中西医治疗系统性红斑狼疮经验ppt课件.ppt

1 中西医治疗系统性红斑狼疮经验 2 中医治疗 中医文献中无SLE病名 根据红斑 发热等症状可将其归属于 阴阳毒 蝶疮流注 阳毒发斑 脏腑痹 等 3 病因病机 内因 先天禀赋不足 阴阳失衡 气血失和 气滞血瘀 而以肝肾阴亏为主 外因 由于湿热与热毒侵袭肌表 流注肌肤 肌肉 四肢关节 进而内舍五脏六腑 基本病理特点 肝肾虚损为本 热毒瘀血为标 本虚标实 互为因果 在病理演变过程中虚实互见 错综复杂多变 4 辨证论治 急性期 活动期 治疗 急则治其标 一般采用大剂量清热解毒 凉血散瘀之法 同时应当注意顾护阴液 SLE活动期根据临床表现的不同 又可以分为热毒炽盛 血热妄行 瘀血阻络 风湿热痹 阴虚内热 脾虚湿盛等类型 5 热毒炽盛 采用清热解毒的方法 王松珍用补肾消斑汤加减治疗 主要用生地 玄参 金银花 板蓝根 半枝莲 栀子等解毒清热养阴之品 临床观察98例 其中临床治愈16例 显效52例 有效23例 无效7例 张志礼治疗采用草河车 白花蛇舌草 凌霄花等清解热毒 临床观察治疗SLE患者72例 总有效率80 顾军花等用经验方复方自身清 生地黄 生黄芪 生白术 生甘草 白花蛇舌草 丹皮 治疗观察55例 总有效率91 6 血热妄行临床表现与温病学中气营两燔相似 多采用凉血活血 清气护阴的治疗方法 张志礼多用羚羊角粉 生地 丹皮 白茅根等凉血护阴 由于血热妄行伤及阴分可见寒热往来 或者定期发热 数日不愈 在治疗时也加用丹皮 赤芍 玄参 石斛等药 神昏者可配合安宫牛黄丸或者局方至宝丹 袁兆庄常用滋阴清营汤加减 生地黄 玄参 银花 炒槐花 赤芍药 紫丹参 白茅根 车前子 为基本方加减治疗 7 瘀血阻络各家治疗此型除用活血通络之品 如鸡血藤 路路通 蕲蛇 蜈蚣等外 还常常配合清热凉血活血之品 如赤芍 丹皮 丹参等 此型一般夹杂于前两型之中 由于热毒炽盛导致热邪迫血妄行 而离经之血在脉外又形成瘀血 瘀血阻滞进一步使热毒难有出路 难以散去 需要注意的是 针对此型的用药一般药性较烈 容易伤及胃气 导致胃脘不适甚至恶心呕吐 在运用此类药物时一般都加用谷麦芽 神曲 炒米仁等护养胃气 8 风湿热痹詹青等治疗此型多加用清热利湿化浊之品 先使湿浊渐化 才能顾及其他兼证 药用如苍白术 黄柏 茵陈 车前草 厚朴等药 刘维善用蒿芩清胆汤加减 药用黄芩 青蒿 竹茹 陈皮 半夏 茯苓 枳壳 碧玉散 当归 益母草 白花蛇舌草 炙甘草等 临床治疗SLE患者96例 总有效率86 4 9 阴虚内热相当于SLE轻中度活动期 可见于各年龄段 病情时有反复 文献报道治疗此型多用知柏地黄汤加减 若潮热不退加青蒿 地骨皮 脱发加首乌 枸杞子 女贞子 面颊红斑 口腔溃疡加芙蓉叶 莲芯 碧玉散等 胡东艳等治疗此型善用知柏地黄汤和大补阴丸加减 方中亦常用知母 黄柏 地黄 山药 山萸肉 牡丹皮 泽泻 龟板等药物 临床取得较好疗效 10 脾虚湿盛常见于狼疮性肾炎初期 陈湘君善用防己黄芪汤加减 湿热交阻见面部红斑发热者加土茯苓 水牛角 知母 黄柏 心悸喘急者加葶苈大枣泻肺汤 泡沫尿较多者加五味子 桑螵蛸 金樱子 菟丝子 11 缓解期治疗 缓解期的SLE患者一般可见肝肾阴虚 脾肾阳虚 心阳不足等类型 由于肝肾阴液本已损伤 加之治疗中所用西药如激素之类也多为伤阴之品 多从顾护阴液 养阴滋阴着手 阴阳互根 阴损必然累及人体阳气 所以在疾病后期 心脾肾阳气不足也是重要的表现之一 12 陈湘君治疗肝肾阴虚型主要用生地 生首乌 玄参 牛膝 丹皮 益母草 草河车 水牛角 白花蛇舌草等为基本方加减治疗 13 对于心脾肾俱阳虚者 多采用补肾健脾 活血行水之法 药用如黄芪 太子参 仙茅 仙灵脾 附子 桂枝 白术 茯苓 泽兰 泽泻等药物 14 刘维等治疗因阳虚而水湿内停者采用苓桂术甘汤治疗 张志礼对脾肾不足 阴阳不调者多采用健脾益气 补益肾阴肾阳之法 药用生黄芪 太子参 白术 云茯苓 女贞子 菟丝子 枸杞子 仙灵脾等药物或用附子 桂枝 车前子 泽泻等温阳利水 陈湘君善用真武汤 五苓散 金匮肾气丸加减 在此基础上 蛋白尿较多者加玉米须 金樱子 覆盆子 桑螵蛸 尿少腹胀加葶苈子 车前草 腹水草 口渴舌红者 加生地 沙参 麦冬 恶心纳差者加苏叶 半夏 川连 制大黄等 15 兼病治疗 心脏损害可见心包炎 心肌炎 血管炎 继发性粥样动脉硬化 心肌梗死 继发性高血压和瓣膜变化 16 尤林森等在基础方上加用养心宁神的方法心悸者加茯神 酸枣仁 柏子仁 青龙齿 琥珀 血瘀胸痛者用丹参 赤芍 桃仁 临床观察心包积液显效13例 好转5例 无效3例 治疗狼疮性心包炎采用清热养阴利水法 药用生地 玄参 知母 麦冬 生苡仁 虎杖 羊蹄根 忍冬藤 苦参 黄芩 或生石膏 寒水石 滑石 生地 生苡仁 知母 加利水方 葶苈子 泽泻 车前子 桑白皮 猪茯苓 等 临床治疗心肌损害显效10例 好转3例 无效2例 17 肺脏损害可见胸膜炎 急性狼疮性肺炎 伴或者不伴有肺出血 慢性间质性肺病和肺纤维化 肺动脉高压 肺栓塞 肺缺血综合征 肺容量减少 无实质性病变 和继发性感染 马绍尧治疗伴有肺损害加用养阴清肺之品 如天麦冬 桑白皮 白花蛇舌草等 18 SLE合并抑郁障碍谭莲蓉等使用疏肝活血养阴法配合盐酸氯西汀治疗 临床观察70例 对照组只使用盐酸氯西汀 治疗组总有效率97 0 对照组为88 0 两组总有效率比较差异有统计学意义 P 0 05 19 SLE伴有肝损害马绍尧等治疗加用清肝解毒之品 如蒲公英 垂盆草 虎杖之类 20 陈湘君治疗面部或全身皮肤红斑明显者在内服药的基础上加用玉竹 人参叶等药物熏洗 21 马绍尧治疗伴有雷诺氏症者加用桂枝 黄芪 牛膝 桃仁 红花 制南星 枳实 乌药 临床观察32例 总有效率81 此外 对伴有关节痛者 加用秦艽 凌霄花 虎杖 乌梢蛇 威灵仙 忍冬藤 海桐皮 露蜂房 雷公藤等 22 西医治疗 对传统免疫抑制剂的新认识新型免疫抑制剂生物制剂静脉丙种球蛋白免疫清除疗法抗疟药造血干细胞移植维生素D 23 对传统免疫抑制剂的新认识CTX传统标准冲击方案治疗增殖性狼疮肾炎是 CTX0 5 0 75g m2 不超过1 0g m2 每月1次 6个月后改为相同剂量每3个月1次 总疗程2年 同时配合口服泼尼松 并规律减量 24 但是 传统方案存在缺陷 美国国立卫生研究院 NIH 的随机临床试验证实 长期随访显示 虽然患者肾功能改善较好 但远期总体生存率并未提高 且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显 传统CTX治疗所致的不良反应也很突出 最明显的不良反应包括感染危险增加 性腺早衰 恶性肿瘤发生率增加等 尽管不良反应很明显 仍有相当一部分患者无法达到缓解 或在维持阶段复发 25 最近 欧洲一些医学中心开始采用CTX小冲击方案 0 5g 每1 2周1次 并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替CTX 如硫唑嘌呤 AZA 使患者总体生存率有所提高 ELNT试验 欧洲狼疮肾炎试验 结果证实了该观点 该研究提示 CTX小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案 不良反应明显减少 是SLE新的治疗方向 26 硫唑嘌呤AZA治疗SLE有很长的历史 但一直存在骨髓抑制这一突出问题 商品化AZA代谢物检测试剂盒的出现 使剂量调节更加个体化 不良反应减少 从而达到最佳治疗效果 这种试剂盒最早用于炎性肠病 目前已经越来越多的用于SLE治疗 在监测AZA代谢物条件下 硫代嘌呤甲基转移酶活性低的患者仍可谨慎使用AZA 27 新型免疫抑制剂骁悉 霉酚酸酯 MMF MMF通过抑制嘌呤代谢中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶 IMP DH 而选择性抑制T和B淋巴细胞的增生 进而抑制体液免疫和细胞免疫反应 抑制细胞表面黏附分子合成 抑制单核细胞和淋巴细胞浸润 限制炎症反应 28 MMF对亢进的体液免疫及细胞免疫具有很强的调节作用 较MTX更有效 明显较少对性腺的毒害 研究显示对病理分型 型及混合型的活动性狼疮肾炎均有效 可显著改善肾功能 降低狼疮活动指数 较快控制病情 耐受性好 29 来氟米特异口恶唑类具有抗增生活性的新型免疫抑制药物 其作用机制是体内活性成分能与二氢叶酸脱氢酶可逆性结合 从而抑制尿嘧啶核苷合成 已用于类风湿性关节炎和狼疮性肾炎的治疗 主要副作用有皮疹 恶心 呕吐 腹泻 少数有可逆性脱发 白细胞减少和肝损害等 但发生率较低 30 2 氯脱氧腺苷新型嘌呤核苷类似物 具有淋巴毒作用的抗代谢类药物 抑制T B淋巴细胞增生 研究发现使用2 氯脱氧腺苷治疗12例狼疮肾炎患者12个月 可持续降低这些患者外周血中淋巴细胞的数量 31 生物制剂阿贝莫司 LJP394 一种B细胞耐受原 可在B淋巴细胞表面与抗DNA抗体特异性交联而使抗DNA抗体的合成减少 在BXSB小鼠中已证实 可降低anti DNA抗体水平 减轻蛋白尿 延长存活时间 32 研究表明 使用LJP394可使SLE患者抗DNA抗体明显下降 而不良事件的发生率与安慰剂组间无差别 另外研究表明 LJP394能使对其基因型有高度亲和性抗体的患者肾损害复发的时间延长 降低肾损害的复发率 对肾损害的复发患者能减少大剂量糖皮质激素或CTX的使用率 33 34 对严重膜性狼疮肾炎研究证实 抗CD20单抗联合CTX和激素可以改善此型肾炎的组织学表现 而传统免疫抑制剂未发现此现象 抗CD20单抗联合CTX和甲泼尼龙治疗难治性活动性狼疮肾炎 乏力 关节痛 浆膜炎和皮肤血管炎症状等临床症状明显好转 35 抗共刺激因子治疗SLE是一种B细胞功能亢进的疾病 B细胞激活首先需要活化的T细胞 T细胞活化需要两个信号 即抗原信号和共刺激信号 抗原信号由T细胞受体 TCR 提供 共刺激信号包括anti BlyS B细胞刺激因子 anti BAFF B细胞活化因子 和CTLA 4等 在T细胞激活过程中起重要作用 以上3个共刺激因子已被用于治疗SLE 36 BlyS属于肿瘤坏死因子 TNF 家族 表达在B细胞上 其人源化单抗商品名为LymphoStat B LymphoStat B是能够特异性识别并抑制B 淋巴细胞刺激物 BlyS 生物活性的人体单克隆抗体 LymphoStat B主要作用机制 1 与BlyS结合 2 抑制BlyS对B细胞成长的刺激作用 3 恢复产生自身抗体的B细胞进行正常细胞凋亡过程的潜能 37 CTLA4 Ig是人IgG1的Fc段与T细胞上CTLA4分子的融合蛋白 可抑制T细胞活化 狼疮鼠模型研究表明 该药物可减少尿蛋白 延长生存期 已用于类风湿关节炎患者 长期随访显示其疗效明显高于安慰剂 SLE患者的 期临床试验正在进行中 38 细胞因子治疗IL 10有促进B细胞分化和抑制T细胞的作用 在活动性SLE患者IL 10水平偏高 抗IL 10单克隆抗体可阻断IL 10 减少自身抗体产生并恢复正常T细胞功能 动物试验已证实抗IL 10抗体的功能 但应用与人体的安全性和疗效仍需研究 39 TNF 抗体在SLE患者中TNF 含量过高 导致IL 1 IL 6 IL 8过度分泌 使得T B细胞增殖 中性粒细胞活化 使用英夫利昔单抗 抗TNF 的嵌合体 治疗是一个有争议的问题 因为在类风湿关节炎及银屑病关节炎的治疗中 发现该抗体可以诱导自身抗体 抗DNA双链抗体等 产生 40 静脉丙种球蛋白作用机制 封闭效应细胞上Fc受体 Fab段提供的抗独特型抗体对病理性免疫反应的负调控作用 对难治性 重症SLE 例如肺出血 白细胞破碎性血管炎 多神经病变等有一定的疗效 但也存在不良反应 尤其是导致肾功能不全加重 原因与制剂中的蔗糖成份引起的渗透性肾病有关 41 免疫清除疗法免疫清除包括血浆置换 免疫吸附 免疫吸附疗法是用葡聚糖硫酸酯纤维素柱去除致病性抗体 血浆置换通过直接清除血浆中循环免疫复合物 并促使网状内皮系统清除这些复合物 还可以去除游离的抗体 免疫球蛋白及补体成分 对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效 此疗法必须同时使用免疫抑制药 以预防或改善血浆置换后体内抗体产生反跳 42 抗疟药除了有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用外 研究发现抗疟药还可抑制不可逆的脏器损害 尤其是对肾脏的保护 血栓形成及骨量减少 对SLE的孕期患者 有充分证据显示可阻止狼疮活跃且不损伤胎儿 还可影响血糖和血脂的代谢 有助于降低SLE患者心血管事件的发生率 43 造血干细胞移植 HSCT HSCT治疗选择对象多为难治性SLE患者 RSLE 多项研究表明 自体外周血干细胞移植 APBSCT 治疗严重SLE获得较好疗效 HSCT治疗还有许多问题 复发 移植成功率低 感染及带来新的自身免疫疾病 另外 HSCT相关死亡问题也已引起重视 44 维生素D研究显示SLE患者血清维生素D呈现低水平 研究指出SLE患者骨代谢的活跃并不能完全由糖皮质激素抑制钙的吸收和促钙分泌来解释 其还与25羟维生素D的普遍缺乏有