儿童呼吸系统疾病.doc

第四章 呼吸系统疾病急性上呼吸道感染诊断要点：一、临床表现：随着年龄大小、体质强弱和感染的病原体不同，病情的缓急，表现的轻重程度有所不同。一般年长儿症状较轻，以局部症状为主，婴幼儿症状较重，以全身症状为主。(一)大部分患儿有不同程度发热，部分可致高热惊厥，体温多在一周降至正常。婴幼儿常见哭闹、食欲减低、呕吐等症状，但一般状态尚好。年长儿可诉头痛、乏力、全身关节肌肉痛、脐周痛。(二)常见局部表现为流涕、喷嚏、鼻塞。婴儿可因鼻塞而张口呼吸，拒绝吸吮。年长儿常诉咽痛，以吞咽时最为明显。咳嗽常见，多为干咳。(三)体检可见鼻咽部充血，鼻粘膜水肿。年长儿可见到扁桃体充血或有脓性分泌物。伴有腹痛者偶可有右下腹深部压痛，表示有肠系膜淋巴结炎存在。一些病原可引起皮疹，多为充血性小丘疹。(四)个别病原或感染可引起并发症及继发病，如鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等，链球菌感染所致的化脓性扁桃体炎后可继发急性肾小球肾炎及风湿热；病毒性感染常是急性心肌炎的原因。一些上感可进而发展成为下呼吸道感染。(五)一些急性传染病初期多表现为上感症状，临床上须鉴别诊断。(六)有几种病原所致的上感临床有特殊表现。1、疱疹性咽炎：夏秋季多见，可有局部地区流行。病原为柯萨奇病毒A组。除发热、咽痛，突出表现为在咽峡部、软腭、扁桃体、悬雍垂上出现疱疹，破溃后形成小溃疡，多数可见丘疹、疱疹、溃疡同时存在。患儿往往因咽痛、流涎而拒食。病程一周左右自愈。2、咽结合膜热：夏季流行，病原为腺病毒(主要为3型、1型、7型。)临床表现除发热、咽痛外可见眼滤泡性结膜炎。此种结膜炎分泌物不多，可引起耳前淋巴结肿大。此病多在56天痊愈。3、流行性感冒：为流感病毒所引起，其中甲型及乙型流感病毒可致广泛流行，临床表现除高热不退、流涕、咽痛等症状外，寒战、全身疼痛、头痛、乏力无欲等全身中毒症状表现尤为突出。不少患儿可发展成为肺炎。极少数患儿可见高热、谵妄、昏迷、抽搐等神经系统症状。一般病程为710天左右。但有肺炎及神经系统损害者病程较长。极少数婴幼儿可致死亡。治疗原则：一、一般治疗：充分休息，多饮水，进食易消化富含多种营养丰富的食品。居室空气新鲜，注意呼吸道隔离，保持呼吸道通畅，预防并发症。对于产生呕吐及进食差者可适当输液治疗。二、抗生素：一般不用抗生素，细菌性感染可能性较大时，或有并发症中耳炎、淋巴结炎副鼻窦炎、下呼吸道炎症或婴幼儿疑有并发症时，或往返门诊次数频繁4-5天后疑有混合感染，可肌注青霉素，口服SMZCO或红霉素，螺旋霉素、美欧卡、吉他霉素及其他抗生素如头孢唑啉等。三、抗病毒药物：(一)三氮唑核苷(病毒唑)为广谱抗病毒药物，可用0.11病毒唑溶液滴鼻，每12h滴一次或雾化吸入，应在发病初期时应用。(二)金刚烷胺：对甲型流感有效剂量48mg/kgd，分2次口服，早期应用有一定疗效。(三)无环乌苷现认为是最有效抗疱疹病毒药。对疱疹性牙龈、咽炎疗效较好，剂量为510mgkg.d，第8小时一次，疗程35天，对后期疱疹破溃或口腔溃疡时可同时服用大剂量核黄素(VitB2)，局部涂1的碘有较好疗效。(四)干扰素为广谱抗病毒药物，剂量为1-2万ukg次，每日1次。四、对症治疗：(一)高热：体温超过38.5时给予退热药可服扑热息痛制剂百服咛、泰诺等，肌注安热静(安乃近、氯丙嗪)，也可用酒精擦浴，冰袋等物理降温。对以往有高热惊厥史可加用适当苯巴比妥1mg/kg次，高热惊厥可用安定0.20.3mgkgiv或0.5mgkg+生理盐水1015ml保留灌肠。(二)鼻塞：用0.5呋麻液滴鼻。(三)咽痛时可用溶菌酶片、草珊瑚含片或薄荷含片含服。五、中药：治疗上有一定疗效，有双黄连注射液静滴60mgkgd，加510葡萄糖液静滴或双黄连口服液口服。其中有银翘解毒片，抗病毒冲剂及上感合剂。急 性 喉 炎诊疗要点：一、多发生于冬春季节，发病以婴幼儿为主，病原体为病毒(腺病毒、副流感病毒)及细菌(金葡菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌)等，多在病毒感染基础上继发细菌感染。二、临床表现：(一)发病前有上感的一般表现如发热咳嗽等。(二)咳嗽为犬吠样，哭声嘶哑，吸气时可闻喉鸣。部分患儿发病突然，失音或嘶哑严重，吸气性呼困难表现有不同程度喉梗阻表现为鼻翼扇动；三凹征、紫绀及烦躁不安或嗜睡、衰竭等。临床将喉梗阻分为度。（见附后）(三)体检可见咽充血，直接喉镜下(不作常规检查，可见声门下粘膜充血肿胀、声门变狭，并可见粘稠分泌物)。三、实验室检查：(一)血象；白细胞多明显升高中性粒细胞比例增多，可有核左移。(二)血气分析：度以上喉梗阻后有低氧血症表现，并随梗阻程度加重而加重。一度时可有C02潴留。治疗原则：一、一般治疗：使患儿保持安静，必要时用镇静药物如鲁米那、水合氯醛等，避免选用对呼吸有抑制的药物如安定、吗啡等。度喉梗阻应用镇静药时应严密观察患儿，以免再现度喉梗阻而延误治疗。吸氧非常必要。雾化吸入液可加入肾上腺素(或麻黄素)、地塞米松、抗生素(常用庆大霉素)，可使局部炎症充血减轻，分泌物易于咳出。二、抗生素应用：因常见为球菌感染，首选青霉素，静脉给药，剂量可偏大240万480万单位次，每日二次。青霉素过敏者可选用红霉素，交沙霉素或丁胺卡那。严重病例可两种抗生素合用，常加用青霉素衍生物或头孢类抗生素。三、皮质激素治疗：轻度喉梗阻可口服泼尼松，剂量宜大，12mgkgd，每日分46次。病情重者先用静脉制剂，如地塞米松24 mg，每日2次，或氢化可的松5lO mgkg每日分二次。待症状缓解后改用泼尼松l1.5 mg/kgd口服，并逐渐停药，皮质激素能抗炎，消除水肿是治疗主要手段之一。四、气管切开术治疗：度及度喉梗阻经治疗不能很快缓解者应不失时机地作好气管切开术，婴幼儿在喉梗阻时常气管塌陷，气管切开术常不能立即找到气管，延长手术时间，加之手术挣扎，加重缺氧，可出现心脏停搏。目前多在切开前先行插管，插管时间至少2-3天。经药物治疗3天后可试行插管。五、支持治疗：保证患儿足够人量，及时纠正酸中毒。病情严重患者可输新鲜血或血浆。附：喉梗阻分为度 上度喉梗阻：安静时如常人，但活动(或受刺激)后可出现喉鸣及吸气呼吸困难。胸部听诊呼吸音清晰。度喉梗阻：即使在安静状态也有喉鸣及气性呼吸困难。听诊可闻喉鸣传导或气管呼吸音，呼吸单强度大致正常。心率稍快，一般状况尚好。度喉梗阻：吸气性呼吸困难严重，除上述表现外，因缺氧严重而发绀明显，患儿常极度不安，躁动、恐惧、大汗。胸廓塌陷，呼吸音明显减低。心率增快，常大于140次分。心音低钝。度喉梗阻：由上述躁动挣扎，逐渐体力耗竭，患儿极度衰弱，呈昏睡状或进入昏迷。三凹征反而不明显，表面安静，呼吸微弱。面色由紫绀变成苍白或灰白。胸廓塌陷明显，呼吸音几乎全消。心率或慢或快，律不齐，心音微弱。喘息样支气管炎为一临床概念，泛指一组喘息表现的婴幼儿急性支气管感染而言，肺实质很少受累。一、诊断要点：(一)病史及体格检查1、发病年龄以l3岁为多，尤以肥胖者多发，常有湿疹史、过敏史或家族史常可反复发作。2、一般有发热、但体温不高，精神状态尚好，哭闹时加重，入睡后减轻，中毒及缺氧症状少见。 3、以刺激性干咳，并伴有明显喘鸣声为特点，有支气管炎伴喘息症状，并不表现为突发突止，喘息有轻有重，多在夜间或清晨加重，用解痉药不易见效。4、听诊呼气延长及出现哮呜音，吸气时亦可闻及湿罗音。两肺有过清音。 5、喘息随感染的控制渐愈，病程持续57天左右。6、患儿血中IgE增高，白细胞数可正常或稍高，嗜酸粒细胞偏高，X线显示肺纹增强。7、一般在4岁后随免疫功能的改善，喘息发作次数减少症状减轻。但部分病儿有转为支气管哮喘的可能。(二)本病与婴幼儿哮喘的鉴别见下节“支气管哮喘”。亦需与毛细支气管炎鉴别。 二、治疗原则：1、多数与病毒感染有关，早期可使用抗病毒药物，亦可使用病毒唑雾化吸人。 2、倂有细菌感染者。可用青霉素或其它广谱抗生素。3、与特异性体质有关者，作有关过敏原的皮肤过敏试验。如由尘螨或花粉等引起的过敏性支气管炎，可作脱敏治疗。4、喘息发作可选用抗组织胺药非那根，它能拮抗组织胺与蝎受体结合，对平喘效果较好。亦可使用氨茶碱静脉滴注或氟美松0.5mg，加蒸馏水雾化吸人，亦可使用麻黄碱口服，经治疗效果不佳的可口服泼尼松每日1一2mg/kg，分三次口服；以短疗程为原则。5、咳嗽、祛痰可使用竹沥水、必嗽平等祛痰止咳药。急 性 支 气 管 炎一、诊断要点：1、病史：咳嗽为主要症状，初为干咳、渐渐有痰。婴幼儿全身症状较重，多有发热、可有呕吐、呼吸较短促等。2、体格检查：肺部听诊可有干性罗音，或不固定的散在的粗中湿罗音。主要分布在胸骨下或脊柱两旁，一般呼吸困难不明显，但幼婴可有气急。3、辅助检查：X线检查可见肺门阴影增深肺纹理增粗。二、治疗原则：l、基本上与上感同，但急性支气管炎可继发细菌感染或细菌混合病毒感染，可采用青霉素肌注，40万u，每日二次。亦可加用复方新诺明或使用无味红霉素，美欧卡、再林、先锋霉素等药物。2、干咳严重夜间可用鲁米那，亦可酌用咳必清。于咳痰不易咳出的可用吐根糖浆、氯化铵、鲜竹沥、神奇止咳冲剂等。止咳中成药如非那根伤风止咳糖浆，小儿止咳糖浆、半夏露、枇杷叶膏，敌咳等较适用于亚急性期，有时亦可考虑蒸气吸人(痰浓稠不易咳出者)。3、婴幼儿患者，症状严重的可按肺炎处理。毛 细 支 气 管 炎诊断要点：一、多发生于冬、春季节。呼吸道合胞病毒是常见的病原，此外副流感病毒(1.3型)、腺病毒、肠道病毒、流感病毒等也可引起发病。可呈流行发病，又称“喘憋性肺炎”。二、多发生于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月内为多。三、起病急，常有上呼吸道感染后13天迅速出现阵发性干咳和呼吸困难，出现不同程度喘憋，体温以中、低度发热为多见。重症可见精神萎靡，部分可出现呕吐腹泻可有脱水酸中毒等合并症，病程可持续12周。四、喘憋发作呈呼气性呼吸困难，出现浅而快的呼吸，每分钟60100次常伴有呼气性喘鸣，有明显鼻扇及三凹征，脉细速，严重者有发绀，两肺叩诊可呈鼓音，听诊呼吸音降低，可闻及喘鸣音，喘憋缓解时可听到细湿罗音。严重病儿可合并心力衰竭，表现面色苍白，四肢冷，心音低钝，心率速、烦躁、肝脏进行性肿大等。五、实验室检查：(一)白细胞总数和分类大多在正常范围。(二)咽拭子可分离出合胞病毒或双份血清恢复期抗体有4倍以上增高或用免疫荧光法或用APAAP桥联酶标法快速诊断合胞病毒阳性。(三)X线显示有不同程度梗阻性肺气肿，支气管周围有密度不均匀及规则阴影或纹理增粗，若肺泡受累明显者有小点片状阴影可诊断为，“毛细支气管肺炎”。治疗原则：(一)凡遇以下情况需住院治疗。1、年龄小于2个月。2、有紫绀或呼吸暂停的病史或临床体征。3、以前有过严重的发作病史。4、安静时呼吸超过60次min。(二)一般治疗。；保持室内适宜的温、湿度，保持呼吸道通畅，必要时用超声雾化吸入，以利痰液排出。雾化液中可加入VitK3、糜酶白酶及地塞米松。(三)病毒唑应用：用病毒唑每天2030 mg/kg雾化吸人取得较好疗效。疗程一般为57天。(四)抗生素应用肺部湿罗音密集者或疑有合并细菌感染和在疾病后期，应选用适当12种抗生素如青霉素、红霉素、氨基糖甙或头孢类以控制感染。六、对症治疗：(一)纠正低氧血症：吸氧非常必要。(二)镇静：烦躁不安常与喘憋，心力衰竭互为因果，因此镇静十分重要。可用镇静剂如10水合氯醛每次0.5mg/kg肌注。(三)控制喘憋，严重喘憋者可用酚妥拉明、或氨茶碱等。亦可应用兴奋剂雾化吸人。(四)降温：发热时用物理降温，必要时给退热剂。七、纠正脱水：因不显性失水增加，进食少及胃肠道症状，可能引起脱水。一般用1415浓度溶液按6080 mgkgd静滴。必要时用5碳酸氢钠2.53mlkg，用10葡萄糖稀释成等渗液静滴，纠正可能存在的酸中毒，也可对细支气管起解痉作用。八、合并症治疗：心力衰竭时用西地兰、地高辛、必要时用维持量。合并呼吸衰竭时可同时应用速尿，甘露醇防止肺水肿或脑水肿，注意低血钾。九、重症患儿如用以上措施不显效或喘憋明显者可用激素，可减少气道炎症和过敏反应，用氢化可的松510 mgkgd或地塞米松0.30.5mgkgd。支 气 管 哮 喘支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可经治疗或自行缓解。一、诊断标准1、婴幼儿哮喘诊断标准（1）年龄3岁，喘息发作3次；（2）发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；（3）具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等；（4）父母有哮喘病等过敏史；（5）除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、（2）、（5）条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第（2）、（5）条，诊断为可疑哮喘性支气管炎，如同时具有第（3）和（或）第（4）条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2、儿童哮喘诊断标准：（1）年龄3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；（2）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管扩张剂有明显疗效；（4）除外其他引起喘息，胸闷和咳嗽的疾病。对各年龄组疑拟哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做以下任何一项支气管舒张试验：2激动剂或溶液雾化吸入；0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣间明显减少，或FEV，上升率15%，支气管舒张试验阳性可作哮喘诊断。3、咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）。（1）咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。4、病情分度（1）轻度 短暂发作 12次/周，夜间发作12次/月，发作间期无症状。（2）中度 发作12次/周，夜间发作2次/月。（3）重度 经常发作及夜间发作。哮喘持续状态 哮喘发作时出现严重呼吸困难，合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解即为哮喘持续状态。二、检查1、既往喘息发作中及有无长期慢性咳嗽中，询问个人过敏史及家族哮喘史及过敏史。2、体检可见呼气性呼吸困难、喘鸣。双肺为呼气相哮鸣音伴呼气延长，严重气道阻塞者出现呼吸音减低、哮鸣音消失，伴紫绀、出汗、神志改变、心力衰竭。3、血白细胞总数多正常，嗜酸粒细胞可增多。伴有细菌感染，白细胞总数及中性多核细胞升高。4、血气分析轻症仅见低氧血症，严重的可同时有二氧化碳潴留。5、X线胸片，可见肺气肿及肺纹理增浓。6、过敏原检测、推荐皮肤点刺试验和特异性lgE测定。7、PEF及肺功能测定。治疗原则：一、避免接触过敏原：患儿家中应避免饲养家畜、家禽和种植花卉。动物的皮屑、排泄物、花粉、螨、霉菌物有高抗原性，均可成为新的吸人致敏原。二、室内环境保持清洁：室内装修及家具尽可能简单，容易清洁，并要通风，有一定日照并避免吸烟。三、给氧：重症患儿在清除气道分泌物后用面罩或鼻导管吸入低到中浓度氧气。机械通气指征为全身情况恶化、神志改变、意识模糊Pa0260mmHg，Pa0250mmHg或并出现酸中毒。四、维持体液及酸碱平衡：哮喘发作时因呼吸困难、出汗、进食量不足，不显性失水量增加，如发病时间过长，常易失水而需补液。根据脱水程度一般补液量以50120mlkgd，速度不宜太快，开始时可给1/3张含钠液，最初2小时内每小时以510mlkg补给，以后用1/41/5张含钠液维持。哮喘持续状态时的呼吸性酸中毒，改善通气(机械通气)来纠正，而代谢性酸中毒，使用1.4碳酸氢钠静脉滴注来纠正。五、肾上腺皮质激素：二丙酸培氯松(BDP必可酮)是当前较理想的供局部应用的皮质类固醇已作为第一线药物。适用于较大儿童，2-3岁以上患儿用储雾器以助药物吸人。重症患儿每次用50-100ug(1-2揿)每日23次。必酮碟干粉(每囊泡100ug)每次1囊泡每日34次。在哮喘急性发作时，早期、大量、短期口服强的松1.2mgkgd分23次。在严重发作时用静脉给氢化可的松510mgkgd每6小时一次。或地塞米松每次0.250.5mgkgd一日二次。一般用2-3天，必要时可延长一周。六、平喘药：(一)肾上腺素能2区受体激动剂1、舒喘灵(喘乐疗)气雾剂，每揿100ug每次l2揿每日3次。05%喘乐宁溶液可供雾化吸人0.03mlkg次。舒喘灵片(每片2.4mg)，每次0.Olmg/kg每日3-4次，长效2受体激动剂有全特灵(每片4mg，8mg)48mg次，q12h。特布他林(搏利康尼)每片2.5mg。12岁每次141/3片，q8h，3-5岁每次：1323片q8h，6-14岁每次23片-1片q8h。氨哮素40mg片，614岁，12片一1片，每日3次。服用2受体兴奋剂有的病人轻微骨骼肌震颤。心悸、头晕等副作用。因此应用时剂量不宜盲目增大，并要注意观察服用后的反应。(二)茶碱类：对各型哮喘有效，对急性严重哮喘静脉用药有效。每次23mgkg加人葡萄糖液20-40ml缓慢滴注，必要时6小时重复一次。常用口服剂量每次34mgkg，q6h。由于有效剂量和中毒剂量接近，故需作血清氨茶碱浓度测定。静滴时速度每小时不超过0.81mgkg，有效而安全的血浓度应保持在10-15ugm1，若大于20ugml易出现恶心、呕吐惊厥等毒性反应，如小于10ugml，则无效。双羟丙茶碱(喘定)作用同氨茶碱。毒性为氨茶碱的15可供肌注及静滴、口服每片0.1g或0.2克，5岁以上每次0.05-0.1g，1日2-3次。(三)抗组织胺药物：酮替芬有抗哮喘作用有较强抗过敏作用。年幼0.250.5mg次，一日l一2次，儿童1mg每日2次，为预防性用药长期服用3个月以上对哮喘症状起改善作用。(四)色甘酸二钠：气雾吸人剂或干粉吸入，长期使用可预防哮喘发作。(五)其他预防药可用息斯敏、扑尔敏等抗过敏药。七、免疫调节剂如卡介苗素、卡介苗多糖核酸、胎盘脂多糖、卡慢舒、核酪、胸腺肽等。有提高细胞免疫和体液免疫功能，为良好免疫促进剂。因反复呼吸道感染而诱发哮喘发作者可选用。一般36个月为一疗程。八、脱敏疗法，哮喘由螨致敏者多见，可用螨脱敏治疗。九、抗生素应用呼吸道感染常激发哮喘，而哮喘持续时间较长后导致呼吸道感染，相互影响，使症状加重，持续不能缓解，应适当选用抗生素或抗病毒药控制呼吸道感染。十、祛痰剂：对痰液粘稠不能咳出，用被动痰剂口服或超声雾化。十一、镇静剂：患儿有严重烦躁不安时可用水合氯醛，其他镇静剂慎用或禁用，以免抑制呼吸。在插管条件下可慎用其他镇静剂。十二、强心利尿剂在重症哮喘或哮喘持续状态，如确有合并心力衰竭，可用毛地黄制剂和速尿。支 气 管 肺 炎诊断要点一、临床表现1、多为急骤起病，一般在上呼吸道感染后数日发病。2、临床主要表现为发热、咳嗽、气促。热型不一、营养不良或体弱儿体温正常或不升，可有呼吸困难如鼻翼骟动，三凹征、点头呼吸、呻吟等、小婴儿常伴有拒乳、呕吐、腹泻等。3、肺部体征在早期或婴儿可不明显，以后可听到固定的中、细湿性罗间，若病灶融合扩大可出现肺部实变体征。4、重症肺炎除上述症状外，尚可出现以下症状：循环系统：常见者为心肌炎及心力衰竭。心肌炎可为病毒性或中毒性。临床上主要表现为面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝，心电图可有ST段、T波改变或心律失常，病程早期GOT、LDH及同工酶，CKMB升高等。神经系统：常出现中毒性脑病，但要注意排除中枢神经系统感染。消化系统：若发生中毒性肠麻痹时可出现严重腹胀，呕吐咖啡渣样液体，柏油样便，肠鸣音减弱或消失。严重通气及换气功能障碍，导致二氧化碳潴留及低氧血症，则可出现呼吸衰竭。二、辅助检查1、外周血白细胞总数在病毒性肺炎时大多正常或降低，分类以淋巴细胞为主；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常升高。2、胸部X线摄片显示双肺小斑片状阴影，以双肺下野、心膈角、内、中带居多，亦有融合为大片状阴影，可有代偿性肺气肿。3、血气分析、血清生化测定有助于判断有无酸碱紊乱、呼吸衰竭。4、细菌病原学检查：无菌条件下抽取气管分泌物或胸水、痰液、血培养等有助于细菌病原诊断。亦有用ELISA放免等方法检测血清中特异性抗体或抗原，有助于早期诊断。有条件开展纤支镜肺泡灌洗液，经皮肺穿刺活组织培养等。5、病毒病原学检查目前多采用病毒快速诊断，采取血清或下呼吸道分泌物检测相应抗体或抗原，以判定病原。6、血清学方法检测肺炎支原体或衣原体抗体。 (二)合并心衰的临床诊断依据：1、呼吸急促，或呼吸困难，紫绀突然加重。安静时婴儿60次/min，幼儿50次/min，儿童40次/min。2、心动过速（婴儿180次/min，幼儿160次/min，儿童140次/min），不能用发热或缺氧解释者；3、肝脏迅速增大；4、突然极度烦躁不安，哺乳困难，面色苍白，多汗、指（趾）甲微循环再充盈时间延长，不能用原有疾病解释者；5、体检或X线有心影普遍性增大，伴搏动弱，肺纹增多或肺淤血阴影或超声心动图见心室、心房腔扩大，心室收缩时间间隔延长，射血分数减低。6、浮肿或少尿，体重增加。除外营养不良、肾炎、VitB1缺乏所致。7、心音明显低钝或颈静脉怒张，若出现前五项者即可诊断心力衰竭。 (三)合并中毒性脑病的诊断依据：1、嗜睡，眼球上窜、斜视、凝视；2、球结膜水肿，前囟紧张；3、昏迷、昏睡、反复惊厥（除外高热、低钙等原因）；4、瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；5、中枢性呼吸节律不整或暂停；6、脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高。 (四)合并弥散性血管内凝血的诊断依据：1、有微循环障碍的表现，如苍白；四肢凉、皮肤花纹、脉弱而速，血压下降等。2、有皮肤、消化道，粘膜的出血倾向。3、初筛试验阳性，这包括血小板100109/L(10万mm3)，大便潜血阳性和红血球形态异常。上述三点均具备便可初步诊断肺炎合并DIC，此时如条件允许可作下列五项检查，即：试管法凝血时间检查(小于3分或大于13分钟)；凝血酶原时间延长(较对照延长3秒以上)；纤维蛋白原定量下降200mgdl；凝血酶凝血时间延长(较对照大于3秒)；3p试验阳性。上述五项中两项阳性便可诊断。(五)并发呼吸衰竭的诊断依据：1、血气指标型呼吸衰竭：海平面吸空气时PaO26.67kpa(50mmHg)。型呼吸衰竭：PaO26.67kpa及PaCO26.67kpa（中症）PaCO2为6.679.20kpa（5069mmHg），重症为9.33kpa（70mmHg）。2、临床指标：（1）轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变，口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。（2）中症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，节律不整，偶有呼吸暂停，口唇明显发绀，嗜睡或躁动，针刺反应迟钝。（3）重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快变为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减弱，口唇发绀加重，四肢末端发绀，发凉。昏睡或昏迷，甚至惊厥，可出现脑水肿，脑疝表现。(六)按病程分类诊断：1、急性(病程在1个月以内)。2、迁延性(病程在13个月)。3、慢性(病程在3个月以上)。(七)按病情分类诊断：1、轻症(呼吸系统症状为主)，表现呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变、口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。2、中症(具有轻症呼衰表现)同时口唇发绀明显(有时呈樱桃红色)，嗜睡或躁动，对针剂反应迟钝。3、重症：指除呼吸系统症状外，并发有心力衰竭，中毒性脑病，DIC，呼吸衰竭，超高热和严重的先天性心脏病等其中一种的表现。(八)病因诊断：1、胸腔穿刺液培养有致病菌生长。2、血培养致病菌生长。3、死后肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。4、咽拭子病毒分离阳性(或快速诊断，例如荧光抗体检查阳性)，双份血清特异性抗体恢复期4倍以上升高。此外，尚可作冷凝集反应(132)以粗筛支原体肺炎，血液中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定以提示细菌性肺炎(此酶积分大多高至200以上)。和病毒性肺炎(此酶积分低于60)亦有帮助。5、桥联酶标法检测病毒及应用PCR检测支原体、衣原体。(九)临床诊断：目前多采用以病理分类为主，能进行病因分类则按病因分类的混合分类方法。(十)几种特殊肺炎的临床诊断：1、呼吸道合胞病毒肺炎(也称喘憋性肺炎)由呼吸道合胞病毒引起。(1)2岁以内发病，多数发生在6个月以内，过敏体质者多见。(2)多发生于冬春季节，可呈流行性，症前有感冒，起病急，突然发作性喘憋为本病特点。(3)发作快，喘憋、烦躁不安，面色苍白或青紫，呼吸促60-80次分，心率增快，有鼻翼扇动三凹征。(4)体温多在38或不发热。(5)两肺听到有广泛哮鸣音，不喘时可听到中小湿罗音。(6)X线示两肺有不同程度的梗阻性肺气肿及支气管周围炎影像。(7)免疫荧光检查，对早期诊断有助，病毒分离、血清抗体测定，酶联免疫吸附试验等有助诊断。2、葡萄球菌肺炎：包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌肺炎，在儿科仍是一种严重的肺炎病变也可为播散性(小叶性)分布，以肺组织迅速破坏与脓肿形成为特点。(1)常发生在早产儿，免疫功能低下(营养不良，应用免疫抑制剂)或经用多种抗生素治疗的重症病毒性肺炎。(2)起病急，病情严重，常为弛张高热。(3)中毒症状重，烦躁不安，面色苍白，咳嗽，气促腹胀，皮肤可出现猩红热样或麻诊样皮诊，严重病例发生惊厥，中毒性休克，心肌炎。(4)肺部以外有葡萄球菌感染病灶。(5)肺部体征出现较早，两肺出现中小湿罗音，病变进展迅速易并发脓胸或脓气胸，胸腔内脓液积气较多，可有纵膈移位，穿刺液可培养出葡萄球菌。(6)血培养、感染灶脓液培养、涂片检查阳性。多数周围血白细胞增高，中性粒细胞增高并有核左移，部分病例白细胞内有中毒颗粒。(7)X线胸部摄片肺部在短期内发现小片状浸润阴影或小脓肿，肺大泡或胸腔液气胸，有时可见纵膈气肿或皮下积气。3、腺病毒肺炎：为腺病素引起病死率较高。3、7、11型常见。近年来病毒有变异，临床症状减轻。北方比南方多见。病变以坏死性支气管炎及灶性坏死性肺炎为特征，坏死组织和炎症细胞严重阻塞支气管和肺泡，影响呼吸功能，并引起呼吸道症状。(1)多发生在6个月至2岁，常呈流行性。(2)突然起病，高热达39，稽留热或弛张热抗生素治疗无效。(3)嗜睡萎靡等神经症状明显且出现较早。(4)面色苍白，发灰、咳嗽频繁，重症患儿肝肿大明显易发生心衰，中毒性脑病。(5)肺部体征出现较迟，常在发热37天后肺部开始出现罗音以后肺部实变叩浊呼吸音低及管状呼吸音。(6)白细胞偏低多在10.0109L以下，中性粒细胞亦不增高。(7)X线改变出现较肺部体征早，呈大片或小片状影或病灶周围有肺气肿。(8)咽拭子分离出病毒或快速测免疫荧光抗体阳性，酶联免疫吸附试验测出抗体。4、支原体肺炎(1)发病年龄在5岁以上居多，也可见于婴幼儿。(2)起病缓，病情轻，有发热、全身不适、乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛、食欲下降，咳嗽(刺激性干，百日咳样)胸痛。(3)肺部体征不明显，局部呼吸音减弱或少许干、湿性罗音病程持续2-3周或数月。(4)其他系统损害：皮疹多见常为充血性丘疹或斑丘疹，其他损害有心肌炎或渗出性心包炎、胸膜炎、肺脓肿、关节酸痛、脑炎、神经炎或多发性神经根炎，一过性肾损害等肺外病变。(5)白细胞多数正常，病程在一周末时，血清冷凝集反应阳性132。PCR检测抗原，对临床早期诊断有重要贡献。(6)肺部X线提示两肺下部呈云雾状浸润，少数为大叶性阴影，可有游走性浸润。部分可见肺门影增浓，以单侧为多，但年龄偏小时往往两侧受累。5、沙眼衣原体肺炎本病由沙眼衣原体引起多由受感染的母亲产道传染，潜伏期2-3月。(1)发病年龄为3周龄至2月龄多见。(2)50病儿在新生儿数日内患眼结膜炎病史。(3)一般不发热，有流涕、鼻塞及阵咳、呼吸短促，两肺可闻及罗音或呼气性哮鸣音，重症可出现呼吸暂停。(4)实验室检查：血象示白细胞正常或稍低，嗜酸粒细胞常增多，病原体分离，双份血清检查，PCR检测抗原有助诊断。眼结膜刮片找衣原体。(5)X线检查：两肺斑片状阴影，肺气肿伴弥漫性间质病变。6、巨细胞病毒肺炎：先天性或后天性巨细胞病毒感染后出现症状者称为巨细胞包涵体病，肺炎是其一个组成部分。(1)新生儿巨细胞病毒肺炎表现为持续性呼吸窘迫，肝脏肿大，黄疸，皮疹和许多中枢神经症状。婴儿肝炎综合征为巨细胞病毒感染合并肺炎，临床症状体征同支气管肺炎，但病程迁延。恶性肿瘤患者应用免疫抑制剂后可并发巨细胞病毒肺炎，表现咳嗽、呼吸困难紫绀及三凹征。(2)体征多不明显，X线显示广泛条索状纹理增粗的小叶性炎症浸润灶，呈网点状阴影。(3)实验室检查：收集新鲜清晨尿查找包涵体。血清原细胞病毒补体结合抗体测定及特异性抗体IgG、IgM的检测有助于诊断。7、真菌肺炎(1)常发生长期用抗生素及激素以及早产儿、营养不良或慢性病者。可由各种霉菌引起常见为白色念珠菌。(2)临床特点：发热稽留不退；明显烦躁不安；咳痰无色透明、粘稠。肺部可闻及粗细不等湿罗音，也可引起脓胸或实变体征。同时伴有身体其他霉菌感染的体征如鹅口疮，大便呈蛋清样，肛周有白膜等。病程迁延。(3)X线检查：两肺底部有支气管肺炎样变化可有栗粒样阴影散布于两肺中下部，或见肺门阴影增浓，肺纹理增加伴斑片状阴影。治疗原则治疗：应采取综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。（一）一般治疗 保持室内空气流通，室温以(1820)为宜，相对湿度60%。保持呼吸通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。（二）病原治疗 按不同病原本选择药物1、抗生素 经肺穿刺研究资源证明，绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需采用抗生素治疗。使用原则：根据病原菌选用敏感药物；早期治疗；联合用药；选用渗入下呼吸道浓度高的药；足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药。WHO推荐4种第1线抗生素，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素，其中青霉素是治疗肺炎的首选药；氨苄青霉和羟青霉素为广谱抗生素；复方新诺明不能用于新生儿。推荐的另一类抗生素为氨苄青霉、氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和庆大霉素，适用于临床怀疑有金葡萄肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄（先锋霉素）。头孢菌素类药物谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌感染的疗效好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第2代比第1代抗菌素谱广，包括革兰阳性和阴性菌；第3代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。大环内酯类包括红霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎支原体、衣原体肺炎等均有效。用药时间应持续至体温正常后57天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药23周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。2、抗病毒治疗 目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的用：（1）三氮唑核苷(ribavirin;病毒唑，virazole):可抑制多种RMA和DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或静脉滴注，亦可超声雾化吸入，对合胞病毒、腺病毒有效。（2）干扰素（interferons）：能激活巨噬细胞和NK细胞，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人干扰素治疗病毒笥肺炎肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好，疗程35天。（3）聚肌胞（poly I:C）:为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。2岁者每隔日肌注1mg，2岁者每隔日肌注2mg，共36次。（4）乳清液：以产后57日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超声雾化吸入，5日为一疗程。（三）对症治疗1、氧疗 凡具有低氧血症者，有呼吸困难、喘弊、口唇发绀、面色苍灰等时应立即给氧。一般采取鼻前庭给氧，氧流量为0.51L/min;氧深度不超40%；氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和痰液变粘稠。缺氧明显都可用面罩给氧，氧流量为24L/min,氧浓度为50%60%。若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器。2、保持呼吸道通畅 包括祛痰剂：复方