统 s y s t e m 包括差异管理 v a d a n c e ma n a g e m e n t 及 质 量 改 进 q u a l i t y i m p r o v e me n t 而且也是医疗系统中各个 组员间互相沟通的焦点 H J 所 以 临床 路径可以加强医疗计划的连续性 同时促 进医疗体系间的合作性 临床路径要选择 病人多易成模型样式的疾病或手术方法施 行 约 6 0 8 0 的病人 可以施行临床 路径 另外 的 约 2 0 则 须用 个 案 管 理 c a s e m a n age me n t 来处理 而有些疾病 是须要同时用临床路径及个案管理来探讨 的 除了这 2种方法以外 有很少部分 的 病人不适合用临床路径也不适合用个案管 理 须另外选择管理途径 I 5 5临床路径 的 文件 施行临床路径的文件不需要太多 但 有 以下几项 是 必须 的 I 6 J 5 I 临 床路 径 开 发组 织 的说 明文 件 I 临床路径施行流程图 C l i n i c al p a t h w a y i m p l e m e n t a t i o n fl o w c h a r t 用 来 解 释 整个临床路径 施行 的方 法及过程 2 临床 要径 的展示 图 i mp o r t a n t p a th 在临 床路径 中 有几个步骤或几天的治疗程序 对于整个路径影响是很大的 如果这几个 步骤或治疗程序有延误 就会延长整个临 床路径的 日数 这些步骤或程序称为临床 要径 临床要径是影响病人的住院 日数及 医疗 费用最 大 的所 在 5 2疾 病 或 手 术 方 法 的 临 床 路 径 表 C l i n i c alpathw ay f o r a d i s e a s e o r o p e r a t i o n 临床 路径 表是 为各种 疾病 或 手术方 法而设 的 如果临床路径越多此种表格就越多 所以最好是一种临床路径一张表 这样专 科护理师登记起来也 比较方便 5 3差 异报 表 v a r i anc e r e port i n g f o r m 施行临床路径后 要登记病人没有按照临 床路径治疗的地方 并探讨原因 以改善 或避免下一次犯同样的错误 所以每一位 病人在出院后都须填 1份差异报表 5 4差 异 号码 系统 v a r i anc e c o d i n g s y s t e m 把每一种施行临床路径所发生的差 异 用号 码编排 然 后 以此 号 码系统 与差 异 报表连接 对于后来的临床路径电脑化是 很 有帮 助的 6临床 路径 的施 行 临床路径的施行 需要每天 的记录及 察觉 差异 v a r i anc e J 如果 差异 小 不影响整个临床路径 就只登记检讨 如 果差异大会影响整个临床路径的结果 但 是可以修正的 应立 即与临床医师讨论 做必要的修正 使治疗流程又回到临床路 径 上 不 至 于影响 到整个 预期 的结果 如 果差异不只影响到整个ll 缶 床路径 而且是 不可能修正的 则须对整个差异的发生原 因及过程做详细的讨论 以避免下一个病 人再 次发 生 为 了达 到 以上 的施 行方 针 有 一些步骤 是 必须 的l 揶l 6 1 详细 的记 录 从 病 人 住 院 开 始 临 床路径表就附在病历上 跟随着病人的检 查及治疗措施 做每天详细的记录 一直 到病人出院才将临床路径表收回 此种工 作 由专科护理师来做最适当 登记后应 在 表上 签名 以利后段 的讨论 工作 6 2 察觉差异及随时修正 由于每天都 有记录 如果病人的治疗过程与临床路径 不同 就可以马上发觉 以专科护理师的 知识程度应足以与临床医师讨论 及时修 正 当然临床路径的施行不能去限制医师 的治疗措施 不过时时提醒医师注意 自己 的医疗行为 让病人能得到最适 当且合理 的 照顾 6 3 差异 报 表 与 预期 成 果 的 对 照 病 人 出院后应针对每一个有差异的病人做详细 的讨论 这种讨论会最好是由临床医师 专科护理师 病房护理人员 临床路径组 织 的成 员及相 关 的医护人 员组 成 找 出差 异报表与预期成果不同的原因 虽然制定 临床路径相当费时 但临床路径一定要常 提出来讨论 修正 使其成为最合适的治 疗 方式 6 4临床路径 的成果报告 施行临床路 径最后一定要将成果报告给临床医师及专 科护理师知道 这样可以让临床医师及专 科护理师注意临床路径的实施情况 从而 达到自我监督及 自我修正的目的 6 5 临床路径的散布 成功 的临床路径 有必 要让大 家知 道 同时让所 有 的人有 共 识 施行临床路径不是要限制医师的治疗 行为 而是要以一个多数可以接受的医疗 行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪 费 同时增进 医疗 的质量 6 6个案 管理 c a se m a n age me n t 对 于 患病人数少的疾病不适合用临床路径来分 析 就改用个案管理 7临床路径 施行 后 的检 讨 临床路径施行后 重要的是要检讨路 径的差异 专科护理师每天必须详细地记 录各种差异 随时与负责的主治医师讨论 或做修正 而最重要的是病人出院后 对 病人住院当中所接受的治疗与临床路径不 同的地方提出讨论 写成差异报表 召开 差异讨 论 会 差 异 的种 类 通 常 分 为 6 种 7 1 病人 的差 异 p a t i e n t v a I j a l I o e s 差 异的发生常常来 自病人 如手术后的并发 症 临床路径建议的治疗方式对病人无效 或是病人的心理问题等 7 2 医 师 的差 异 p h y s i c i an v a r i anc e s 开 立 医 嘱 的 延 误 p h y s i c i 舶 佣 d e l a y 或是专科护理师或病房护士执行 医 嘱的延误 n u r s e d e l a y 有时候也会 因 治疗单位的失误而延长了临床路径 7 3系统 的差异 s y s t e m V m 医 院设备不足 如手术室不足或计算机断层 摄影 检查 排程 太 长 等 mu i p t t w o r k 1 o a d 7 4住院前 的差异 p r e s d mi i o n v a r i a n c e 有些病 人 因症 状 加 剧 临 时改 由 急诊住院 紧急治疗 有些病人则转参恻 的医院就诊 或有些病人因路途太远 而 改住附近的医院 更有的病人改变心意 不愿意接受手术治疗而拒绝住院 7 5出 院的差 异 d i 8 c h 脚窘 e v a r i a n c e 病人出院后缺乏人照顾 或是家属人力安 排有问题等 7 6 无差异 n o v a r i anc e 病人由住院 到出院 完全依照临床路径治疗 或是病 人不适合临床路径的治疗方式 而须改由 个案管理或其他的医疗评估办法 都可能 是无 差异 差异讨论会后 必须报表给有关的临 床医师 专科护理师及设计临床路径的有 关人员 必要时须修正临床路径表 使临 床路径提供的治疗方式能随着医学的进步 而 改进 8 有关临床路径的热点阎曩 8 1 自主权与 标准化 在 任何情况 下 医生都能够而且确实会改变患者的临床路 径 或者让患者完全退出临床路径计 划 因此 临床路径就用作增加对病人诊疗过 程的控制根据 而不是限制临床判断以控 制成 本的 工具 找到 自主权与标准化的平衡点也许不 易实现 但是 公开寻求这种平衡 不断 在医生和医院之间进行对话 应该是任何 临床路径取得的成功关键 2 2 J 8 2医疗事故风险 如果 医生没有完全 遵守临床路径而患者得 了并发症 医生面 对医疗事故投诉将处 于更加不利 的地位 许多医疗事故进入起诉程序 是因为患者 不 同意所用的诊疗标准 如果使用簟床路 维普资讯 2 l 0 径则会 减少这种争议 通过建立 管理规 程 并征得 当地鉴 定部 门领 导 的审核 临 床路径即可确定适 当的诊疗标准 帮助服 务提供者将注意力集 中在最关键 的步骤 上 此外 由于医生的记录也是临床路径 的重要方面 如果医生的管理偏离了所建 议的路径 对偏离 的原因也会有详细的记 录 8 3 科研与教学 临床路径可能会影响 到医学培训 因为临床路径影响临床试验 和学员的独立思考 负责住院医师培训的 人员会感到 临床路径设立了固定的治疗 程序 会抑制学员提出问题 而住院医师 恰恰是通过 提问获得知识 的 但另一方 面 通过将 临床路径与 教学 方法结合起 来 可以教给学员符合成本效果的临床实 践 更好地为医学培训服务 笔者工作的 医院将临床路径纳入教学计划 吸收住院 医师参与临床路径的开发和实施 并将临 床路径作为教学工具 探讨临床路径中有 争议的临床环节 顺利地将临床路径结合 到教学中去 从事 临 床研 究 的医生 可能会 关 注 医 院对临床路径 的强烈支持将创 造一种氛 围 使患者离开临床研究组 进入临床路 径治疗组 然而 临床路径不是取代临床 研究 而是改进所提 供 的 一般诊疗 方 法 例如 笔者所在的医院制定 了明确 的指导原则 考虑进入临床研究组的病人 人选 并在适宜 的时候与研究小组签约 我们还鼓励临床路径开发小组考虑一些科 研方面的问题 并尽可能纳入临床路径 在临床路径实施过程 中 如在变量分析 时 还可能发现这些问题的答案 2 8 4 临床路径的效果 尽管临床路径计 划进展很快 但是其实施效果却一直不太 肯定 公开发表的惟一的一项临床路径的 对 照研 究 发现 临床路 径对 于患 者 的住 院 日和治疗结果没有显著性差异 而且注意 到 几乎没有研究试图测算临床路径的开 发 实施和维持成本 还有研究表明 某 些作者所谓的临床路径取得的成绩 只需 通过指导临床医师按住院 日目标来管理病 人即可实现 然而 许多医院认为 激烈 的竞争环境不允许他们等着得到严谨的实 验结果之后 才 推进 临床路径 计划 此 外 进行病例对照实验也许非常困难 因 为实验组可能受 有关干预 的知识 的 影响 因此 将病人和医生随机地分配到 临床路径组或常规治疗组进行对照实验的 可能性 不 大L 2 4 2 6 l Ch i n e s e Ge n e r a l P r a c t i c e F e b r u a r y 2 0 4 V0 L 7 N仉 3 为了测量 临床路径对 降低成本 的影 响 必须测量整个病程的成本 包括住院 期间的成本以及住院前后的有关成本 临 床路径可能只是通过将同样或更多的成本 转移到门诊而降低 了住院成本 却不能满 足病人的需要或卫生保健的要求 2 7 即便能够收集资源利用 患者满意度 以及治疗结果的真实资料 医院的临床路 径的效果可能仍然只是一种价值判断 例 如 如果医院开展急性胸痛的临床路径 发现可以降低住院 日和总费用 但是 患 者因疼痛 复发返 回急诊科 治疗 的机会增 加 或者对治疗更不满意 医院会不会修 改临床路径 如果修改 怎样修改 不幸 的是 成本 质量和满意度等向量并不总 是指 向一个 方 向 赋 予这些 不 同结 果什 么 价值需要每个医院认真考虑 并在决策的 各个环节都需要医生的积极参与 2 8 9结论 临床路径计划正在美国全面开展 由 于临床路径具有多学科参与 重视诊疗程 序 减少不必要的差异 关注病人结果的 特性 所有这些都结合在一起 用明确的 方法减少住院 日和资源的利用 所以 临 床路径作为一种改善医疗质量的工具 引 起了人们巨大的兴趣 j 然而 尽管这 种方法可改进医疗质量 是符合逻辑 的结 论 但有关临床路径的开发 实施以及是 否能减低诊疗成本 改进质量方面却存在 严重 疑 问 制定临床路径的方法处于研究和发展 阶段 许多 医院在方法 存在着 巨大差 异 在病程的选择 开发小组的组成 现 行诊疗程序的描述 医疗文献的评估和其 他标准的选择上均有不 同 临床路径制定 方法上的不同强化了临床路径在格式 实 施和收集变异数据方面的巨大差异 需要 认真研究探讨哪种临床路径的制定和实施 方法会带来效益 通过测量临床路径的成 本及其对门诊资源的影响可以帮助医生和 医院确定这种方法是否值得去做 随着临 床路径技术及其背景的不断发展 对于调 查者的挑战是开发评估临床路径及其影响 的方法 随着人们对未来研究的追求 临床路 径 已经在适 当的位置 上影 响着 成千上 万的 病人 医生面临的一个挑战是参与临床路 径的开发与实施 使管理规范成为反映他 们对诊疗的理念 尽管临床路径明确承诺 可以降低成本 提高质量 要完全实现这 一 目标 需要 医生 的全 面 积极 地参 与 参考文 献 l Z 4 1 n r K M棚l a d c a r e a n d nu 商 l s c 蹴 ma n a g e me n t I n G G Ma y e r M J Ma d di n E L a v m n z e d i t o r s P a t i e n t Ca r e De l i v e r y Mo d e l s Ro c k v i l l e MD As p e n P I l c a ti o n s 1 9 9 0 38 2 Z a l c r K Ma n a g e d c a r e i n t e l Q 九 i n e v e r y d a y p r a di e e n击n i 1 9 8 9 4 3 l一 2 3 Ma s h e r C Cr a n k P Ki d d A d a1 Upg r a d i r lg p r a c t i c e wi t h c r i t i c a l p a t h wa y s A c a l I J o ur n a l o f Nu r s i n g 1 99 2 41 4 4 4 Gi ul i a n o KK P o i r i CE Nu r s i n g c e ma n a g e me n t c r i t i c a l l hw町 s t o d e s w e o u t e 0 me 8 Nu r s i n g MmH群m t 1 9 91 2 2 3 5 2 5 5 5 Ol s e n C A B ui l d i n g c r i t i c a l p at h wa y sf o r a h o s p i t a l b a s e d h o me c a p r o g r a m Ou t r e a c h 1 9 9 3 1 4 3 l一3 6 Co ff e y R J Ri c h a r d s J S Re mme r t C S e t a 1 An i n t r o d u c ti o n t o c r i ti c a l p a t h s Qu a l i t y Ma n a g e me n t i n H e a l t h C a r e 1 9 9 2 l 1 4 5 5 4 7 张 慧朗 临床 路径 w w w c i o r g t w 8 S p a t h P L Cr i t i c a l p a t h s a t o o l f o r c l i n i c a l p r o c e s s ma n a g e me n t J AHI MA 1 9 93 6 4 3 4 8 5 8 9 Wa l l DW J o s e p h E An aly n g c riti c al p a t h w a y s wi th s t a ti s ti c s Q u ali t y Ma n a g e me n t U p d a t e 1 9 9 3 3 6 8一l O 1 0 Ki n g J O T h e r e l o v a n c e o f p r a c tic al e x p e ri o n c e t o A me ri c a l h o s p i ta l c o mm e n t a r y F mu t i e m o f He a l th S e r v i c e s Ma n a g e me n t 1 9 9 3 1 0 1 4 8 5 O l l S p a t h P S u c c e e di n g wi th Criti c a l Pt h s F o r e s t Gr o v e OR Br o wn Spa t h As s o c i a t es 1 9 93 3 1 2 Na s h DB Ma r k s o n L E E m e r g i n g t r e n d s i n o u t c o mes ma n a g e me n t Fr o n ti e r s o f He alth Servi c es Ma n a g e me n t 1 9 9 1 8 2 3 5 2 i 3 El l wo o d P M Ou t c o me s ma n a g e me n t a t e c h n o l o g y o f e x p e rie n c e Ne w En g l a nd J o u r n a l o f Me d ic i n e 1 9 8 8 3 1 8 2 3 1 5 4 9 1 5 5 6 1 4 J e n c k s S F Wi l e n s ky G T h e h e a l t l l c a r y qu ali t y i mp r o v e me n t i n i t i a t i v e a n e w a p p r o a c h t o q u a l i t y a s s ur a n c e i n n l c a r e I A MA 1 9 9 2 2 6 8 7 9 O 0 9 0 3 1 5 Ma n g a n o J Cl i n i c a l p a t h wa y s s e e n a s o p p o r t u n i t y t o i n t e t r a t e t r a d i ti o n a l Q A w i th C Q I Q I T QM 1 9 9 2 2 4 4 9 5 l 1 6 Fi n k e l ma n AW Ma n a g e d Ca r e Nu r s i n g p e r s p e c t i v e Ne w J c my P r i n tic e Ha l l Pu b l i s h e r 2 0 01 1 7 Gmy b e a l KB Gr e e n M Mc k e r ma B Cl i n i 维普资讯 中国全科 医学 2 O O 4年第 7卷第 3期 c a l P n t h wa y d e v e l o p me n t t h e o Y e F l a k e roo d 2 2 e 1 1 l u r sMa m 1 9 9 3 2 4 4 4 2 4 5 1 8 Tr u b o R I f t h i s i S c o o k b o o k me dc i n e y o u 2 3 ma y l i k e i t Me di c a lE e o n o mi c s 1 9 93 6 9 6 9 8 2 1 9 Co t t e y RI Ri e h a r d s J S Re mme r t CS e l a 1 A ni n t r o d u c t i o nt o c r i t i c a l pi t h s Q u a U t y 2 4 Ma n a g e me nt i n He a l t h Ca r e 1 9 9 2 1 1 4 5 5 4 2 0 Wo j n e r A W Ou t c o me s l l a n a n g e me n t Ap p l i c a t i o m I o Cl i n i c a l P r a c t i c e S t L o u i s 2 5 M b y P u b l i s h e r 2 0 0 1 2 1 Wa i l d a l E A n u n d I F u r a k e r C Q u a l i t y o f c a r e a n d d e v e l o pme n t o f a c r i t i c a l l wa y 2 6 J o u ma l o f Nu s i n g Ma n a g e me n t 2 0 0 2 1 0 2 1 1 5 1 2 2 Ma I j a 1 1 He l e n a L K 1 a S Cr i t i c a l Pn t hwa y s A S y s t e ma t i c Re v i e w Ed mo n d J J F r e n c h J K He n n y H e l a 1 P r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o f a c h e s t pa i n p a t h wa y a t Gr e e n L a n e Ho s pi ta1 N Z l l e d J 2 O O 2 1 1 5 1 1 5 8 1 0 3 Gi l l h a m Ei s e n LA Ho l mg r e n E Cl i n i c a l l wa y s Th e Ot t a wa Ho s p i t a l 0r g a I I a n d Ti s s u e Do n a t i o n P r o g r a m C a n Nu r s e 2 O O 2 9 8 8 l 8 2 4 Br e t t W S e h o fi e l d J I n t e g r a t e d c a r e i t h w a y s f o r p a t i e n ts wi t h c o mp l e x n e e d s Nu t s S t a n d 2 0 0 2 1 6 4 6 3 6 4 o Ma 舒 a r y D Br a n dt P A d e c i s i o n t r e e a n d c l i n i c a l O a t l f o rt h e a s s e s s r r e n t a n d m n ltlg me n o f e h i l d r e n wi t l l ADHD I fl s u e s Me n 2ll He a l t h N u t s 2 o 0 2 2 3 6 5 5 3 5 6 6 2 7 Ro b o l h a m M Cr o S Ar e i n t e l g r a t e d c a r e l wa y s s u i t a b l e f o r Mm i t y c a r e Nu t s T i m e s 2 0 o l 9 r 7 3 4 2 0 2 8 Or n n l o J P Ch e s l p a i n e tm t l l e y c e n l t s ml p I l g a c u t e m Ic di丑 I 岫 dj 帆 Cl i n C a r d i o l 1 9 9 9 2 2 8 3 9 2 9 石 光 关键 临床 诊疗 路径 书存 在 的问题 及 发展潜力 中国全科医学 2 O O 2 5 8 6 67一懈 3 0 Kr e b s 1 1 L Cl i n i c a l p a t h wa y h e l l u me e p a r e n a n d p l e t e n lli n f a n t 岫t e ndi o n t h m l p a r e n e du c a t i o n J P r i n a t Ne o Ni l a l Nm s 收稿 2 1 0 3 0 9 1 1 修 囤 2 0 一1 0 2 O 本文编辑 许岩丽 外耳道 囊性腺样癌 l 2例分析 康 文君韩文韬卢丽娟 中图分类号 R 7 3 9 6 1 文献标识码 B 外耳道囊性腺样癌是头颈部肿瘤中较 罕见的恶性肿瘤之一 多发于外耳道的软 骨部 最常见者原发于耵聍腺 此病如诊 治不 及 时 预 后 较 差 本 文 将 1 9 9 5 2 0 0 1年我科收治的 l 2例报道如下 1 资料 与方 法 1 1 一 般资 料 l 2例 中女 7例 男 5 例 年龄 2 l 7 8岁 平均 4 8岁 l 2例 首发