临床药师对导管相关性感染的监护精品PPT课件.ppt

ICU导管种类 静脉导管呼吸管导尿管腹腔引流管胸腔引流管 导管相关感染的机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后 通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植 随后引起局部或全身感染 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管 在导管上黏附定植 引起CRBSI 微生物污染导管接头和内腔 导致管腔内细菌繁殖 引起感染 医院获得性感染的危险因素 疾病的严重程度小于1岁或大于60岁免疫力差潜在的疾病过程皮肤完整性受损延长的住院治疗时间已存在的感染营养不良重症监护病房导管的类型导管操作的频率 中心静脉导管感染现状 在美国 每年院内血液感染约超过20万例 其中90 与中心静脉导管有关在ICU中 中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20 30倍据文献报道 感染患者中心静脉导管相关性感染发生率高达24 6 在长期留置导管病人中 有1 4的导管会发生堵塞 导管相关血行感染的诊断 Catheterrelatedbloodstreaminfection CRBSI留置血管内导管患者 至少一份血培养为阳性 同时伴有感染症状 例如发热 寒战 低血压等 除血管内导管外 无其他明确感染灶 确诊具备下述任1项 可证明导管为感染来源 1 1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性 同时外周血培养阳性并与导管节段为同一微生物 2 菌落计数比导管血 外周血 5 1 3 中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周早2h 4 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性 并为同一株微生物 中心静脉导管感染原因 杂质附着在导管壁ICU内多种药物通过三通从同一根腔静脉导管输入 药物之间出现相互反应 生成结晶体输液污染输液微粒直接进入血液或直接堵塞导管 ICU内常见输液微粒 微粒是指那些的 的微小颗粒杂质外来非溶性的直径50um以下的肉眼观察不到ICU内常见输液微粒1 结晶体微粒 药液配伍时光线和温度变化引起2 脂肪栓微粒 脂肪乳药液中存在3 尘埃毛絮 操作环境中存在4 橡胶微粒 穿刺瓶塞所致5 塑料微粒 输液器具中产生 微粒的危害 造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管6 8微米 婴幼儿3 5微米 肺部肉芽肿肉芽肿是血管里的吞噬细胞在吃掉微粒死亡后产生的细胞增殖 最容易发生在肺部 热原样反应 与热原反应相似 主要表现是寒颤 发热热原反应 细菌引起热原样反应 微粒引起 引起静脉炎微粒进入血管后 可引起血管内壁损伤 变得不光滑 引起血小板的粘着 导致静脉炎的产生 输液中静脉炎的发生大多与微粒有关 其比例约占70 左右 引起肿瘤形成肺部肉芽肿病变进一步发展 常可引起肺癌 指南推荐意见 1 CRBSI的临床表现不典型 诊断需重视临床表现并结合实验室检查 E 2 当怀疑导管相关感染而拔除导管时 对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养 多腔导管需对每个导管腔进行培养 B 3 当怀疑CRBSI又不能拔除导管时 应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养 若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时 或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本 培养阳性结果时间差超过2h 可诊断为CRBSI D 预防 穿刺部位选择锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉桡动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉操作熟练减少损伤严格无菌操作尽早拔管抗生素涂层导管 国家卫生部十一五规划 建立感控系列标准 2006年10月成立卫生部医院感染标准委员会 制定系列标准 2008年正式立项 血管静脉导管相关感染预防规范 预防导管相关血流感染 使用抗菌溶液清洁插管部位不要在插管部位应用溶剂或抗凝生物软膏插管时必须戴口罩帽子无菌手套和无菌衣插入导管和放置导管敷料前要进行外科洗手或手消毒执行操作时应遵守正确的无菌护理输液管的更换三天1次 但在输血 脂肪乳剂后以及停止输液时 更换输液管更换输液管时也要更换敷料 并严格遵守外科无菌技 预防导管相关血流感染 使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位 怀疑感染时不能更换导丝 导管腔数量的增加会增加感染的危险性 如有可能尽量使用单腔导管 抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管 10天 的高危病人的感染 锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺 如果合适考虑从周围部位插入中心血管导管 血管内导管相关感染的治疗 导管的处理 怀疑导管相关感染时 应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定 导管的种类感染的严重程度导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用 指南推荐意见17 当怀疑导管相关感染时 应立即拔除周围静脉导管 并进行导管与外周血标本的培养 B 推荐意见 18 仅有发热的患者 如血流动力学稳定 无持续血行感染的证据 无导管局部或迁徙感染灶 可不常规拔除导管 但应及时判断导管与感染表现的相关性 同时送检导管血与周围血两份标本进行培养 B 19 怀疑中心静脉导管导致的发热 合并严重疾病状态 穿刺部位脓肿时应立即拔除导管 A 不同菌种与导管处理 推荐意见20 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管 并明确是否并发感染性心内膜炎 B JAmCollCardiol 1997 30 1072 8AmHeartJ 2004 147 3 536 9InfectDisClinNorthAm 2002 16 2 413 35 表皮葡萄球菌为皮肤共生菌 所致CRBSI的死亡率低金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8 2 ClinInfectDis 2007 44 6 820 826金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大 20 33 推荐意见 21 对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症 建议拔除中心静脉导管 D 22 念珠菌导致的导管相关菌血症时 建议拔除中心静脉导管 A 抗菌药物应用 经验性治疗 导管源性感染的抗生素应用通常起始于经验性治疗 而初始抗生素的选择则需要参照患者个体的临床疾病表现 感染的危险因素 以及最有可能造成感染的致病微生物 地区性细菌流行病学及药敏资料 尽管目前没有充足的数据能够推荐某一类特殊的经验性药物 但是由于万古霉素对于凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌的强大抗菌活力 以及在部分地区的院内MRSA的逐渐流行 万古霉素还是经常被专家推荐作为导管相关性感染的一线用药 但对于那些没有流行MRSA的地区和医院 耐酶青霉素和新青霉素也可以作为经验性用药 当危重患者或者免疫缺陷患者怀疑存在导管源性感染的时候 为了覆盖革兰氏阴性肠杆菌以及铜绿假单胞菌 应该加用3代或4代的头孢菌素如 头孢他啶或者头孢吡肟 当患者怀疑存在真菌性导管感染时 可以选用两性霉素B或者氟康唑 初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径 当患者状态逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下 也可以选用口服吸收良好 组织穿透能力强大的口服抗生素如 环丙沙星 利奈唑胺 磺胺甲基异瞴唑 目标性治疗金葡菌 阴性菌 真菌严重并发症的处理脓毒性血栓症 拔除导管 抗凝剂如低分子肝素和外科切除病变部位并进行引流处理等 持续性血行性感染和感染性心内膜炎 去除导管或植入装置 拔除导管后出现反复的血培养阳性或者3天以上的持续临床表现都提示可能出现导管相关性感染导致严重的并发症如 脓毒性血栓症 心内膜炎 转移性脓肿等 1 这些情况下都应该进行积极的追踪诊断 并且进行大于4周的抗生素治疗 必要时采用外科方法干预 穿刺部位护理套餐SiteCareBundle 手部清洁 使用单一包装消毒剂 最好是2 chlorhexidine 以不缝合的方式固定管路 使用透明敷料 有渗血时使用纱布敷料 肝素帽注射接口消毒 用力摩擦 污染或不服贴时更换敷料 所有的用品放在一换要包 减少护理人员操作的步骤与过程的差异 每日检视伤口 足够护理人力 小结 防治导管相关感染有重要意义 积极预防导管相关感染的发生 留取血培养早期诊断导管相关感染 针对性处理导管以及合适的