中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病 掌握 多发性硬化的临床表现 诊断和鉴别诊断 熟悉 多发性硬化的病因 发生机理 临床分型 辅助检查和治疗 了解 多发性硬化流行病学 病理和预后 脑桥中央髓鞘溶解症的临床表现 诊断和鉴别诊断 病因 发生机理 辅助检查和治疗方法 第一节多发性硬化 第六节脑桥中央髓鞘溶解症 第二节视神经脊髓炎 第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化 第五节脑白质营养不良 第三节急性播散性脑脊髓炎 第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病 髓鞘 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘 来源于施万细胞中枢神经髓鞘 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成 生理功能 髓鞘的生理功能 脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病 脱髓鞘 病程中的 病理特征性表现 有三条公认的病理标准 注意 概述 概述 概述 神经纤维髓鞘破坏 呈多发性小的播散性病灶 或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质 沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润 神经细胞 轴突及支持组织保持相对完整 无华勒变性或继发传导束变性 概述 获得性脱髓鞘疾病 概述 遗传性脱髓鞘疾病统称脑白质营养不良 继发于其它疾病的脱髓鞘病原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病 有利于神经冲动快速传导 对神经轴突起绝缘作用 对神经轴突起保护作用 概述 第一节多发性硬化 MultipleSclerosis MS 最常累及的部位为脑室周围白质 近皮层 视神经 脊髓 脑干和小脑主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发症状和体征的空间多发性 DIS 和病程的时间多发性 DIT 多发性硬化 多发性硬化 multiplesclerosis MS 是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病 迄今不明 多发性硬化 病毒感染与自身免疫反应 激活自身免疫系统 多发性硬化 病毒感染 攻击髓鞘碱性蛋白 MBP 分子模拟 molecularmimicry 学说感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白 少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近T细胞激活 生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应 脱髓鞘病变 多发性硬化 多发性硬化 遗传因素患者的一级亲属患病风险较一般人群大12 15倍MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响 与6号染色体组织相容性抗原HLA DR位点相关 多发性硬化 环境因素MS发病率随纬度增高呈增加趋势 离赤道愈远发病率愈高 南北半球皆然 提示日照减少和VitD缺乏可能会增加患病风险亚洲为低发病地区 我国发病率与日本相似 多发性硬化 病变可累及大脑白质 脊髓 脑干 小脑和视神经脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶 大小不一 直径1 20mm半卵圆中心和脑室周围多见 侧脑室前角最多小静脉周围炎性细胞 单核 淋巴和浆细胞 浸润 伴反应性神经胶质 胶质细胞 增生 久之形成硬化斑复发阶段主要为炎性脱髓鞘进展阶段主要为神经细胞变性 髓鞘脱失 淋巴细胞套 胶质细胞增生 图11 1 多发性硬化 起病年龄多在20 40岁 10岁以下和50岁以上患者少见 男女患病之比约为1 2亚急性起病多见 急性和隐匿起病仅见于少数病例临床特征为空间和时间多发性 多发性硬化 多发性硬化 肢体无力 最多见 大约50 的患者首发症状 包括一个或多个肢体无力感觉异常 浅感觉障碍表现为肢体 躯干或面部针刺麻木感 异常的肢体发冷 蚁走感 瘙痒感以及尖锐 烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常 也可出现深感觉障碍 多发性硬化 眼部症状 常表现为急性视神经炎或球后视神经炎 多为急性起病的单眼视力下降 有时双眼同时受累 病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹 侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 PPRF 共济失调 30 40 的患者有不同程度的共济运动障碍发作性症状精神症状其他症状 多发性硬化 复发 缓解型 relapsingremitting R R 临床最常见 约占85 继发进展型 secondary progressive SP R R型患者经过一段时间可转为此型原发进展型 primary progressive PP 约占10 起病年龄偏大 40 60岁 进展复发型 primary relapsing PR 临床罕见 5 多发性硬化 临床分型 多发性硬化 脑脊液 CSF 检查 单个核细胞数轻度增加或正常 一般在15 106 L 通常不超过50 106 L约40 病人 蛋白轻度增高CSF中IgG合成增高 多发性硬化 视觉诱发电位 VEP 听觉诱发电位 BAEP 体感诱发电位 SEP 50 90 的MS患者可有一项或多项异常 诱发电位 图11 2 多发性硬化 分辨率高 可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的T1低信号 T2高信号病程长的患者多数可伴脑室系统扩张 脑沟增宽等脑白质萎缩征象 多发性硬化 MRI检查 大小不一类圆形T1WI低信号 T2WI高信号多位于侧脑室体部 前角 后角周围 半卵圆中心 胼胝体 或为融合斑可有强化 图10 1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 多发性硬化 MS患者MRI脑干 脑室旁 丘脑 颞叶 半卵圆中心 皮质下多发病灶 MRI检查 多发性硬化 图11 3多发性硬化的MRI表现 多发性硬化 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化 多发性硬化 从病史和神经系统检查 表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶起病年龄在10 50岁之间有缓解与复发交替的病史 两次发作的间隔至少1个月 每次持续24小时以上 或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上可排除其他疾病 多发性硬化 McDonald多发性硬化诊断标准 2010年修订版本 多发性硬化 McDonald多发性硬化诊断标准 2010年修订版本 续上表 多发性硬化 Poser 1983年 的诊断标准诊断标准 符合其中一条 临床确诊MS clinicaldefiniteMS CDMS 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作 一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊MS laboratorysupporteddefiniteMS LSDMS 病程中两次发作 一处病变临床证据 CSFOB IgG 病程中一次发作 两个分离病灶临床证据 CSFOB IgG 病程中一次发作 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据 CSFOB IgG 多发性硬化 Poser 1983年 的诊断标准 续 临床可能MS clinicalprobableMS CPMS 病程中两次发作 一处病变临床证据 病程中一次发作 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能MS laboratorysupportedprobableMS LSPMS 病程中两次发作 CSFOB IgG 两次发作需累及CNS不同部位 需间隔至少一个月 每次发作需持续24小时 多发性硬化 Arnold Chiari畸形 脑动脉炎等类似MS多次发作的疾病 颈椎病导致脊髓压迫症 急性播散性脑脊髓炎 感染或接种疫苗史 起病较多发性硬化急且凶险 常伴有意识障碍 高热 精神症状等 病程比多发性硬化短 多无缓解复发病史 应通过详尽的病史 MRI及DSA等进行鉴别 应注意与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊 应检查枕骨大孔区以排除 多发性硬化 热带痉挛性截瘫 人类嗜T 淋巴细胞病毒 I型 humanT lymphotropicvirus HTLV I 感染引起的自身免疫反应 多在35 45岁发病 女性稍多 痉挛性截瘫是突出的临床特点 可检出血清和CSF中HTLV I抗体 多发性硬化 急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗 多发性硬化 抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化及缓解期复发 多发性硬化治疗的主要目的 多发性硬化治疗措施 皮质类固醇 是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物 可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程 但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发血浆置换大剂量丙种球蛋白 多发性硬化 急性发作期治疗 缓解期治疗1 复发型MS 干扰素 IFN 能抑制T淋巴细胞的激活 减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统醋酸格拉默 一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物 可能通过激活其反应性Th2细胞 阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用那他珠单抗 一种重组人单克隆抗体 主要通过选择性地与整合素 4结合 阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用米托蒽醌 一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物 通过减少B淋巴细胞 抑制辅助性T淋巴细胞功能 加强T细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用 推荐用于SP MS PR MS患者及重症RR MS患者 多发性硬化 缓解期治疗1 复发型MS芬戈莫德 一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1 磷酸受体的免疫调节剂 能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移特立氟胺 为来氟米特的活性产物 通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶 dihydroorotatedehydrogenase DHODH 而抑制嘧啶合成 进而抑制淋巴细胞增殖硫唑嘌呤 具有细胞毒性及免疫抑制作用 对降低年复发率可能有效 但不能延缓残疾进展静注人免疫球蛋白 IVIG 对不能耐受一 二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者 可使用IVIG治疗 多发性硬化 缓解期治疗2 继发进展 SP 型MS对不伴复发的SP MS 目前治疗手段较少可选用 米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP MS的唯一药物 能延缓残疾进展免疫抑制剂 如氨甲蝶呤 环磷酰胺 环孢霉素A等 多发性硬化 缓解期治疗3 原发进展型MS目前尚无有效的治疗药物 干扰素及血浆置换治疗无效环孢素A 甲氨蝶呤 环磷酰胺可能有效 多发性硬化 对症治疗疲劳症状 足够的休息 金刚烷胺或5 羟色胺再摄取抑制剂行走困难 达方吡啶 dalfampridine 是一种缓释制剂 能阻断神经纤维表面的钾离子通道膀胱 直肠功能障碍 氯化氨基甲酰甲基胆碱对尿潴留可能有用 尿失禁可选用溴丙胺太林痉挛性截瘫或痛性痉挛 巴氯芬 卡马西平或氯硝西泮可能有效 多发性硬化 对症治疗认知障碍 DMDs 胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐 donepezil 和认知康复治疗可能有效 抑郁