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根管治疗术 2020 1 14 什么是根管 根管是牙根的管腔 称为牙髓腔 而牙髓是位于牙髓腔内的疏松结缔组织 它的血管 淋巴管 神经通过根尖孔与根尖部的牙周组织相连 2020 1 14 根管的功能及致病因素 根管的功能 形成功能 营养功能感觉功能 防御功能致病因素 当牙齿因龋 非龋或牙周病等原因导致牙本质小管暴露 细菌能轻而易举地进入牙本质小管中 从而引发牙髓疾患 临床上常表现为疼痛 牙体缺损和功能障碍 4 什么是根管治疗 根管治疗术 RCT 是目前最有效 最常用的手段 采用专用的器械和方法对根管进行清理 成形 根管预备 有效的药物对根管进行消毒灭菌 根管消毒 最后严密填塞根管 根管充填 并行冠方修复 从而达到控制感染 修复缺损 促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生的目的 2020 1 14 为何进行根管治疗 牙髓发生感染 会造成疼痛 颌骨感染 最终牙齿由于牙神经的死亡而变得脆弱 如果牙齿受到外力 或因龋病 牙周病 而导致牙髓发生严重的炎症反应 甚至坏死时 必须进行根管治疗 否则 炎性细胞引起剧烈疼痛 并且进入牙根周围的牙周组织 引起牙槽骨的破坏 造成牙齿松动无法咀嚼 最后必须将牙齿拔除 2020 1 14 根管治疗的目的 减轻病人的病痛 防止感染的蔓延 已有牙髓炎的牙齿会继续恶化 最终牙髓坏死 甚至根尖周病变 这个过程是相当痛苦 根管治疗可以减轻患者的病痛 而且可以使患牙得以保留 尽可能保留牙齿避免拔除 根管治疗的目的 是保存牙齿根尖周组织 使已被侵犯的牙齿仍以一种良好的健康状态处于它的支持组织中 避免拔除或继续恶化 消灭病灶的传染 重建患牙的健康 根管治疗可以消灭根管内的细菌毒素及其产物 并治疗牙齿根尖周组织的感染 促使牙根周围组织的修补及愈合 消灭口腔病灶传染的来源 7 感染根管的类型及治疗原则 1 活髓患牙 患牙根管深部尚未感染或感染轻微 感染控制重点在于严格坚持无菌操作 2 死髓患牙 牙髓坏死和根尖周病患牙 根管严重感染 牙髓腔内一部分细菌以生物膜形式存在 除加强根管清创外 如机械清创与超声等方式结合 还要通过封药来进一步清除残余的感染 3 再治疗患牙 由于可能存在解剖的特殊性 诊断的不确定性 操作缺陷或微渗漏等问题 感染物难以去除 必要时进行根管内细菌培养和药敏试验 确定敏感药物并应用 如效果仍不佳 可以考虑进行根管外科手术 8 根管治疗的适应症 1 不可复性牙髓炎 2 牙髓坏死 3 牙内吸收 4 根尖周炎 5 牙根已发育完成的移植牙 再植牙 6 某些非龋性牙体硬组织疾病 1 重度釉质发育不全 氟牙症 四环素牙等发育异常患牙需行全冠或桩核冠修复者 2 重度磨耗患牙出现严重的牙本质敏感症状又无法用脱敏治疗缓解者 3 隐裂牙需行全冠修复者 4 牙根纵裂患牙需行截根手术 患牙的非纵裂根管 7 因其他治疗需要而牙髓正常者 1 义齿修复需要 错位 扭转等患牙牙体预备必定露髓或需要桩核冠修复 2 颌面外科治疗需要 某些颌骨手术涉及牙齿 9 根管治疗的非适应症 1 牙周和牙体严重缺损而无法保存的患牙 2 在牙列中没有功能 也没有修复利用价值 3 患牙根管不通 如 根管钙化 完好塑化根管 4 患有全身状况 无法耐受治疗过程 或张口受限无法实施操作 2020 1 14 根管治疗步骤 1 术前拍摄X线牙片 了解牙根发育情况及根尖周炎症情况 2 开髓 揭除髓室顶 建立直线通路 去除感染牙髓及坏死组织 3 测量根管长度并记录 必要时利用诊断针拍摄X线片进行确认 4 根管预备 避免将感染物带出根端 用0 5 5 25 次氯酸钠冲洗根管 须使用橡皮障 防止刺激患者口腔黏膜 5 根管消毒 干燥根管后用氢氧化钙或氯已定置入根管内 封药一周以上 直至自觉症状消失 无扣痛 根管内干燥无分泌物 有瘘型窦道消失为止 6 根管充填 利用根管充填材料 严密封闭根管 隔绝根管与根尖周组织的交通 杜绝再感染 7 术后拍摄X线片检查充填效果 11 第一步 开髓去腐 开髓 又称髓腔通路预备 目的 1 去净龋坏组织 保留健康的牙齿结构 2 彻底揭除髓室顶 去除髓室内的牙髓组织 3 探查并明确根管口的数量和位置 4 建立器械可直线进入根管的通路 常用开髓器械 高速和低速手机 各种裂钻和球钻 一般情况下应以裂钻穿通釉质和牙本质进入髓室 常有落空感 然后用球钻沿穿髓孔向上提拉去除髓室顶 根管探查器械 根管探针DG16和光滑髓针 12 开髓部位 2020 1 14 髓室大小 一般以去除髓室顶后 不妨碍器械进入根管为准 洞口太大将牙体硬组织切割过多 易致牙体折裂或充填物脱落 洞口太小则妨碍操作 不易将髓腔清理洁净 影响治疗效果 开髓后应将洞壁修整光滑 使之与根管壁连成一线 无凸凹不平 修整时应避免使髓室壁形成台阶 并去除髓腔预备过程中产生的薄壁弱尖 避免在治疗期间出现牙折 2020 1 14 开髓时意外侧穿 2020 1 14 寻找根管口方法 一 借助投照 或在髓室底先涂碘酊 再用乙醇洗去后寻找染色较深之点来查明 二 使用光导纤维束时 光源的顶端应该和牙的颈部成直角 减弱周围光线 牙髓腔将会呈现出微橙红色 而根管口看起来是黑点 三 借助显微镜在直视下应用根管口探测器械直接找到根管口 四 在髓室内注入次氯酸钠液观察 产生气泡的位置即根管口的位置 16 髓腔形态 C型根管 MB2 2020 1 14 根管形态 18 根尖解剖特点 除解剖性根尖孔 根管在接近根尖时有一个狭窄的部位 就是牙本质牙骨质界 即生理性根尖孔 距离解剖性根尖孔约0 5 1mm 这个部位就是髓腔预备的终止点 也是根管充填的终止点 亦称根尖基点 0 5 1mm 19 根管长度测量 2020 1 14 根管测量仪减少误差的方法 1 牙齿表面 髓室 应该干燥 2 多根管的牙齿 髓室内有渗出液 导致各根管连接 会造成测试值不稳定 应该观察根管间的状态 测量值更准确 3 如果测定的牙齿有金属修复体 修复体与根管连接起来或接触探针会产生误差 4 如果测定途中根管冒出渗出物或血液 用吸潮纸尖将其去除再测量 5 牙齿根端没有完全形成发育初期的根尖孔 如果过度的切削会造成根尖孔的扩大 测定的结果会比实际要短一些 21 第二步 根管预备与冲洗消毒 一 根管预备目的 1 清理 即去除根管系统内的感染物质 2 成形 即将根管制备成有利于冲洗 封药和充填的形态 二 根管冲洗目的 1 对整个根管系统进行消毒灭菌 2 去除牙本质碎屑 微生物及其代谢产物 3 溶解残余的牙髓组织 4 去除玷污层 5 润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断于根管内的几率 22 根管预备 2020 1 14 手用预备器械 24 手用预备器械的种类及其作用 K锉 操作时可用旋转和提拉动作切削根管壁的牙本质 旋转角度一般为1 4 1 2圈 H锉 切刃锋利 与根管壁接近垂直 因此提拉动作可高效切削牙本质 适用于根管中上段较直部分的预备 H锉不能做旋转运动 以免折断 K Flex锉 刃部呈高低相间排列 可容纳并移去更多的碎屑 因而在切削效率 柔韧性和清理效果方面较K锉更佳 Flex R锉 与普通K锉的切削效率之间没有差异 但却能更好地定位于根管内 适合弯曲根管的预备 C 锉 刃部尖端的锥度较K锉大 中上段的锥度较K锉小 这种设计可增加器械尖部的硬度 有利于钙化和细小根管的疏通 2020 1 14 手用预备 逐步后退法 该技术的原理是先用小器械从根尖开始预备 逐渐用较大的器械向冠方后退预备 适用于轻中度的弯曲根管和直根管 1 确定工作长度 用较小的器械探查和疏通根管 2 根尖预备 确定初尖锉和主尖锉 主尖锉至少比初尖锉大2 3号 每换一根锉均要进行根管冲洗和回锉 3 后退预备 当主尖锉预备完成后 每增大一号锉 进入工作长度减少1mm 即逐步后退 一般后退2 4根锉 每换一根锉要用主尖锉回锉和冲洗 4 根管中上段敞开 用G钻预备根管的中上部 每换用大一号G钻时 操作长度减少2mm左右 并用主尖锉回锉和冲洗 用G钻时只能轻轻向下加压 以免过度切削造成根管内台阶和穿孔的形成 5 根管壁修整 使用主尖锉按顺时针方向切削整个根管壁 消除根管壁上可能存在的细小阶梯 并冲洗洁净根管 2020 1 14 逐步后退法 2020 1 14 手用预备 逐步深入法 该技术是对逐步后退法的一种改良 适用于弯曲根管 1 根管入口预备 在髓腔直线入口预备完成后 用15 25号H锉依次深入根管至遇到阻力处或16 18mm左右 做提拉动作扩大根管 再用2号G钻伸入根管14 16mm左右 最后用3号G钻伸入根管至11 13mm左右 用G钻时只能轻轻向下用力 且做提拉动作时要远离根分叉方向 即向弯曲外侧壁用力 2 根尖区预备 用10和15号K锉通畅根管并确定工作长度 根尖区预备包括根尖预备和后退预备 与逐步后退技术相同 最后用主尖锉修整根管壁 2020 1 14 ProTaper手用 预备手法 顺时针旋转30 60度 切削牙本质 逆时针旋转30 60度 退出器械 重复该过程 逐渐达到需要的长度 2020 1 14 机用预备器械 30 机用预备器械的种类及其作用 机用不锈钢器械 G钻 刃部短 顶端有安全头 主要用于根管口的敞开及根管直线部分的预备 G钻最易折断的部位设计在杆部 一旦折断易于取出 长颈球钻 其尖端为球形 类似普通球钻 但较小 可伸入到髓底及根管中上部钻磨 用于寻找变异和重度钙化的根管口 常结合手术显微镜使用 P钻 有锐利的刃部 尖端有安全头 但较硬 易导致根管侧穿 P钻主要用于取出根充材料和桩腔预备 机用镍钛器械 ProFile器械 刃部横断面为3个对称的U形 该凹槽有利于移除根管内的牙本质碎屑 切缘以3个辐射状平坦区接触根管壁 防止器械嵌入根管壁 器械尖端圆钝无切削力 具有引导作用 ProTaper器械 2020 1 14 机用预备 ProFile K3和TF器械 一般均采用根向技术1 根管入口疏通 根据X线片粗估工作长度 用10号 15号K锉疏通根管至距粗估工作长度3 4mm处 再用20号K锉或H锉扩大根管上部 2 根管入口预备 顺序使用3号 2号的OS器械预备根管冠部 然后用0 06锥度25号 20号器械预备根管中部 至距粗估工作长度3 4mm处 3 确定工作长度 用10号 15号K锉疏通根管至根尖狭窄处 确定精确工作长度 4 根尖区预备 用0 04锥度25号 20号器械向下预备至工作长度 可再由小号器械逐渐扩大到主尖锉 均要达到工作长度 5 根管壁修整 最后使用20号Profile 06器械修整根管壁 2020 1 14 ProFile操作程序 2020 1 14 机用预备 ProTaper和Mtwo器械 1 根管入口疏通 根据X线片粗估工作长度 用10号 15号K锉疏通根管至距粗估长度3 4mm处 2 根管入口预备 用S1 SX敞开根管中上端 距粗估工作长度3 4mm处 SX进入的深度不得超过S1 3 确定工作长度 用10号 15号K锉疏通根管至根尖狭窄处 确定精确工作长度 4 根尖初步预备 用S1 S2依次达到工作长度 进行根尖初步预备 5 预备完成 依次用F1 F2 F3到达工作长度 完成根管预备 对于细小弯曲根管 可仅预备到F1 F2 2020 1 14 ProTaper操作程序 2020 1 14 改良的Mtwo操作程序 2020 1 14 传统的手用器械常采用逐步后退法 而现在的预备方法是机用镍钛器械采用冠根向的逐步深入法 逐步后退法缺点 1 容易发生器械卡紧 断裂2 需器械多 交换频繁 较费时费力3 根尖部难以冲洗4 容易堆积碎屑造成根尖部堵塞5 容易将碎屑推出根尖孔逐步深入法优点 1 使用器械少 工作效率高 省时省力2 清理物易于带出 便于根管内冲洗3 易于大锥度器械使用 预备后的根管易于充填 2020 1 14 根管冲洗使用器械 38 常用冲洗药物 1 次氯酸钠 目前最常用的根管冲洗剂 可起到清理根管 溶解坏死组织 润滑根管壁和杀菌等作用 浓度范围为0 5 5 25 浓度越高 溶解组织的能力越强 但对组织的刺激性也越大 使用次氯酸钠冲洗时须使用橡皮障 防止次氯酸钠溶液流入患者口腔刺激黏膜 2 过氧化氢 3 过氧化氢遇到组织中的过氧化氢酶时可释放出新生氧 起到杀菌和除臭的作用 其发泡作用有助于根管内渗出物及坏死组织的清除 临床常与次氯酸钠或生理盐水联合应用 3 EDTA 一种强效螯合剂 可润滑管壁和去除玷污层 并使钙化的阻塞物易于去除 通常浓度为17 的溶液或凝胶制品 有助于具有抗菌作用的次氯酸钠穿透感染牙本质深层 39 根管超声冲洗与注射器法比较的优点 1 增强冲洗剂去除根管内碎屑的能力 2 促进冲洗剂溶解有机物和灭菌的能力 3 改善狭窄和复杂根管的冲洗效果 4 较少冲洗剂 感染物质及牙本质碎屑超出根尖孔 降低由此引起的疼痛和肿胀 40 根管冲洗注意事项 1 疼痛 3 过氧化氢液对根尖周组织有轻度刺激 冲洗后要吸干 防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛 2 气肿 过氧化氢液通过根尖孔偶引发皮下气肿 使用时要小心 冲洗根管时 不要卡紧和加压推注 3 针头误吞 冲洗根管时因压力脱落 针头不慎会吞入食管或气管 吞入消化道者大多可从粪便排出 进入气管后则后果严重 2020 1 14 根管消毒及暂封 对于感染根管 经过机械预备和化学药物冲洗后 其内的微生物 坏死牙髓组织和根管内壁的感染物仍难以清理干净 特别是牙本质小管深层和侧支根管等器械及冲洗液达不到的微细结构内还残有微生物和毒素 因此 需经过根管消毒进一步控制微生物和毒素 预防根管再感染 降低根尖周组织炎症反应 2020 1 14 一 根管消毒药物 过去常用于临床的根管消毒药物是醛酚类制剂 如甲醛甲酚 FC 樟脑苯酚 CP 和樟脑对氯酚等 目前国内外广泛使用的是氢氧化钙和氯已定 氢氧化钙 2020 1 14 氢氧化钙 1 原理 因可在水中释放氢氧根离子 产生强碱性环境而具有很强的抗菌活性 2 类型 临床上常用的是氢氧化钙糊剂 可由粉状氢氧化钙与蒸馏水 生理盐水 甘油或氯已定调拌而成 也可与碘仿调拌形成碘仿氢氧化钙糊剂 还有便于置入和取出的氢氧化钙药尖 3 使用方法 使用前及时调拌 用螺旋输送器或手用锉将其送入并布满整个根管 成品的氢氧化钙糊剂多为注射型 操作时可直接注入根管 注 封药时间至少达到1周 糊剂的取出采用蒸馏水或次氯酸钠溶液冲洗的方式完成 若根管内氢氧化钙充填致密或者根管细小导致糊剂难于取出时 可用超声波冲洗的方式将其冲出 2020 1 14 二 窝洞暂封 1 作用 将窝洞暂时封闭 以防止唾液 微生物和食物残渣进入髓腔 并充分发挥药物的消毒作用 2 类型 常用的为各类的粘固剂 如氧化锌丁香酚 ZOE 玻璃离子 磷酸锌 聚羧酸锌等 还有成品的暂封材料如Cavit和ColtosolF等 3 方法 窝洞最好双层暂封 根管内置入药物后 在髓室底放置一小棉球 棉球上填入热牙胶 最后放置外层暂封材料 注 牙胶和棉球有助于分离根管内药物和暂封材料 在去除暂封材料时 可放止材料颗粒进入根管内 2020 1 14 根管充填的时机 1 已经过严格的根管预备和消毒2 患牙无疼痛或其他不适3 暂封材料完整4 根管无异味 无明显渗出物5 根管充填必须在严格隔湿条件下进行 46 根管充填材料的种类和特点 一 牙胶尖 分为标准尖和非标准尖两类牙胶毒性较小 很少有致敏作用 超出根尖孔时有较好的组织耐受性 新鲜制备的牙胶尖具有良好的伸展性和弯曲性能 可以置于冰箱内保存 如果牙胶尖保存过久 会因为氧化而变脆 容易折断 不利于临床操作 使用前可将牙胶尖置2 5 5 NaClO或75 乙醇溶液中浸泡消毒1分钟 47 二 根管封闭剂 1 使用根管封闭剂的目的主要是充填牙胶尖之间 牙胶尖与根管壁之间的空隙 充填侧副根管和不规则的根管区域 在垂直加压时作为牙胶尖的润滑剂帮助牙胶尖就位以及增加充填材料与牙本质之间的黏附力 2 分类 氧化锌丁香油类 该类封闭剂优点 具有一定的稠度 能充填牙胶尖与根管壁之间的空隙 较好的封闭性能 无明显收缩性 材料硬固后对根尖周组织的刺激性较小 具有抗菌性 缺点 有溶解性 与组织液接触后可以逐渐溶解 并释放出丁香油和氧化锌 有一定的致炎性 2020 1 14 树脂类 如AHplus 具有良好的混合性和流动性 溶解性更小 X线阻射性增强 可操作时间更长 氢氧化钙类 优点 具有较好的抗菌效果 诱导硬组织形成 促进根尖组织愈合 玻璃离子类 优点 与牙本质壁主要以化学结合方法紧密结合 聚合后结构致密 体积变化小 溶解度低 缺点 硬固后的玻璃离子根管封闭剂在根管再治疗时难以去除 硅酮类 该类封闭剂在聚合时有轻度的体积膨胀 具有良好的生物相容性和封闭性 在使用时要求严格干燥根管 49 根管充填方法 一 侧方加压充填法 是将与主尖锉大小一致的主牙胶尖放入根管内 用侧方加压器加压 然后插入副尖 如此反复直至根管充填严密的方法 50 二 垂直加压充填法 其特点是加热根管中的根充材料使其软化 进而通过向根尖方向垂直加压 促进充填材料更为致密地充填根管各解剖区域 达到严密封闭根管的效果 51 热塑牙胶注射充填法 该技术将加热至流体状态的牙胶注射入根管而实现对根管的充填 根据加热牙胶温度的不同分为 1 高温热塑牙胶注射法2 低温热塑牙胶注射法 52 高温热塑牙胶注射法 其代表技术Otura技术根充装置Obtura 系统包括一台电加热仪 手枪式注射器 18 22号针头及配套牙胶 改良的装置Obtura 系统附有数字温度指示器 能精确调控温度使充填更可控 操作方法 先根据患牙的根管长度和粗细选择合适的注射针头 以插入根管中下1 3为宜 再将手持机头内装入牙胶块 调节温度将牙胶加热至160 使其软化 再用注射器将其注入根管系统 适应症 该法适合于垂直加压充填技术中的中上2 3根管 不规则根管如内吸收 C形根管 根管内交通支 侧副根管和树枝状分叉根尖孔等的充填 软化的牙胶和封闭剂可进入牙本质小管 其充填效果优于侧方加压充填法 53 Obtura 系统 54 低温热塑牙胶注射法 其代表技术Ultrafil技术根充装置Ultrafil根管充填系统包括注射器 便携式加热器和装有含牙胶套管针的材料盒 温度一般控制在70 配有专门低熔点牙胶Ultrafil 操作方法 将套管针预热后插入注射器置于根管内预定深度 将牙胶注入根管直至根管口 主要缺点 难以控制牙胶的流动 充填根尖1 3时易于出现超充或欠充 目前 热塑牙胶注射充填法通常与其他根充技术联合使用 在垂直加压技术或其他根充技术完成根尖1 3充填后 使用热塑牙胶注射方式充填根管中 上段 55 固体载核插入充填技术 定义 一种使用不锈钢根管锉携带热软化的 相牙胶充填根管 根管锉在根管口处被切断后作为根管内充填材料的一部分 这种根管充填技术被称为固体载核插入技术 特点 根管充填材料在冷却过程中体积收缩得到控制 相牙胶和根管壁之间有较强的黏性 操作简单 最具代表性的产品 Thermafil充填技术注 应将根管预备成根管口直径最大 根尖预备终端直径最小且管壁光滑的连续锥形 56 Thermafil充填技术 使用方法 选择与根尖预备主尖锉号码一致的根管形状校正锉 插入根管 检查是否到达根管预备的止点 然后选择与根尖预备主尖锉号码一致的Thermafil 加热 在整个根管壁上涂一薄层根管封闭剂后 将已加热的Thermafil插入根管至操作长度 插入过程中不能扭动 防止牙胶从载体上脱落 自根管口的上方1 2mm处用倒锥钻切断充填体的柄端部 然后用垂直加压器压紧载体周围的牙胶 完成根充 注 若根管口过于宽大 可适当增加副尖或用注射牙胶完成根管上段的充填 57 Thermafil充填技术优点 操作简单 能有充填不规则根管 缺点 易超充 有时牙胶会从载体上剥脱 影响充填效果 热软化炉 相牙胶包裹体 2020 1 14 根管充填质量的评价 理想的根管充填应符合的标准 1 充填物与根管壁紧密贴合 严密封闭整个根管系统 2 充填物内部致密 无空隙 3 充填物末端到达牙骨质牙本质界 4 最小限度地使用根管封闭剂 5 X线片上表现为充填物到达牙骨质牙本质界 没有明显超填或欠填 2020 1 14 X线标准 X线片显示充填物到达距根尖0 5 2mm为恰填 不足或充填物不致密为欠填 超出者为超填 注 欠填和超填都是不合格的根管充填 会使根管治疗的成功率下降 超填还可能引起术后不适和疼痛 根管充填不致密表现为 在X线片上充填物稀疏 根充物内部或根充物与根管壁之间有空隙 或根尖1 3只有糊剂而无牙胶尖 60 61 复查标准 复查时 在X线牙片上主要观察 1 牙根及根管内的充填物有无吸收或吸收的程度 2 根尖周X线透射区是否缩小 消失或是扩大 3 牙周膜间隙及硬骨板是否恢复正常 是否存在牙周膜间隙增宽 硬骨板不完整或不存在等情况 62 无髓牙不被牙槽骨吸收的原因 经过根管治疗的无髓牙可依靠牙周组织供给营养 牙周膜中的营养物质经渗透进入牙骨质 牙本质 无髓牙虽然失去了来自牙髓的营养源 但是在无感染的情况下 依靠与牙周膜的有机联系 仍能长期存在于颌骨内 不会像死骨一样被吸收和排出 63 根管治疗并发症及处理方法 一 器械折断原因 1 器械因素 材料质量欠佳 受力后易折断 器械反复使用 产生折痕 用力后易折断 消毒方法不当 消毒液中未放防锈剂 器械锈蚀易折 2020 1 14 2 操作因素开髓孔不充分导致髓室顶未完全揭除未建立进入根管的直线通路遇阻力 仍强行进入 用力过大过猛 超过器械所能承受的程度 未按操作要求使用器械 跳号扩锉 器械在细窄根管内被卡住后 仍勉强旋转器械柄 旋转角度过大 2020 1 14 器械折断在根管中 2020 1 14 二 器械折断在根管内的处理 器械折断在根管内 阻塞根管 妨碍治疗操作 如不能取出 使根管治疗不能继续进行 不得不辅以根尖手术 1 折断器械有一部分露在根管口外 用镊子或持针器夹取出 2 器械断端在根管口内 用超声根管锉在该器械旁增隙 通过超声震荡和冲洗 将折断器械从根管内震动冲出 在手术显微镜下直视操作 大大提高了取出的成功率 2020 1 14 3 折断器械尖端已超出根尖孔 无症状不处理 有疼痛则作根尖手术取出 4 折断器械较长 各种方法均不能取出 可作根管电解消毒 塑化治疗或塑化剂处理 根管充填 注 若患牙根尖有病变 必要时作根尖切除 倒充填 2020 1 14 二 穿孔 牙龈内穿孔原因 1 在开髓或根管口探查及敞开时未正确使用切削器械产生的穿孔 开髓洞形过小 开髓部位不正确均可能导致穿孔的发生 2 髓室钙化 根管弯曲细小 解剖结构不清楚的患牙容易导致穿孔 3 牙长轴方向发生改变或误判牙长轴方向 特别是有修复冠的患牙 易产生穿孔 处理 对穿孔部位进行严密消毒和隔湿干燥 用具有生物活性的MTA进行穿孔封闭修补 根据不同情况的病例需进行牙龈切除术和牙槽骨整形术 69 牙根中1 3穿孔 原因 根管弯曲发生在根管中1 3时 采用大号手用根管锉强行扩锉产生 根管口段根管敞开过深也可引起侧穿 牙长轴异常也会引起该部位侧穿 磨牙根管口处的牙本质悬突未去除 导致根管预备