周围神经病PPT课件.ppt

第六章周围神经疾病 1 深圳宝安人民医院神经内科 第一节概述 2 概述 周围神经系统 peripheralnervesystem 是指嗅 视神经以外的脑神经和脊神经 周围神经包括运动 感觉和自主神经 它们分为细胞体和细胞突 树突和轴突 两部分 周围神经疾病是指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病 3 周围神经 神经纤维神经束神经干神经纤维之间有神经内膜 神经束外有神经束膜 神经干外有神经外膜保护 神经内膜有毛细血管丛供给营养 Cap内皮紧密连接构成血 神经屏障 神经根及神经节无此屏障 免疫性及中毒性疾病易侵犯这些部位 甲苯胺蓝染色 解剖生理 4 有髓纤维轴索包绕髓鞘 由Schwann细胞及膜构成 髓鞘形成节段性结构Ranvier结 神经冲动在Ranvier结呈跳跃性传布 脑神经和脊神经多属有髓神经纤维 自主神经属无髓神经纤维 解剖生理 有髓神经纤维 无髓神经纤维 5 midnights M metabolism I infection D degeneration N neoplasm I inflammation G gland H hereditary T toxication trauma S stroke 代谢性和营养缺乏 如慢性酒精中毒 B族维生素缺乏 感染性 如艾滋病 败血症等 神经系统变性病 腓骨肌萎缩症 肿瘤性及副蛋白血症性 如淋巴瘤 肺癌 多发性骨髓瘤 POEMS 病因 6 Midnights 免疫相关性炎症 急性及慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 内分泌性 如糖尿病性 遗传性 如遗传性运动感觉性神经病 中毒性 药物 农药 化学物质 机械外伤性 腕管综合征 血管炎性 如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 病因 7 E 节段性脱髓鞘 轴索可无损害 A 正常 B 华勒变性 损伤远端轴索 髓鞘变性 D 神经元变性 轴索 髓鞘变性 C 轴索变性 轴索变性 脱髓鞘自远端向近端发展 病理 8 外伤导致轴索断裂 不再有轴浆运输提供轴索所需的必要成分 远侧轴索及髓鞘变性 并向近端发展 1 华勒变性 Walleriandegeneration 病理 9 中毒代谢性及营养障碍性神经病最常见病变胞体蛋白质合成障碍及轴浆运输阻滞使远端轴索得不到营养 自轴索最远端向近端变性及脱髓鞘 逆死性 dyingback 神经病 2 轴索变性 axonaldegeneration 病理 10 神经元病 neuronopathy 神经元胞体变性坏死 短时间内继发轴索全长变性及髓鞘破坏 例如 癌性感觉神经元病后根神经节的感觉神经元受损 有机汞中毒急性脊髓灰质炎运动神经元病 3 神经元变性 neuronaldegeneration 病理 11 神经近端及远端长短不等 不规则节段性脱髓鞘 炎症性 Guillain Barr 综合征 中毒性 白喉 遗传性及代谢障碍 髓鞘破坏 轴索相对完整 4 节段性脱髓鞘 segmentaldemyelination 病理 12 病程分类 病理分类 主质性神经病间质性神经病 midnights营养缺乏和代谢性 感染性 变性 肿瘤 免疫相关性炎症 内分泌 中毒性 机械外伤性 缺血性等 病因分类 急性 亚急性 慢性 复发性或进行性神经病 后天获得性 遗传性 临床分类 13 病变部位分类 症状分类 感觉性 运动性 自主神经 混合性 单神经病多发性单神经病多发性神经病 受损神经分布分类 神经根病神经丛病神经干病 临床分类 14 症状学 感觉缺失 感觉异常 疼痛 感觉过敏 感觉性共济失调 2 运动障碍 运动神经刺激症状 肌束震颤 肌纤维颤搐 痛性痉挛等 肌束震颤 是肌肉静息时由一个或多个运动单位自发性放电导致肌肉颤动 呈短暂的单一收缩 肌纤维颤搐 肌肉纤维连续 缓慢的自发运动 沿肌肉纵轴方向波浪起伏地运动 肌肉图表现为单个电位重复发放 或为电位连续性高频发放 可见于神经性肌强直 甲状腺功能亢进性肌病等痛性痉挛 肌肉痉挛性疼痛是由于肌肉痉挛所引起的疼痛 肌肉痉挛俗称抽筋 是肌肉持续不自主的强直收缩 运动神经麻痹症状 肌力减低或丧失 肌萎缩 1 感觉障碍 15 3腱反射减低或消失 4自主神经受损 无汗或多汗 竖毛障碍及直立性低血压 严重者可出现无泪 无涎 阳痿及膀胱直肠功能障碍等 症状学 16 可发现亚临床型周围神经病 也是判断预后和疗效的客观指标 可判断周围神经损伤部位 如轴索 神经膜细胞 间质等 部分周围神经病还可明确疾病性质 如麻风 淀粉样变性等 辅助检查 神经传导速度 NCV 及肌电图 EMG 检查 周围神经组织活检 17 诊断原则 确定是否为周围神经病进行临床分类病因 18 治疗 病因治疗对症支持处理 如给予止痛药物及B族维生素等 针灸 理疗 按摩是恢复期中的重要措施 有助于预防肌肉挛缩和关节变形 19 第二节脑神经疾病CranialNerveDiseases 20 一 三叉神经痛TrigeminalNeuralgia 21 三叉神经痛 trigeminalneuralgia 是原发性三叉神经痛的简称 表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛 概述 22 23 三叉神经的解剖 三叉神经节 发出三大支 经眶上裂 圆孔 卵圆孔入颅 24 三叉神经各支支配范围 三叉神经的解剖 25 周围学说 病变位于半月神经节到脑桥间后根部分 是由于多种原因引起的压迫所致 中枢学说 一种感觉性癫痫样发作 异常放电部位可能在三叉神经脊束核或脑干 三叉神经脱髓鞘 异位冲动及伪突触传递 病因及发病机制 病因 发病机制 26 神经节细胞消失 神经纤维脱髓鞘及髓鞘增厚 轴索变细或消失 部分患者后颅窝异常小血管团压迫三叉神经根及延髓外侧 病理 27 中老年多见 40岁起病 70 80 女 男 2 3 1疼痛局限于1到2个分支 2 3支常见 多为单侧 面颊 上下颌 舌部 明显电击 刀割 撕裂样剧痛 数秒至1 2分 突发突止 间歇期正常 扳机点 触发点轻触鼻翼 颊部 舌诱发 不敢洗脸 进食 讲话 面色憔悴 临床表现 28 病程呈周期性 发作期 数日 周 月 缓解期 数日 数年 临床表现 29 临床表现 扳机点 口角 鼻翼 舌 颊部等 诱发因素 洗脸 刷牙 说话 咀嚼等 痛性抽搐 痛 抽 自主N症状 病程 周期性发展 很少自愈 体征 神经系统无阳性体征 总结 30 疼痛的部位 性质 扳机点神经系统无阳性体征 诊断及鉴别诊断 诊断 31 持续性钝痛 局限于牙龈处 吃冷 热食加剧X线检查可鉴别 面部持续疼痛 感觉减退 角膜反射迟钝常合并其他脑神经麻痹可见于MS 延髓空洞症 颅底肿瘤 局限于舌咽神经分布区的阵发性疼痛 吞咽 讲话 呵欠 咳嗽常可诱发疼痛位于咽喉 舌根 扁桃体窝等处4 可卡因或1 丁卡因喷涂可阻止发作 继发性三叉神经痛 牙痛 舌咽神经痛 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 32 1 卡马西平 carbamazepine 首选起始剂量0 1g 3次 d p o 常用0 6g d 最大1 0g d最小有效维持量 0 6 0 8g d 有效率约70 孕妇忌用 治疗 药物治疗 副作用 头晕 嗜睡 口干 恶心 消化不良 行走不稳 数日后消失 偶有皮疹 白细胞 须停药 33 2 苯妥英钠 phenytoin 0 1g3次 d 可增至0 6g d 3 氯硝西泮 clonazepam 6 8mg d p o用于卡马西平及苯妥英钠无效时 4 维生素B12 1000 3000 g im 2 3次 周 4 8周为一疗程 部分患者可缓解疼痛 治疗 34 药物无效可封闭三叉神经分支及半月神经节 用无水酒精 甘油使之变性 注射区面部感觉缺失 疗效90 以上 复发率21 至28 重复应用仍有效 并发症 面部感觉异常 角膜炎 咀嚼无力 复视及带状疱疹 封闭治疗 经皮半月神经节射频电凝疗法 治疗 35 传统方法 三叉神经感觉根部分切断术 手术治疗 治疗 并发症 听力减退或丧失 面部感觉减退 滑车 外展 面神经麻痹 近年推荐微血管减压术 近期疗效80 36 二 特发性面神经麻痹IdiopathicFacialPalsy 37 特发性面神经麻痹 idiopathicfacialpalsy 亦称面神经炎 facialneuritis 或贝尔麻痹 Bellpalsy 因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫 概念 38 面神经解剖 39 病毒感染 自主神经功能不稳等 均可导致局部神经营养血管痉挛 神经缺血 水肿 出现面肌瘫痪 早期病理改变主要为神经水肿和脱髓鞘 严重者可出现轴索变性 以茎乳孔及面神经管内部分尤为显著 病因及病理 40 任何年龄都可发生 男性略多 急性起病 症状数小时到1 3d达高峰 病初可伴麻痹侧乳突区 耳内或下颌角疼痛 临床表现 41 患侧表情肌瘫痪 额纹消失 眼裂变大 不能闭合或闭合不全 Bell征 闭眼时露出白色巩膜 鼻唇沟变浅 示齿口角偏向健侧 鼓腮 吹口哨漏气 食物滞留病侧齿颊间 临床表现 42 膝状神经节病变 Hunt综合征 周围性面瘫 舌前2 3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓及外耳道感觉减退 外耳道或鼓膜疱疹 鼓索以上面神经病变 同侧舌前2 3味觉丧失 镫骨肌支前受损 舌前2 3味觉丧失及听觉过敏 临床表现 43 不同病损部位的表现不同 临床表现 44 急性起病的周围性面瘫临床表现 诊断及鉴别诊断 诊断 45 常继发于中耳炎 迷路炎 乳突炎等有明确的原发病史及特殊症状 多为双侧周围性面瘫伴对称性四肢迟缓性瘫和感觉障碍脑脊液检查有特征性的蛋白 细胞分离 起病缓慢 常伴有其他脑神经受损症状各种原发病的特殊表现 吉兰 巴雷综合征 耳源性面神经麻痹 后颅窝肿瘤或脑膜炎 神经莱姆病 为单或双侧面神经麻痹常伴发热 皮肤游走性红斑可累及其他脑神经 鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 46 改善局部血液循环 减轻面神经水肿 缓解神经受压 促进神经功能恢复 治疗原则 治疗 47 1 药物治疗 1 皮质类固醇 corticosteroids 尽早使用地塞米松 10 15mg d 7 10日泼尼松30mg d po 连续5天 7 10天内逐渐减量 2 B族维生素 维生素B1100mg 维生素B12500 g im 3 阿昔洛韦 acyclovir 用于Ramsay Hunt综合征患者 治疗 48 治疗方法 2 理疗超短波透热疗法 红外线照射或局部热敷3 护眼眼罩 左氧氟沙星眼药水 贝复舒眼剂4 康复治疗碘离子透入疗法 针刺或电针治疗等 治疗 49 约80 患者可在数周或1 2月内恢复 1周内味觉恢复提示预后良好 不完全性面瘫1 2月内可恢复或痊愈 完全性面瘫需2 8个月甚至1年时间恢复 且常遗留后遗症 预后 50 问题 男性 65岁 今晨起出现眩晕 左眼闭合不拢 口角歪斜 右肢无力 语不清 体查 神清 构音不清 左侧周围性面瘫 右肢肌力3级 右巴氏征阳性 为明确诊断最重要的辅助检查 肌电图头颅CT头颅MRI腰穿 此患者最可能病变部位 病例分析 51 第三节脊神经疾病SpinalNerveDiseases 52 一 单神经病及神经痛 八 坐骨神经痛 Sciaticaneuralgia 53 坐骨神经 坐骨神经痛 sciatica 是指沿坐骨神经通路及其分支区内的疼痛综合征 发自骶丛 由L4 S3神经根组成 是全身最长最粗的神经 经梨状肌下孔出骨盆后分布于整个下肢 概念 54 原发性坐骨神经痛又称坐骨神经炎少见 病因未明 可能与感染侵犯周围神经外膜致间质性神经炎有关 常伴有肌炎或纤维组织炎 病因 55 继发性坐骨神经痛 临床上常见 是坐骨神经通路受周围组织或病变压迫 刺激所致 少数继发于全身疾病 根据受损部位可分为 1 根性坐骨神经痛 多见以腰椎间盘突出引起者最为多见 2 干性坐骨神经痛病变在椎管外 常为腰骶丛和神经干邻近病变 常由骶髂关节病 盆腔肿瘤 臀肌注射位置不当等所致 病因 56 根性坐骨神经 青壮年多见 单侧居多 疼痛沿坐骨神经径路由腰部 臀部向股后 小腿后外侧和足外侧放射 常为持续性钝痛 阵发性加剧 也可为电击 刀割或烧灼样疼痛 行走和牵拉坐骨神经时疼痛明显 根性痛在咳嗽 喷嚏 用力时加剧 临床表现 57 患者常取减痛姿势 患肢微屈并卧向健侧 仰卧起立时先病侧膝关节弯曲 坐下时先健侧臀部着力 直立时脊柱向患侧方侧凸等 直腿抬高试验 Lasegue征 阳性系腘旁肌反射性痉挛所致 与疼痛严重程度一致 踝反射减弱或消失 临床表现 4字征 直腿抬高 58 2 干性坐骨神经痛 腰椎旁点 L4 L5棘突旁 臀点 坐骨结节和股骨大粗隆之间 腘点 腓肠肌点 踝点等有压痛 小腿及足背外侧感觉 59 诊断及鉴别诊断 诊断 根据疼痛分布 放射径路 压痛点 疼痛加剧及减轻诱因 Lasegue征 踝反射减弱 小腿及足背外侧感觉 影像学资料 60 有外伤史 腰部局部疼痛明显无放射痛 压痛点在腰部两侧 疼痛 压痛局限不扩散无感觉障碍 肌力减退等踝反射一般正常X线平片或MRI 急性腰肌扭伤 腰肌劳损臀部纤维组织炎髋关节炎 鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 61 治疗 1 病因治疗2 药物治疗 止痛剂 吲哚美辛 布洛芬 卡马西平 肌肉痉挛 地西泮 神经营养剂 维生素B13 封闭疗法1 2 普鲁卡因或加泼尼松龙各1ml椎旁封闭4 物理疗法超短波 红外线照射 感应电 碘离子透入及热疗等针灸 按摩等5 手术治疗疗效不佳或慢性复发病例可考虑 62 三 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies Guillain BarreSyndrom GBS 又称 63 概述 吉兰 巴雷综合征 Guillain Barr syndrome GBS 是一种自身免疫介导的周围神经病 主要损害多数脊神经根和周围神经 也常累及脑神经 临床特点为急性起病 症状多在2周左右达到高峰 表现为多发神经根及周围神经损害 常有脑脊液蛋白 细胞分离现象 多呈单时相自限性病程 静脉注射免疫球蛋白 intravenousimmunoglobulin IVIG 和血浆交换 plasmaexchange PE 治疗有效 64 病因 确切病因未明发病可能与空肠弯曲菌 campylobacterjejuni CJ 感染有关还可能与以下感染相关 巨细胞病毒EB病毒肺炎支原体乙型肝炎病毒HIV感染 65 发病机制 分子模拟机制 与周围神经组分相似的外来抗原 错误识别 自身免疫应答 周围神经脱髓鞘 66 病变位于神经根 以前根受累常见 神经节和周围神经 偶累及脊髓 周围神经组织小血管淋巴细胞 巨噬细胞浸润 神经纤维脱髓鞘 严重病例可继发轴突变性 病理 67 分型急性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病 acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies AIDP AIDP的变异型急性运动轴索性神经病 acutemotoraxonalneuropathyAMAN 急性运动感觉轴索性神经病 acutemotor sensoryaxonalneuropathyAMSAN Miller Fisher综合征 MillerFishersyndromeMFS 分型和诊断 68 临床表现 发病年龄 各年龄均可发病 青壮年多见 前驱症状 病前1 3周有胃肠道或呼吸道感染症状 或有疫苗接种史 起病方式 急性或亚急性起病 几天 2周达高峰 运动障碍 四肢对称性软瘫 突出 呼吸肌麻痹 本病主要危险 69 临床表现 感觉障碍 常有主观感觉障碍 客观感觉障碍少见或较轻 手套 袜套型 脑神经麻痹 双侧周围性面瘫 延髓麻痹 自主神经症状 皮肤 心血管植物神经功能紊乱 尿便障碍 单相病程 多于发病4周时肌力开始恢复 无复发 缓解 70 GBS变异型 1 急性运动轴索型神经病 AMAN 特点 纯运动型 病情重 多有呼吸肌受累 24 48h迅速出现四肢瘫 肌萎缩出现早 病残率高 预后差 临床表现 71 2 急性运动感觉轴索型神经病 AMSAN 发病与AMAN相似 以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主 病情更严重 预后差 临床表现 72 4 不能分类的GBS包括 全自主神经功能不全复发型GBS 极少 3 Fisher综合征眼外肌麻痹 共济失调 腱反射消失三联征 Ophthalmoplegia ataxia areflexia 临床表现 73 1 脑脊液检查特征性表现为蛋白 细胞分离 出现在病后2 3周 2 血清学检查 少数患者出现肌酸激酶 CK 轻度升高 肝功能轻度异常 部分患者血抗神经节苷脂抗体阳性 部分患者血清可检测到抗空肠弯曲菌抗体 抗巨细胞病毒抗体等 3 部分患者粪便中可分离和培养出空肠弯曲菌 辅助检查 74 脱髓鞘病变运动及感觉NCV异常 传导速度减慢 早期仅见F波 H反射延迟或消失 F波异常代表神经近端或神经根损害 有助于诊断节段性病变 应检查多根神经 4 电生理检查 轴索损害运动及感觉NCV异常 波幅减低 辅助检查 75 少做 可发现炎细胞浸润 神经脱髓鞘 轴索型可见轴索变性 5 腓肠神经活检 辅助检查 76 病前1 3周感染史 急性亚或急性起病 四肢对称性下运动神经元瘫 末梢型感觉障碍及脑神经受累 CSF蛋白细胞分离 早期F波 H反射延迟 诊断 诊断及鉴别诊断 77 低钾性周期性瘫痪 四肢迟缓性瘫 无感觉障碍呼吸肌 脑神经一般不受累脑脊液检查正常血清K 低 可有反复发作补钾治疗有效 重症肌无力 受累骨骼肌病态疲劳症状波动 晨轻暮重新斯的明试验 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 78 起病时多有发热肢体瘫痪常局限于一侧下肢无感觉障碍 脊髓灰质炎 发病前1 2周有发热病史起病急 1 2日出现截瘫受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍早期出现尿便障碍脑神经不受累 急性横贯性脊髓炎 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 79 1 血浆交换 plasmaexchange PE 直接去除血浆中致病性自身抗体禁忌证 严重感染 心律失常 心功能不全和凝血功能障碍等2 免疫球蛋白静脉注射 intravenousimmunoglobulin IVIG 成人剂量0 4g kg d 连用5天免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者禁用 治疗 80 3 皮质类固醇 corticosteroids 可试用甲泼尼龙500mg d 静脉滴注 连用5日 地塞米松10mg d 静脉滴注 7 10天4 抗生素胃肠道CJ感染者 可用大环内酯类抗生素治疗 通常认为对GBS无效 并有不良反应 治疗 81 5 其他治疗 辅助呼吸 关键 对症治疗 1 心律 2 血压 3 延髓麻痹 4 尿潴留 5 疼痛防治并发症 坠积性肺炎 褥疮 血栓或栓塞 支持疗法和神经营养剂康复治疗肢体被动及主动运动 防止挛缩 用夹板防止足下垂畸形 针灸 按摩 理疗 步态训练 治疗 82 预后 70 75 完全恢复 10 可有严重后遗症 3 5 死亡 83 四 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病ChronicinflammatorydemylelinatingPolyneuropathies CIDP 又称 ChronicGuillain BarreSyndrom 84 慢性Guillain BarreSyndrome 是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病 呈慢性进展性或复发性病程 激素治疗有效 概述 病因及发病机制未明 自身免疫为其发病的主要原因 可发现 微管蛋白抗体和髓鞘结合糖蛋白抗体 85 病理 脱髓鞘与髓鞘再生并存 Schwann细胞再生呈 洋葱头样 改变 轴索损伤 MRI示神经增粗 86 4