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主要疾病诊断选择 1 一 疾病诊断的书写1 正确书写疾病诊断的目的 意义正确书写疾病诊断和手术名称 对于提高医疗质量 加强医院管理等方面都有积极的意义 2 医师对填写疾病诊断的责任对病例主要诊断的指定 应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内 一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定 若发现医师指定不当 病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正 2 3 疾病诊断的构成根据国际疾病分类 ICD 10 对疾病诊断的要求 影响疾病编码的因素有如下几个方面 病因 病理 解剖部位 临床表现例如 结核性胸膜炎疾病诊断的核心成份 解剖部位 临床表现例如 脑膜炎 脊柱前凸 医师在填写诊断名称时 要尽量将上述的成份描述清楚 才能保证疾病分类编码的准确性 3 4 疾病诊断书写中存在的主要问题疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题 亟待解决 例如 诊断术语中使用简称 俗称 俚语 别名 自编的疾病诊断 废止的疾病诊断 英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确 不规范 不科学的术语来书写疾病诊断名称 主要诊断的选择不准确等 4 常见疾病诊断书写中容易出现的错误 简称 慢支炎 上感 呼衰 肺脑 甲亢 肾衰 心衰 乙肝 酒肝 药肝 再障 急粒 急淋 功血 冠心 风心等等 俗称 胡豆黄 应为G6 PD缺乏 即葡萄糖6 磷酸脱氧酶缺乏症 儿麻后遗症 应为脊髓灰质炎后遗症 还应加上临床表现 猫耳 应为 耳廓褶迭 等 废止的诊断名称 美尼尔氏综合症 应为梅尼埃病或迷路水肿 窦性心律也写在出院诊断里面 5 错误诊断名称 肾积水 应为肾盂积水 急性黄疸性肝炎 无病因 珍贵儿 不正规 多处刀伤 软组织挫伤 无解剖部位 胃癌术后 胆囊切除术后 无临床表现 乳房包块 颅内占位性病变 鼻腔新生物 肿瘤 未指明疾病性质 胆汁返流 T波倒置 实验室报告 瘤卒中 应为肺癌脑转移 湿肺 应为成人呼吸窘迫综合症 等 6 英文缩写的疾病诊断名称 必须同时书写汉字诊断 DM2 2型糖尿病 COPD 慢性阻塞性肺部疾病 DIC 弥漫性血管内凝血 BPH 尿路感染 IVGR 胎儿生长发育迟缓 ICP 妊娠伴肝内胆淤症 DS 骨髓异常增生综合征 SLE 系统性红斑狼疮 TIA 短暂性脑缺血 DVT 静脉曲张 CHD 先天性心脏病 CRF 慢性肾功能不全 等 7 临床诊断名称ICD 10名称不孕不育宫外孕异位妊娠 腹腔 卵巢 输卵管 高雄激素血症卵巢雄激素分泌过多高泌乳素血症高催乳素血症小儿贫血婴儿贫血血友病甲血友病A型脑供血不足脑血管供血不足尿路感染泌尿道感染 8 5 怎样正确书写疾病诊断医生在书写疾病诊断时 应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关医学名词 采用学术界约定俗成 通俗易懂 能被大家接受 医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称 对于以人名 地名命名的疾病 特别是 综合症 应以 世界人名翻译大辞典 为准译成中文 9 主要诊断的概念 主要诊断定义 在医疗事件结束时所诊断的 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 基本原则 1 对患者健康危害最大 2 消耗医疗资源最多 3 住院时间最长 10 主要诊断选择的一般规律 本科疾病在前 他科疾病在后 治疗疾病在前 未治疾病及陈旧性情况在后 严重疾病在前 轻微疾病在后 原发疾病在前 继发疾病 并发症 在后 急性疾病在前 慢性疾病在后 后遗症在前 原手术或疾病在后 危及生命的疾病在前 其他疾病在后 传染性疾病在前 其他疾病在后 罕见病例在前 其他疾病在后 病因疾病在前 症状 体征在后 住院时间长的在前 住院时间短的在后 11 主要诊断选择原则 1 该诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其他影响健康状态的因素 当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断 如 发热 头痛 蛋白尿等 出院时仍不明原因可用其做主要诊断 12 主要诊断选择原则 2 当出院时症状 体征已经有相关的明确诊断时 ICD1018章中的症状 体征和不确定情况不能用做主要诊断 例 蛋白尿 慢性膜性肾小球肾炎发热 红斑狼疮 13 主要诊断选择原则 3 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 例 胆囊切除术 胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术 先天性房间隔缺损 14 主要诊断选择原则 4 急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况 根据基本原则准确选择主要诊断 例 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑将 急性前壁心肌梗死 做为主要诊断 15 主要诊断选择原则 5 择期手术术后出现的并发症 应做为其他诊断填写 而不应做为主要诊断 例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 行腹腔镜下胆囊切除术后 发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑将 胆囊结石伴慢性胆囊炎 做为主要诊断 16 主要诊断选择原则 6 根据我国目前国情 择期手术前出现的并发症 应视具体情况根据基本原则选择主要诊断 例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 术前发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑将 急性前壁心肌梗死 做为主要诊断 17 主要诊断选择原则 7 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断 例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 但患者家属决定暂不接受手术 出院时应考虑将 胆囊结石伴慢性胆囊炎 做为主要诊断 另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作 编码Z53 18 主要诊断选择原则 8 极少数情况下 会有2个或以上对比的疾病诊断 如不是 就是 或类似名称 作为主要诊断 例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 但患者家属决定暂不接受手术 出院时应考虑将 胆囊结石伴慢性胆囊炎 做为主要诊断 另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作 编码Z53 例 胆囊息肉 胆囊肉芽肿 胆囊恶性肿瘤 19 主要诊断选择原则 9 当有对比诊断后的临床诊断时 优先选择临床症状作为主要诊断 对比诊断作为其他诊断 临床诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 缺铁性贫血 该诊断确定 主要诊断 缺铁性贫血结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 20 主要诊断选择原则 10 当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时 该并发症作为主要诊断 当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定并发症 例 切口脂肪液化 医生书写在首页 胃手术 入院记录里面写 胃肠道术后并发症 编码的外部原因 21 主要诊断选择原则 11 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定诊断编码 例 急性胆囊炎 入院病情不确定 编码人员按照急性胆囊炎编码 可疑急性胆囊炎入院 并依照急性胆囊炎给予的相应检查 检验和治疗 22 主要诊断选择原则 12 从观察室入院 当患者因为某个医疗问题被留观 并随即因此入住同一医院 住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 例 患者因上消化道出血 食管静脉曲张急诊留观后入院 主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血 23 主要诊断选择原则 13 当患者在门诊手术室结束手术 并且继而入住同一医院住院时 要遵从以下原则选择主要诊断 1 如果因并发症入院 则并发症为主要诊断 例 锁骨上淋巴结活组织检查 术后出血 气胸 主要诊断选择术后出血 气胸 24 主要诊断选择原则 14 当患者在门诊手术室结束手术 并且继而入住同一医院住院时 要遵从以下原则选择主要诊断 2 如果无并发症或者其他问题 门诊手术的原因为主要诊断 不得书写为 XX术后 例 锁骨上淋巴结活组织检查 颈部淋巴结继发恶性肿瘤 慢性颈淋巴结炎 主要要诊断选择颈部淋巴结继发恶性肿瘤 25 主要诊断选择原则 15 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 例 头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤 26 主要诊断选择原则 16 多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 例 主要诊断 创伤性脾破裂其他诊断 小肠破裂骨盆骨折 27 主要诊断选择原则 17 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其他诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其他诊断 例 可卡因过量引起的昏迷主要诊断 可卡因中毒其他诊断 昏迷可卡因依赖综合征 28 主要诊断选择原则 18 产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病 例 医生正确书写 主要诊断 37周宫内孕G1P1剖宫产壹男活婴其他诊断 前置胎盘失血性休克DIC编码人员编码 前置胎盘伴出血 29 主要诊断选择原则 19 肿瘤 1 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 2 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 Z编码 3 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或者继发部位 并做术前 后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 放疗或化疗作为其他诊断 30 主要诊断选择原则 20 肿瘤 4 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发部位 的恶性肿瘤为主要诊断 5 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 原发部位写为其他诊断 6 当只针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤作为其他诊断首选 31 主要诊断选择原则 强调 多专业治疗的患者 应打破科室界限 遵循主要诊断选择原则例 2型糖尿病双眼老年性白内障 行白内障摘除并人工晶体植入术 术后转入内分泌科调整血糖主要诊断 双眼老年性白内障 32 其他诊断填写原则 其他诊断 住院时并存的 后来发生的 或影响所接受的治疗或 和住院时间的情况 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断 包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 本次住院期间施行的手术 不需要写在此处 无需书写 XX术后 33 其他诊断填写原则 1 填写其他诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 2 在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 3 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内 34 其他诊断填写原则 例 未进行特殊治疗的慢性病 慢性阻塞性肺病 虽然未做特殊治疗 但其需要评估和监测 判断方法 病情严重程度是否使用或考虑使用不同的检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更 35 其他诊断填写原则 4 如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时 医生要在相应的地方写明 ICD10编码Z80 Z87对应的病史作为其他诊断 5 如有明确临床意义 且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理 该异常所见则应写入其他诊断 6 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 编码人员则按照确定的诊断编码 36 主要手术及操作的概念 概念 一般指患者本次住院期间 针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症 所施行的手术或操作 医师填写首页时 一般应与主要诊断对应 37 主要手术及操作选择原则 1 主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的 2 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术或操作 38 首页上填写手术及操作的要求 1 填写手术和操作时 优先填写主要手术 操作 2 住院期间多次手术或操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断对应的 其他手术或操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 39 首页上填写手术及操作的要求 3 对于仅有操作的选择原则 患者住院期间进行多个操作 填写顺序 治疗性操作优先 首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作 依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操作 优先填写 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作 40 如何快捷书写临床首页诊断 手术操作名称例1 急性化脓性阑尾炎伴穿孔 可以输入汉字 阑尾炎 然后选择可以输入拼音简码 LWY 选择可以输入K35选择例2 腹腔镜下胆囊切除术51 23001可以输入汉字 腹腔镜下 然后选择可以输入拼音简码 FQJX 选择可以输入51 2选择 41 42 手术 操作编码 ICD 10疾病编码在复评群里有共享 各科可以下载 将自己专科常用疾病及手术 操作编码筛选出来 尽量按照规范名称和编码书写 43 评审标准中 4 27 2 4要求 2 病案首页中的诊断在病程 检查化验报告中获得支持依据 3 病历中各种手术与操作并发症 器材所致不良反应 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中 无遗漏 4 27 2 5病程记录书写符合 病历书写基本规范 现场10份抽查手术 输血 重症病历 44 首页书写存在的问题较多 个人信息不全或遗漏病理诊断填写错误 仅需填写 鳞状细胞癌 M80700 3 诊断库里的标准编码 不是病理报告上全部的文字 入院途径 入院情况 入院病情错填或遗漏较多 作为医