小儿心力衰竭

小儿心力衰竭 一 心力衰竭的概念 心力衰竭简称心衰 是指心肌收缩或舒张功能下降 即心排出量绝对或相对不足 不能满足全身组织代谢需要的病理状态 是小儿危重急症之一 二 病因和发病机制 1 原发性的心肌损害 缺血性心肌损害 心肌病 心肌炎 心谢性疾病 2 心肌负荷过量 前负荷过多 左向右分流 瓣膜反流等 后负荷过量 肺动脉或主动脉狭窄 高血压 3 小儿时期的心衰以1岁内发病率最高 尤以先天性心脏病患儿最多见 也可继发于病毒感染 心肌炎 川崎病等 此外 贫血 营养不良 严重感染 心律失常和心脏负荷过重等都是小儿心衰的诱因 4 儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为多见 三 临床表现 1 左心衰时主要表现为肺循环淤血 其特点为乏力 劳累后气急 咳嗽 呼吸困难 端坐呼吸 肺部湿罗音和哮鸣音 心尖区第1心音低钝和奔马律 2 右心衰竭时主要表现为体循环淤血 其特点为食欲减退 腹痛 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝脏大有压痛 浮肿 尿量减少 婴幼儿心衰的临床诊断指征 呼吸浅快 R50 100次 分 喂养困难 体重增长缓慢 烦躁多汗 声音低弱 浮肿首先见于颜面及眼睑等部位 安静时心力增快 婴儿大于180次 分 幼儿大于160次 分 呼吸困难 青紫突然加重 安静时呼吸达60次 分以 心音明显低钝或出现奔马律 突然烦躁不安 面色发白 尿少 四 临床诊断指证 1 安静时心力增快 婴儿大于180次 分 幼儿大于160次 分 不能用缺氧或发热解释者 2 呼吸困难 青紫突然加重 安静时呼吸达60次 分以上 3 肝大达肋下 3cm 或短期内肝肿大 而不能以横隔下移等解释者 临床诊断指证 4 心音明显低钝出现奔马律 5 突然烦躁不安 面色发白或发灰 不能用原有疾病解释者 6 尿少 下肢浮肿 除外营养不良 肾炎等原因造成 五 检查 1 胸部X线检查 可见心影增大 心脏搏动减弱 肺纹理增多 肺门或肺门附近阴影増浓 肺血增多 2 心电图检查 有助于病因诊断和指导洋地黄的应用 3 超声心动图检查 明确心脏的发病原因 测定心功能及血液动力学参数 六 治疗原则 1 一般治疗 1 去除病因是最重要的 如控制感染 纠正心律失常 贫血及营养不良等 增强心肌收缩力 减轻心脏负荷 控制水电解质平衡等 给予强心药物 西地兰 多巴胺 多巴分酚丁胺等 扩血管药物 心痛定 硝普钠 硝酸甘油等 利尿药 速尿 及其他心肌营养药物等 2 卧床休息 同时保持心力衰竭患儿安静 避免烦躁 哭闹 必要时可适当应用镇静剂 减少心肌氧耗 降低机体代谢率 减慢心率 可以有利于减轻心脏负担 改善心率衰竭 3 控制液体量静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml kg 同时要注意电解质和酸碱平衡 4 促和青紫的病人应及时给予吸氧 同时要保持呼吸到通畅 有严重肺水肿的病人可以应用正压通气 2 洋地黄制剂 地高辛口服剂量为2岁为0 03 0 05mg kg 总量不超过1 5mg 静脉剂量为口服剂量的1 2 2 3 毛花苷丙静脉剂量为2岁为0 02 0 03mg kg 洋地黄的用法 1 病情危重者可首先给予西地兰或地高辛静注 首次给予洋地黄化总量的1 2 余量分两次 每隔4 6小时给予 2 多数病人于8 12小时内达到洋地黄化 3 12小时后可以给予维持量 常用地高辛维持量口服 洋地黄药物使用注意事项 用药前了解患儿在2 3周内洋地黄使用情况 用前双人核对药物 剂量 用法 姓名 时间 监测心率 新生儿 120次 分 婴儿 100次 分 幼儿 80次 分 儿童 60次 分停用 避免与钙剂一起服用 及时纠正低血钾 洋地黄中毒的表现 最常见的表现为心律失常 如房室传导阻滞 室性早搏以及阵发性心动过速等 其次为恶心 呕吐等胃肠道症状 神经系统症状 嗜睡 头昏 色视等较少见 洋地黄中毒时的处理 1 洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂 同时补充钾盐观察 一般12 24小时症状即可消失 但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾 2 钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥英钠口服 5 10mg kg d 分3次 或静脉注射 1 2mg kg 3 利尿剂的应用1 使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时 宜加用利尿剂 2 急性心功能不全时可使用速尿静脉注射 3 慢性心功能不全时可使用保钾利尿剂口服 4 血管扩张剂 如血管紧张素转换酶抑制 硝普钠 酚妥拉明 5 其他药物治疗 如心衰伴有血压下降时可应用多巴胺 如血压下降显著 应给予肾上腺素 七 护理措施 对于心力衰竭患儿要注意日常护理 1 减轻心脏负担1 休息 应安排患儿卧床休息 尽量保持安静 有气促者采取半卧位 青紫型先心病患儿取膝胸卧位 小婴儿取15 30 斜坡卧位 2 饮食不宜过饱 保持大便通畅 应少食多餐 注意食用含纤维较多的蔬菜 水果 保持大便通畅 必要时使用开塞露通便 给婴儿喂奶还应防止呛咳 吸吮困难者采用鼻饲管喂养 3 控制水 盐摄入 给予低盐饮食 钠盐每日不超过0 5g 天 水肿严重时应限制入量 静脉补液时滴速要慢 以每小时小于5ml kg为宜 2 给氧患儿呼吸困难或有青紫时应及时给氧 有急性肺水肿可将氧气湿化瓶中放入30 酒精 3 密切观察病情注意生命体征变化 进行心电监护 定时测心率 呼吸 血氧饱和度 及时了解血气 电解质变化应及时与医生联系 同时做好抢救准备 4 用药护理 遵医嘱应用洋地黄制剂 利尿药和血管扩张药 评估用药后效果 应