膝关节骨性关节炎的中医治疗.ppt

膝关节骨性关节炎的中医治疗 定义 骨性关节炎 OA Osteoarthritis 是由于关节软骨 关节结构的退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨面的破坏或增生性变化 所引起的一系列疾病 疾病的根本原因是关节软骨的退化和损伤 疾病的整个过程不仅影响到关节软骨 还涉及整个关节 包括软骨下骨 韧带 关节囊 滑膜及关节周围肌肉 因其外观多伴有关节肥大或畸形 故有人称之为变形性关节炎 也有人称之为肥大性关节炎 因其从关节软骨退化开始 故有人称之为退行性关节炎 也称之为骨关节病 现在多数称之为骨性关节炎 中医称为 膝痹病 骨性关节炎有不同的名称 关节退化会到什么程度 病因 从发病原因本病分为原发性和继发性两种 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎 多见于体力劳动者 血压高者 妇女 50岁以上 体型肥胖的患者 膝关节最常见 原发性骨性关节炎通常进展缓慢 而且不太严重 继发性骨性关节炎也很常见 常继发于关节畸形 关节损伤 关节炎症或其它伤病 又称创伤性关节炎 OA病人中65岁以上的占90 这些因素应该引起重视 年龄 从中年到老年 随年龄增长 常发生关节软骨退行性变 关节多年积累性劳损是重要因素 性别 男女均可受累 但以女性多见 尤其是闭经前后的妇女 说明该病可能与体内激素变化有关 体重因素 肥胖和粗壮体型的人中发病率较高 体重超重 势必增加关节负重 促成本病发生 Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg 也能减少膝OA的危险因素达50 关节损伤和过度使用 任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送 对关节软骨面局部的负荷和磨损增加 均可造成OA 骨密度 当软骨下骨小梁变薄变硬时 其承受压力的能力下降 因此骨质疏松者OA的机率较高 其它因素 与基因突变 免疫学异常等因素可能有关 病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离 破损软骨承受应力的能力下降 导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折 修复后的骨组织失去正常的弹性 引发关节软骨的进一步损伤 生化改变 骨性关节炎原发性生化改变表现为 软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常 软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖 由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出 导致关节软骨局部软化 失去弹性 磨损及结构破坏 继发反应有超氧化物自由基 胶原酶和磷脂酶的激活 进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应 临床表现 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛 肿胀 畸形和功能障碍等 1 疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度活动痛持续痛夜间痛 1度 不痛 由于膝部其它症状而求医 活动不痛 偶有疲劳感 或沉重感 或不适感 2度 轻度疼痛 各种动作刚一开始时稍有疼痛 完全能够忍受 不妨碍生括与工作 或劳累后或远行后疼痛 3度 中度疼痛 步行时疼痛 短时间休息后可以减轻或消失 疼痛已引起患者注意 或干扰其情绪 但尚能完成各种活动 生活尚可 疼痛尚能忍受 不需服用或需偶尔服用止痛药 妨碍运动 甚至影响工作 4度 重度疼痛 负重和作各种动作时强烈疼痛 以致妨碍活动 影响生活 常需服止痛药 休息后虽然可能减轻 但仍然疼痛 或有自发痛 5度 剧烈疼痛 无论休息还是作何种动作都强烈疼痛 以致不能活动 生活不能自理 不得不服止痛药 甚至服药也仍然疼痛 干扰休息和睡眠 疼痛特点疼痛多与气温 气压 环境 情绪有关 秋冬加重 天气变换时加重 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围 和膝关节内侧 膝外侧或后侧较少 两处或两处以上疼痛 或疼痛部位不定 经常变换者也不少见 疼痛特点疼痛多与气温 气压 环境 情绪有关 秋冬加重 天气变换时加重 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围 和膝关节内侧 膝外侧或后侧较少 两处或两处以上疼痛 或疼痛部位不定 经常变换者也不少见 主动活动痛 重于被动活动痛 因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛 静止痛 膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛 又称为休息痛 与静脉血液回流不畅 造成髓腔及关节内压力增高有关 常需经常变换体位 才得缓解 2 肿胀由于软组织变性增生 关节积液及滑膜肥厚 脂肪垫增大等致 甚至是骨质增生 骨赘引起 较多见的是两种或三种原因并存 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见 也可以是全膝肿胀 肿胀分为三度 略比健侧肿胀为轻度 肿胀达到与髌骨相平为中度 高出髌骨为重度 以轻度和中度肿胀多见 也有表现为局限性肿胀者 3 畸形膝内翻畸形 见图 4 功能障碍骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变 绝大多数属于功能受限 很少见到关节功能永久性完全丧失者 1 关节活动协调性异常即运动节律改变 如关节打软 滑落感 跪倒感 错动感 以及交锁 弹响或摩擦音等 尤其上下台阶或走不平的路时 患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感 由于不稳而担忧 2 运动能力减弱 包括关节僵硬 不稳 活动范围减少 及生活和工作能力下降等 3 关节僵硬 系指经过休息 尤其是当膝关节长时间处于某一体位时 自觉活动不利 特别是起动困难 或称之为胶滞现象 股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限 骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少 很少使关节强直不能活动 实验室检查 全身状况多属正常 关节滑液分析也正常 清晰 淡黄 粘稠度高 白细胞计数常在1000以内 偶尔可以达到几千 主要为单核细胞 偶然见粘蛋白凝块坚实 有时可见到红细胞 软骨和纤维碎屑 X线检查 关节间隙狭窄 软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征 骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时 X线片可无异常表现 随着关节软骨变薄 关节间隙逐渐变窄 间隙狭窄可呈不匀称改变 在标准X线片上成人膝关节间隙为4mm 小于3mm即为关节间隙狭窄 60岁以上的人正常关节间隙为3mm 小于2mm为关节间隙狭窄 个别人关节间隙甚至可以消失 软骨下骨板致密 硬化 如象牙质状 负重软骨下骨质内可见囊性改变 这种囊性变常为多个 一般直径不超过lcm 可为圆形 卵圆形 或豆粒状 关节边缘 实际上是软骨边缘 及软组织止点可有骨赘形成 或见关节内游离体 骨质疏松 骨端肥大 软组织肿胀阴影等 X线分度 根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度 1度 关节间隙狭窄 50 关节软骨磨损 2度 关节间隙消失 3度 轻度骨磨损 4度 中度骨磨损 磨损造成骨丧失0 5 lcm 5度 严重骨磨损常有关节半脱位 1995年美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准如下 临床标准 近1个月经常反复膝痛 关节活动时有骨摩擦音 晨僵 30分钟 年龄 40岁 膝检查有骨端肥大并有骨质增生 满足 项 或 项或 项者可确诊 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗 非手术疗法手术疗法 骨性关节炎的非手术治疗 一般治疗1 健康教育对膝关节骨性关节炎患者讲解相关知识 提高患者对危险因素的认识 提倡健康的生活方式 教会患者保护膝关节养 减肥等良好的生活方式在KOA治疗中受到越来越多的重视 行走及游泳等运动不但对轻中度膝关节骨性关节炎患者有效 而且对重度患者也有效 2 关节保护性措施适当休息 减肥 防止关节过度运动和过度负重 避免机械性损伤 3 物理疗法 多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期 对解除亚急性期炎症也有较好的疗效 可选用多种理疗形式 包括热敷 电疗 磁疗 红外线 水疗 矿泉浴 泥疗 蜡疗及离子透入法等 4 加强患肢功能锻炼 增加关节活动范围的锻炼 增强肌力的锻炼 中医治疗 内治法 早期中期晚期 1 寒湿痹证 膝关节重着 酸楚 疼痛 或有关节肿胀 甚至屈伸不利 痛处多固定 亦游走 每遇阴雨天或感寒后加剧 皮色不红 触之不热 苔薄白 脉弦紧 2 风湿热痹证 膝关节疼痛 掀红灼热 肿胀疼痛剧烈 得冷则舒 筋脉拘急 日轻夜重 多兼有发热 口渴 烦闷不安 舌质红 苔黄腻或黄燥 脉滑数 3 瘀血痹阻证 膝关节疼痛 拒按 或胀痛不适 或痛如锥刺 日轻夜重 或持续不解 活动不利 甚则不能转侧 面晦唇暗 舌质隐青或有瘀斑 脉多弦涩或细数 病程迁延 常有外伤 劳损史 4 肝肾亏虚证 膝腿酸软无力 或绵绵作痛 常伴腰腿痛 喜按喜揉 遇劳则甚 卧则减轻 常反复发作 脉沉细或沉弱无力 膝痹病的辨证施治 肝肾亏虚证 滋补肝肾 强壮筋骨 院内协定处方 鹿角胶12g 烊化 淫羊藿15g 肉苁蓉12g 骨碎补15g 熟地黄12g 当归12g 牛膝10g 黄芪15g 白芍12g 甘草6g水煎取汁300mL 150mL 2次 d口服 瘀血阻滞证 活血化瘀 理气止痛 院内协定方 当归12g 赤芍12g 桃仁10g 没药10g 乳香10g 牛膝10g 秦艽12g 黄芪20g 生甘草6g 水煎取汁300ml 分早晚两次服 风湿热痹证 清热疏风 除湿止痛 麻杏薏甘汤加减 麻黄10g杏仁10g薏米20g甘草6g苍术10g黄柏10g忍冬藤15g木通6g 水煎取汁 300mL 150mL 2次 d口服 寒湿痹阻证 祛风胜湿 温经通络 院内协定处方 桑寄生15g 独活12g 牛膝18g 当归12g 熟地黄24g 白芍15g 乌梢蛇12g 熟附子10g 先煎 狗脊20g 淫羊藿15g 细辛3g 水煎取汁 300mL 150mL 2次 d口服 对膝痛合并双足肿痛 麻木 双踝疼痛明显者 可将内服过的药渣留下 加花椒10g 一同煮沸后泡脚 亦有非常好的临床疗效 外治法 1 中药外用2 针灸治疗3 推拿治疗 1 中药外敷 丹参15g白芍15g牛膝10g木瓜10g威灵仙12g防己15g独活12g杜仲12g桂枝12g上药共研细末 按1 2比例溶于凡士林中 用时取适量置于纱布上贴敷患处 1次 天 10天为一疗程 2 中药熏洗 运用我科自拟方 主要功效活血化瘀 温经通阳 舒筋活络 接骨续筋 药物组成有艾叶20g 透骨草15g 伸筋草15g 海桐皮12g 威灵仙12g 川牛膝12g 木瓜20g 水煎熏洗 每日二次 二周为一疗程 适用于各期骨性关节炎 对膝关节置换术后 关节僵硬患者效果尤为明显 1 中药外用 3 中药离子导入法 采用消炎止痛治疗仪 将自制电泳液涂于正 负电极片 治疗时让患者裸露患侧膝关节 在膝关节内外侧穴位对置正负两块电极板 从药液中各取出20ml分别倒入两个长14厘米 宽7厘米 厚0 5厘米的纱布垫上 把纱布垫包在穴位器极板上 然后将穴位器极板用粘扣带固定在治疗穴位上 如膝眼 血海 阳陵泉 阿是穴等 每次2个穴位 按通电源调节电流强度至10mA 15mA 感觉舒适 以患者耐受为宜 每次患侧膝关节治疗20min 1次 天 10天为一疗程 早期以寒湿痹阻为主 症见膝部冷痛 沉重 遇寒痛增 畏冷肢凉 苔白滑或润 脉沉细 治疗采用局部配远端常规取穴 选3 5穴加温针灸以温经散寒 也可采用腹针 选穴 以取膝关节周围腧穴为主 如血海 梁丘 鹤顶 膝眼 足三里 委中 阴陵泉 阳陵泉等 中晚期病邪入里 治疗除局部选穴外 尚应加用远部取穴 其拔火罐疗法 选穴 局部选穴 血海 梁丘 鹤顶 膝眼 足三里 委中 阴陵泉 阳陵泉 阿是穴等 远部选穴 三阴交 悬钟 大杼等 2 针灸治疗 患者仰卧位 膝下垫薄枕 医者立于患侧 1 点穴法 取膝眼 阳陵泉 阴陵泉 血海 委中穴等穴位 每穴点按时有酸胀感为宜 2 按揉法 以拇指和掌心按揉髌骨及周围软组织 使局部产生温热感 3 弹拔法 以双手大拇指指端弹拔压痛最明显处3 5次 4 滚法 用大小鱼际 拳背施滚法于股四头肌 膝内外侧 5 提髌法 术者用四指提拿髌骨反复10余次 6 屈膝法 医者一手扶膝 一手抓踝 使膝关节极度屈曲 并推向腹部 或患者俯卧位 术者一手压在蝈窝处 一手抓住踝部压向臀部 可连续操作10余次 3 推拿治疗 手术治疗 1 关节镜下膝关节有限清理术 手术指征 临床症状重 髌骨下疼痛 上下楼梯及下蹲时疼痛加重 关节反复肿胀 有绞锁 卡压性疼痛 临床体征明显 髌骨下压痛 股四头肌收缩时髌下压痛更著 浮膝实验阳性 伸直受限小于20 负重力线正常 X线片示 关节边缘有骨质增生 退变较轻 关节内有游离体 无关节间隙狭窄 软骨下骨无囊性变及塌陷 有以下情况者不宜选择关节镜治疗 关节严重退变 软骨下骨囊性改变 塌陷明显 关节力线不正 有明显的膝内 外翻畸形 严重关节活动功能障碍者 有限关节清理术不同于广泛性清理术 广泛性关节清理术是指在诊断性关节镜检查后 用至少5L的液体对膝关节灌洗 清除剥脱的软骨碎屑和游离体 广范性的刨削滑膜 修整损伤或变性的半月板 将半月板边缘修整致剩余部分坚实稳定 刨削变性的关节软骨 对裸露的软骨下骨和硬化骨刨削成形 清理骨赘并修整成形 有限清理术是指在诊断性关节镜检查后 至少用5L的生理盐水行膝关节灌洗 清除剥脱的碎屑和游离体 部分切除不稳定的半月板撕裂瓣和将要脱落的软骨瓣 不进行软骨成形 广泛性滑膜刨削和骨赘清除等 2 人工膝关节置换术 膝关节置换术根据以人工假体置换不同的病变关节部位可分为单髁置换 全膝关节置换等 单髁置换术多用于重度的单腔室关节病变而另一侧关节间隙及髌股关节基本正常的病例 其目的是尽可能地保留正常的关节结构 减少手术创伤 以期获得更好的功能恢复 并为今后的全关节置换留有余地 但单髁置换的技术要求较全关节置换术更高 且文献报告的远期疗效的优劣差距较大 在膝关节置换外科中 全膝关节置换术是最典型和最基本的手术 膝关节置换术的目标解除关节疼痛 改善关节功能 纠正关节畸形和获得长期稳定 膝关节置换术的适应证 膝关节骨关节炎 OA 类风湿性关节炎 RA 大骨节病 血友病性关节炎 创伤性骨关节炎等膝关节置换术的禁忌症1 膝关节感染 绝对禁忌症 2 神经病性关节 相对禁忌症 3 周围软组织覆盖不满意4