下胫腓联合损伤.ppt

下胫腓联合损伤SyndesmosisInjury Chejian2222Email 446904798 QQ comShanXiHuaJinOrthopaedicHospital 病例一 患者高某 女 30岁 乘坐摩托车时遇车祸 致伤左膝 踝部 分析受伤机制 内踝骨折 下胫腓前韧带损伤 内踝骨折 下胫腓前韧带损伤 内踝骨折 外踝骨折 无移位 病例二 患者刘某 男 54岁 右踝关节开放性骨折脱位4小时入院 踝关节内侧间隙增宽 外展角0 病例三 术后半年 外观 病例四 手法复位 问题 病例1 如何分类 诊断 治疗 病例2 治疗的缺陷在哪里 病例4 手术时需要固定下胫腓 修复三角韧带吗 病例2 治疗的缺陷在哪里 病例1 如何分类 诊断 治疗 病例2 治疗的缺陷在哪里 病例1 如何分类 诊断 治疗 病例2 治疗的缺陷在哪里 病例3 远期钢板会不会断 病例1 如何分类 诊断 治疗 病例1 如何分类 诊断 治疗 下胫腓联合损伤 解剖损伤机制临床表现辅助检查和诊断治疗 下胫腓联合韧带的组成 下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带骨间韧带骨间膜 骨间膜 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间韧带 下胫腓横韧带 前面观 下胫腓前韧带 Basset s韧带 下胫腓前韧带远端的筋膜结构 距腓前韧带 侧面观 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 距腓前韧带 距腓后韧带 跟腓韧带 后胫跟韧带 三角韧带 距腓后韧带 胫骨盂唇 下胫腓横韧带 下胫腓后韧带 骨间膜 后面观 Schnecketal MRImagingoftheMostCommonlyInjuredAnkleLigaments Radiology1992GolanoP etal Arthroscopicanatomyoftheposteriorankleligaments Arthroscopy2002 下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方 形成踝关节后唇 加深了胫骨关节面 下胫腓横韧带 特别提示 下胫腓前韧带 骨间韧带 下胫腓后韧带 MRI解剖表现 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 下胫腓前韧带 下胫腓横韧带 下胫腓后韧带呈四边形 比下胫腓前韧带略小 下胫腓后韧带起源于外踝后缘 向内上止于胫骨后结节 下胫腓前韧带 已损伤 下胫腓后韧带 骨间膜 胫骨 下胫腓后韧带 腓骨 下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方 形成踝关节后唇 加深了胫骨关节面 T1像呈低信号影 距腓后韧带 胫骨盂唇 下胫腓横韧带 下胫腓后韧带 骨间膜 下胫腓联合韧带损伤机制 距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制 此外 外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤 踝关节损伤的病例约有10 合并下胫腓韧带损伤 外展外旋 AOAO OTALauge Hansen旋后 外旋Supination Externalrotation I II III IV 旋后 外展Supination Adduction I II 旋前 外旋Pronation Externalrotation I II III IV 旋前 外展Pronation Abduction I II III 位置 暴力方向stable stable unstable不稳定 Classification分型 Lauge Hansen 踝关节骨折ANKLEFRACTURES 旋后 外旋型 1 2 3 4 Stage1下胫腓前韧带损伤Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Stage4三角韧带损伤或内踝骨折 旋后 外旋型Stage4 不稳定 外侧损伤 典型的腓骨骨折线 由前下 后上 下胫腓联合损伤 内侧损伤 内踝骨折 三角韧带损伤 需要手术治疗 下胫腓联合要固定吗 TornettaJBJS2000 旋前 外旋型 Stage1三角韧带损伤或内踝骨折 Stage2下胫腓前韧带和骨间膜损伤 Stage3腓骨骨折 靠近端 呈螺旋型 Stage4后踝骨折或下胫腓后韧带损伤 3 4 1 2 旋前 外旋型 Stage4 三角韧带撕裂或横形内踝骨折 螺旋形的腓骨骨折 平面高于关节面较多 高度不稳定 下胫腓联合要固定吗 旋前 外展型 Stage1内踝骨折 Stage2下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱骨折 Stage3腓骨骨折 骨折线高于关节平面 常伴有蝶形骨片 1 2 3 2 旋前 外展型 横形或短斜形内踝骨折 外踝粉碎性骨折 注意外侧关节面有无压缩 下胫腓联合稳定吗 1 Stage1 低于关节面的腓骨横形骨折 Stage2 内踝骨折 骨折线呈垂直方向 2 旋后 内收型 旋后 内收型 Stage2 关节面水平的腓骨骨折 没有下胫腓联合的损伤 垂直剪切力导致内踝骨折 注意内侧关节面的压缩 McConnellJOrthopTrauma2001 下胫腓联合很重要吗 先看看容易漏诊和治疗失败的病例 病例1 病例2下胫腓联合分离 腓骨骨折不愈合 内固定断裂 骨性关节炎 病例3阻挡钢板固定后 下胫腓联合仍然分离 病例4容易被忽略的下胫腓联合不稳定 常规正位无下胫腓分离 旋前 外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜 下胫腓联合非常重要 下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用 Ramsey等证明距骨向外移位1 胫距关节接触面积减少42 51 平均压力峰值将呈线性上升 从而加速踝关节的退行性变 并出现疼痛和踝关节活动受限等症状 下胫腓韧带损伤存在隐匿性 一旦出现漏诊或误诊 远期多发生骨性关节炎 对关节功能的影响将是灾难性的 临床检查 踝关节周围有严重的疼痛 红肿以及出现瘀斑 不能负重 腓骨位移试验 前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大 并引起下胫腓联合处疼痛为阳性 外旋试验 由Boytim等提出 患者取坐位 膝关节屈曲90 踝关节取中立位 被动外旋足踝部 下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性 Cotton试验 阳性表现为距骨有内外方向的过度活动 挤压试验 由Hopkinson等提出 查体时挤压小腿中部 下胫腓联合处疼痛为阳性 踝关节前后位X线检查 定量分析下胫腓重叠5mm异常 提示下胫腓联合损伤距骨倾斜 2mm考虑异常 确诊困难时可与健侧比较 踝穴位X线片 GoergenJBJS1977 踝关节相对于底片内旋10度 内外侧间隙与关节间隙等宽 踝穴位 异常发现 内侧关节间隙增宽距小腿角 15度下胫腓重叠 1mm 确诊困难时 可与健侧比较 距小腿角的定义 与胫骨轴线的胫骨关节面夹角 踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角 两角之差 距小腿角 是评价外踝有无短缩的指标 正常值介于8 15 之间 踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标 1 关节间隙等距离 2 踝关节的Shenton线完整 3 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断 外翻应力位 虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽 但下胫腓联合往往是稳定的 纠正外踝移位可以解决 不需要固定见于旋后 外旋型骨折 单纯下胫腓联合分离存在隐匿性 旋前 外旋应力位显示分离明显 旋前 外旋应力正位 旋前 外旋应力正位 常规正位无下胫腓分离 旋前 外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜 Maisonneuve骨折 腓骨上1 3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊 体格检查和拍片时应包含腓骨全长 是旋前 外旋型骨折的特殊类型 下胫腓联合损伤严重 需要固定 关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散 提示下胫腓联合损伤 属于有创检查 已经被MRI取代 关节造影 下胫腓前韧带撕裂 MRI检查 下胫腓前韧带断裂 下胫腓间隙水肿 下胫腓前 后韧带损伤 冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号 同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤 轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂 MRA检查 A下胫腓前韧带慢性撕裂 轴位T1 W关节造影抑脂像显示 下胫腓前韧带弥漫性增厚 腓骨附着点部分撕裂 B轴位T1 W关节造影显示 下胫腓前韧带腓骨止点断裂 下胫腓前韧带 A 和跟腓韧带完全断裂 B C 下胫腓后韧带部分断裂 A C 腓骨长短肌腱 下胫腓联合损伤的特殊类型 Maisonneuve骨折 腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤 Volkmann骨折 下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折 是后踝骨折的一个类型Wagstaffe LeFort骨折 下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折Tillaux Chaput骨折 下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折 治疗 治疗无移位 无骨折可以考虑石膏固定六周 手术治疗 螺钉固定 移位手术治疗 螺钉固定 准确复位是治疗的关键 复位 固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位 透视下钳夹复位下胫腓联合 内旋腓骨并向胫骨挤压 如果复位困难 可以做踝关节内侧切开 清理内侧间隙后再复位 固定 1或2枚3 5或4 5mm皮质骨螺钉 平行于关节面上方1 5 2 0cm 由腓骨后外方向胫骨前内方 穿3层皮质固定 螺钉不加垫片 前面 后面 内侧 外侧 下胫腓联合损伤治疗的争论 内固定螺钉的数量 一个vs两个 3 5mm螺钉vs4 5mm螺钉 内固定的皮质数目 三皮质vs四皮质 内固定时踝关节的位置 推荐在背屈位固定下胫腓 Tornetta认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异 取内固定的时间 固定前后对踝关节背屈的影响 固定后 43 42 下胫腓挤压螺钉的尸体研究 TornettaJBJS2001 固定前 下胫腓联合的固定 传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合 避免挤压过紧 复位不良 影响踝关节运动 然而 Tornetta认为这是不必要的 只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况 确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键 TornettaJBJS2001 下胫腓联合固定方式 单螺钉3皮质 单螺钉4皮质 双螺钉6皮质 双螺钉8皮质 微创治疗 侧位判断腓骨完全复位 微创治疗